Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Sepsis with Respiratory failure with Volume overload with Necrotizing…

- - - - การวินิจฉัยโรคครั้งแรก (ตาม OPD card) : Sepsis c ESRD c Volume overload c AF
        
        การวินิจฉัยโรคหลังการตรวจวินิจฉัย : Sepsis with Respiratory failure with Volume overload with Necrotizing Fascilitis with AF with ESRD with DM with HT
- - - - แปลผล : Sinus tachycardia
        
        มีพยาธิสภาพที่ห้องบน (Atrial fribillation with RVR) rate 180 bpm เกิดจาก SA node ของ Atrium ผิดปกติ ทำให้การเต้นของหัวใจห้องบนเต้นไม่พร้อมกัน มีการเต้นแบบสั่นพริ้ว (Fibrilatory wave) ซึ่งเป็นประเภท Rapid ventricular respone คือ การตอบสนองของ Ventricle มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
- - - - S: ผู้ป่วยบอกว่า “ ถ่ายเหลว 4 ครั้ง”
        S: สอบถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะสุด เจ็บขณะปัสสาวะหรือไม่
        S: ผู้ป่วยบอกว่า “เจ็บมากขึ้นบริเวณขาซ้าย”
        O: ผลการตรวจร่างกายพบว่า ผู้ป่วยมีรูปร่างท้วม
        O: ตรวจร่างกายพบหายใจเร็วหอบเหนื่อย ปัสสาวะออกน้อย มีสับสน และฟังเสียงปอดพบ Crepitation
        O: จากการสังเกตพบขาข้างซ้ายบวมแดง
        O: สีหน้าไม่สุขสบาย อ่อนเพลีย
        O: ประเมินเพิ่มเติมเกี่ยวกับ pain score
        O : on Foley’s cath เป็นเวลานาน
        O : มีแผล Necrotizing Fasciitis ที่ขาซ้าย
        O : intake/output (2/2/64) = Intake =1678 ml, Output = 0 ml
        O : สัญญาณชีพ
        T=39.5°C
        RR =40 bpm
        PR=106bpm
        BP=143/77 mmHg
        O : ประเมินเพิ่มเติม Capillary refilling time น้อยกว่า 2 sec
        O : GCS=10คะแนน (E4VtM6)
        O : ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        CBC (1/2/64)
        Lactate level = 3.9 mmol/L
        WBC = 4,720 cell/mm3
        Neutrophil = 93%
        Lymphocytes = 6%
        Urine analysis (1/2/64)
        
        WBC = 50-100 cell/HPE
        
        RBC = 2-3 cell/HPE
        
        Bacteria = 4+
        
        Urine pH. = 6.5
        
        Appearance = Turbid
    - - - ความเจ็บปวด (Pain) เป็นสัญญาณเตือนความผิดปกติที่เกิดขึ้นในร่างกาย ทำให้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีความปวดมักจะคิดว่าการดำเนินของโรครุนแรงขึ้น อาการแย่ลง ทำให้เกิดความกลัวและความวิตกกังวล ส่งผลให้ระดับกั้นความเจ็บปวดลดลง ผู้ป่วยจึงรู้สึกปวดเพิ่มมากขึ้นความเจ็บจากเนื้อเยื่อถูกทำลาย (Nociceptive pain) เป็นความเจ็บปวดที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือการทำลายของโครงสร้างกล้ามเนื้อ ซึ่งอาจถูกกระตุ้นได้จาก อุณหภูมิ กลไกทางกลศาสตร์ ตัวกระตุ้นจากสารเคมีและการกระตุ้นที่ถูกสร้างขึ้น
        - Inflammatory pain คือ อาการปวดเนื่องจากการอักเสบ ตัวรับความปวดถูกกระตุ้นจากสารสื่อการอักเสบ ได้แก่ prostaglandins (PGs) และ bradykinin (BK) ซึ่งพบว่ามีจำนวนเพิ่มขึ้นเมื่อมีการอักเสบ
        
        การใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานาน ขณะใส่สายสวนปัสสาวะ สายสวนจะครูดทำลายผนังของท่อปัสสาวะเซลล์เยื่อบุผิวที่ถูกครูดทำลาย จะหลุดลอกออก ทำให้ชั้น mucosa ซึ่งมีเซลล์เรียงตัวหลายชั้นจะบางลงและไม่เรียบ สายสวนปัสสาวะอาจครูดทำลายลึกลงถึงชั้น lamina propria ซึ่งเต็มไปด้วยเส้นประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวด และหลอดเลือด การใส่สายสวนปัสสาวะ จึงส่งผลให้เกิดผนังของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะอักเสบและบวมขึ้นอย่างน้อย 1 สัปดาห์ จากการตอบสนองของระบบภูมิคุ้มกัน โดยการเพิ่ม vascular permeability หลั่ง proinflammatory cytokines ได้แก่ IL-6 G-CSF และ KC ชักนำเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ตามด้วย macrophages basophils และ eosinophils เข้ามา จากนั้นร่างกายจะเข้าสู่กระบวนการซ่อมแซมผนังของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ หากใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้เป็นระยะเวลานาน ๆ จะส่งผลให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของกระเพาะปัสสาวะ ทำให้เกิดการหลุดลอกของเซลล์เยื่อบุผิวมีการบวมของผนังกระเพาะปัสสาวะ เกิดเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของชั้น mucosa อย่างถาวร ทำให้ชั้น mucosa ไม่เรียบและบางลง ส่งผลให้ประสิทธิภาพในการทำลายเชื้อโรค และป้องกันเชื้อโรคของเซลล์เยื่อบุผิวลดลง เอื้อต่อการยึดเกาะของเชื้อแบคทีเรียมากขึ้น ประกอบกับการที่มีสายสวนปัสสาวะคาอยู่ในกระเพาะปัสสาวะ ทำให้รบกวนการทำงานปกติในการขับน้ำปัสสาวะออกของกระเพาะปัสสาวะ เกิดการยืดขยายของกระเพาะปัสสาวะเกินกว่าปกติ และขับน้ำปัสสาวะออกได้ไม่หมด จึงมีน้ำปัสสาวะคงค้างในกระเพาะปัสสาวะ ทำให้เชื้อโรคที่ปะปนอยู่กับน้ำปัสสาวะไม่ถูกขับออกมา ส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้เพิ่มขึ้น
        
        ผู้ป่วยรายนี้ มีอุณหภูมิ 39.5 องศาเซลเซียส หายใจหอบเหนื่อย ปัสสาวะออกน้อย สับสน ถ่ายเหลว 4 ครั้ง อัตราการเต้นของหัวใจ 108 ครั้ง/นาที และฟังปอดมีเสียง Crepitation ร่วมกับมีแผลที่ขาซ้ายจากโรคแบคทีเรียกินเนื้อ (Necrotizing Fascilitis) เป็นโรคติดเชื้อแบคทีเรียอย่างรุนแรงที่ผิวหนังชั้นลึก ตั้งแต่ชั้นหนังกำพร้า ชั้นหนังแท้ ชั้นไขมันใต้ผิวหนังไปจนถึงชั้นเนื้อเยื่อหุ้มกล้ามเนื้อและเส้นประสาท เชื้อจะเจริญอย่างรวดเร็ว และหลั่งสารพิษที่ เรียกว่า Toxin ซึ่งจะทำลายเนื้อเยื่อและทำให้เลือดมาเลี้ยงบริเวณนั้นไม่พอ และเกิดการเน่าตายของเนื้อเยื่อบริเวณที่เกิดการติดเชื้อ เชื้อจะเข้ากระแสโลหิตและอาจลุกลามไปยังส่วนอื่นๆ ของร่างกายได้จนเกิดอันตรายถึงชีวิตได้
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด
        
