Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 40 ปี - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 40 ปี
cc : รับ refer จากโรงพยาบาลบ้านบึงเพื่อทำการผ่าตัด
PI
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติว่า หลังกลับจากล้างต ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่นบริเวณขาซ้ายปวดบวมแดง และไม่ได้ไปรับการรักษา
6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย มีไข้ หนาวสั่นมากขึ้น ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาลบ้านบึง แรกรับที่ ER RR 42 bpm O2 Sat 88 % แพทย์ให้ On Oxygen mask with bag 10 LPM และ CXR พบภาวะหัวใจโต (Cardiomegaly) ได้ยา Lasix 250 mg drip in 6 hr. และ On ETT No.7.5 depth 22 cm
2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยมากขึ้น นอนราบไม่ได้ refer มาที่โรงพยาบาลชลบุรี
แรกรับ
ผิวหนังบวม กดบุ๋ม 3+ ขาทั้งสองข้างพบ Ecchymosis, Crepitation both lungs
V/S
BT 37.2 องศาเซลเซียส, RR 30 bpm, BP 93/76 mmHg, PR122 bpm (irregular)
Dx. ESRD with Volume Overload with AF with Sepsis with Respiratory failure
พยาธิสภาพ
ประสิทธิภาพในการกรองของเสียออกจากร่างกายลดลง
ของเสียคั่ง
น้ำซึมผ่านหลอดเลือดฝอยในปอด
ผนังหลอดเลือดฝอยรั่วเพิ่มขึ้น
สารน้ำ + โปรตีนเข้าเพิ่มมากขึ้น
2 more items...
หัวใจบีบตัวแรงขึ้น
ความดันโลหิตสูงขึ้น
หัวใจล้มเหลว
1 more item...
น้ำซึมออกนอกเซลล์
บวมกดบุ๋ม ระดับ 3
มีภาวะน้ำเกิน และของเสียคั่งในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
ไม่พบอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว
อาการบวมกดบุ๋ม ท้องมานชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิด
จังหวะ หายใจลำบาก ความดันโลหิตสูง ซึม ฟังเสียงปอดพบ Crepitation เป็นต้น
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
2 more items...
ปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr. (30 cc/hr.)
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการของภาวะน้ำเกิน
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
ดูแลให้ได้รับ Lasix 250 mg IVdrip in 6 hr, 10% D/NSS 1,000ml IV Rate 40 ml/hr ตามแผนการรักษา
จัดท่า Semi fowler's เพื่อช่วยลดปริมาตรเลือดที่ไหลกลับเข้าสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
ประเมินและบันทึก Intake/output
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีระดับน้ำในร่างกายใกล้เคียงหรืออยู่ ในระดับปกติไม่เกิดภาวะ น้ำ
เกิน
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
DM, HT, ESRD on HD
NPO, on foley
มีภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำเนื่องจากมีการงดน้ำงดอาหารเป็นเวลานาน
วัตถุประสงค์
เพื่อให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลอยู่ในระดับเหมาะสม
เกณฑ์การประเมิน
ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ hypoglycemia
ระดับน้ำตาลในเลือด (DTX)อยู่ในระดับเหมาะสม
HGT = 70-99 mg/dl
FBS = 100-125 mg/dl
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ hypoglycemia
ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4ชั่วโมง
ประเมินระดับน้ำตาลในเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์
DTX T 4 hr keep 80-180 mg%หากพบความผิดปกติควรรายงานแพทย์ทันที
ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาเพื่อเพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด 10% DNSS 1,000 ml IV rate 40 ml / hr และทำการประเมิน DTX หลังจากให้สารน้ำ 1 hr
ดูแลให้ได้รับยาลดการหลั่งกรดในกระเพาะเนื่องจากผู้ป่วยได้รับการ NPO ตามแผนการรักษาของแพทย์
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ FBS HbA1C, Hct
มีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์
วัตถุประสงค์
เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลอิเล็กโตรไลต์
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผล Electrolyte ปกติ
Na = 136-145 mmol/L
Ca = 8.7-10.4 mEg/L
Cl = 98-107 mmol/L
Mg = 1.8-2.3 mEa/L
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
Hypocalcemia
Hyponatremia
Hypomagnesemia
วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออก
ดูแลให้ได้รับ 50% MgSO4 8 ml+ NSS 100 ml IV drip in 4 hr. ตามแผนการรักษา
monitor EKG เพื่อเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากภาวะ hypomagnesemia หากพบความผิดปกติ รายงานให้แพทย์ทราบ
ติดตามผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ
ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อใน
ระบบทางเดินปัสสาวะ
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผลตรวจ UA ปกติ
WBC O cell/HPF
Bacteria Not found
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายไม่ให้พับ หัก งอ
ดูแลให้ได้รับยา Meropenem 2gm IV q 24 hr. ตามแผนการรักษา
ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์เช้า-เย็นและทุกครั้งหลังการขับถ่าย แนะนำให้ญาติทำความสะอาดโดยการเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่เช็ดย้อนไปมา
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC และ UA
วัตถุประสงค์
ไม่มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