        มีการติดเชื้อที่ทางเดินปัสสาวะลดลง
        
        ผู้ป่วยสุขสบายมากขึ้น
        
        เพื่อลดอาการปวดขาทั้งสองข้าง
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดง ต่อไปนี้
        1.1 ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก ได้แก่ เวียนศีรษะ สับสน ชีพจรเบาเร็ว ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะ มีปัญหาในการหายใจ ริมฝีปากเขียวคล้ำ ผิวหนังเย็นซีด คลื่นไส้อาเจียนและท้องเสีย
        1.2 ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ได้่แก่ มีไข้ ปัสสาวะแสบขัดหรือเจ็บเสียวเมื่อใกล้สุด ปัสสาวะกะปริดกัปรอยหรือออกน้อย มีกลิ่น ขุ่น และปนเลือด
        1.3 ไม่มีอาการและอาการแสดงของของความเจ็บปวด ได้แก่ สีหน้านิ่ว คิ้วขมวด บ่นปวดมาก กระสับกระส่าย สีหน้าไม่สดชื่น รู้สึกไม่สุขสบาย
        
        สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ ดังนี้
        -T = 36.5-37.4 ◦C
        -PR = 60-100 bpm
        -RR = 16-20 bpm
        -BP = 80-120/60-90 mmHg
        
        Oxygen saturation ≥ 95%
        
        MAP มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg
        
        CVP = 8-12 cmH2O
        
        ระดับความรู้สึกตัว (GCS) = 15 คะแนน และไม่ควรลดลงมากกว่า 2 คะแนน รวมทั้งไม่มีอาการกระสับกระส่ายหรือหายใจเร็วกว่าปกติ ซึมลง ไม่มีอาการปลายมือปลายเท้าเย็น หรือพูดจาสับสน
        
        Capillary refilling time < 2 วินาที
        
        Pain score น้อยกว่า 3 หรือมีระดับความเจ็บปวดแผลลดลง
        
        ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบายมากขึ้น
        
        ผู้ป่วยนอนหลับได้ 6-8 ชั่วโมง/วัน
        
        Urine = 0.5-1 ml/kg/hr
        
        Intake/Output balance
        
        เปลี่ยนสายสวนปัสสาวะทุก 2-4 สัปดาห์
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ดังนี้
        
        WBC=5,000-10,000 cell/mm3
        
        Neutrophil =55-75%
        
        Lymphocyte =25-35%
        
        Lactate level=0.5-2.2mmol/L
        
        H/C, U/C (รอผล), Gram stain
        Urine analysis (1/2/64)
        
        WBC = 0 cell/HPE
        
        RBC = 0cell/HPE
        
        Bacteria = not found
        
        Urine pH. = 6.0
        
        Appearance = Clear
    - - สังเกตอาการและอาการแสดง ต่อไปนี้
        1.1 สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก เช่น เวียนศีรษะ สับสน ชีพจรเบาเร็ว ปัสสาวะน้อยลงหรือไม่ปัสสาวะ มีปัญหาในการหายใจ ริมฝีปากเขียวคล้ำ ผิวหนังเย็นซีด คลื่นไส้อาเจียนและท้องเสีย เป็นต้น
        1.2 ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ไข้สูง หายใจเร็วขึ้น อ่อนเพลีย ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะสีขุ่น ปัสสามีกลิ่น ปัสสาวะขุ่น อาจมีเลือดปน เพื่อประเมินอาการและระดับความรุนแรงพร้อมให้การพยาบาลที่เหมาะสม
        1.3 สังเกตอาการและอาการแสดง ได้แก่ สีหน้านิ่ว คิ้วขมวด บ่นปวดมาก กระสับกระส่าย สีหน้าไม่สดชื่น รู้สึกไม่สุขสบาย และประเมินความเจ็ดปวดโดยใช้ Pain score คะแนนไม่ควรมากกว่า 3 เพื่อประเมินความปวดของผู้ป่วย
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง ถ้าความ ดันโลหิตลดลง , pulse pressure น้อยกว่า หรือเท่ากับ 20 มิลลิเมตรปรอท ชีพจรเบาและ เร็ว (PR >120 bpm) หัวใจเต้นเร็ว, BP < 90/60 mmHg, RR > 30 bpm รวมทั้ง ตรวจสอบค่า oxygen saturation ≥ 95% และ pulse pressure แคบ น้อยกว่าหรือเท่ากับ 20 mmHg รวมทั้ง ค่า MAP มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg . CVP = 8-12 cmH2O หากมีความผิดปกติควรรีบแจ้งแพทย์ทันที
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน On ET tube with ventilator ตามแผนการรักษาของแพทย์
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำ ตามแผนการรักษาของแพทย์ (ถ้ามี)
        
        ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ เพื่อลดการติดเชื้อ ดังนี้
        5.1 ดูแลให้ได้รับยา Meropenem (L)(DUE) 1 gm inj (LP)(ED2) ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก มีอาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีดยา มีแผลในปากหรือลำคอ เป็นเหน็บ นอนยากหรือง่วงนอนตลอดเวลา
        5.2 ดูแลให้ได้รับยา Vancomycin 300 mg IV q 48 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ ท้องไส้ปั่นป่วน ปวดท้อง
        5.3 ดูแลให้ได้รับยา Clindamycin 900 mg IV q 8 hr เพื่อป้องกันการติดเชื้อของแผล ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ผื่นขึ้น หายใจติดขัด หน้าบวม ท้องไส้ปั่นป่วน ท้องร่วง ถ่ายเหลวเป็นน้ำหรือเป็นเลือด รู้สึกขมปาก เวียนศีรษะ มึนงง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ เจ็บคอ แสบตา
        5.4 ดูแลให้ได้รับยา Fortum 2 gm IV ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ รู้สึกปวดบริเวณที่ฉีดยา ผิวหนังบวมแดงหรือมีเลือดออก (Phlebitis) ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายปนเลือด ปวดเกร็งบริเวณท้อง มีไข้ขึ้นในระหว่างการรักษาด้วยยา หายใจหรือกลืนอาหารได้ลำบาก เสียงแหบ เจ็บคอ การรับรสผิดปกติ
        
        ตรวจระบบไหลเวียนของเส้นเลือดฝอยที่บริเวณปลายมือและเท้า (Capillary refill time) ไม่ควรนานกว่า 2 วินาทีเพื่อดูการไหลเวียนของเลือดและภาวะซีดบริเวณส่วนปลาย
        
        แก้ไขสาเหตุของการติดเชื้อ ได้แก่ การทำความสะอาดแผลวันละ 1-2 ครั้ง โดยใช้หลัก Aseptic technique ดังนี้
        7.1 ดูแลให้ได้รับยา T.A. 0.1% milk lotion 60 ml bott เพื่อลดการอักเสบของแผล สำหรับบรรเทาอาการบวม แดง คันตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ผิวหนังบาง แดง เกิดรอยแตก หรือเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราแทรกซ้อน
        7.2 ดูแลให้ได้รับยา T.A. 0.02% 5 GM cream (ED 1) เพื่อลดการอักเสบของแผล สำหรับบรรเทาอาการบวม แดง คัน ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่
        
        1. ถ้าทาปริมาณมากๆ จะเกิดผลข้างเคียงที่มีผลต่อระบบทั่วร่างกาย
        
        2. ผิวหนังจะบางลง เพราะมีการเคลื่อนย้ายของกรดอะมิโนที่ผิวหนังชั้นนอกและหนังแท้
        
        3. เสี่ยงต่อการอักเสบติดเชื้อทางผิวหนัง
        7.3 ดูแลให้ได้รับยา Topicorte (L) 0.25% cream 10 gm (ED1) รักษาโรคทางผิวหนังที่เป็นผื่นคัน บวมแดง จากการแพ้หรือระคายเคืองต่างๆ รวมถึงการอักเสบจากการติดเชื้อที่ทำให้เกิดผิวหนังอักเสบ ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ มีอาการแสบร้อน คัน ระคายเคืองผิว ผิวแห้ง เกิดอาการปริแตกของผิวหนัง ทำให้สีผิวซีดจาง เกิดการติดเชื้อของบริเวณที่ทายา ผิวบาง ผดผื่นคัน
        
        ดูแลให้ได้รับยาแก้ปวด Fentanyl (10:1) 100 mcg + NSS 100 mg IV rate 5 ml/hr ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ เกิดการกดการหายใจ และมีเหงื่อออกมาก
        
        ดูแลจัดท่านอนให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบายมากขึ้น ได้แก่ จัดท่าให้ผู้ป่วยยกขาสูง เพื่อลดอาการบวมและอาการปวด
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับอย่างน้อย 6-8 ชั่วโมง เพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้อย่างเพียงพอ
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนได้อย่างมีประสิทธิภาพ
        
        ดูแลเรื่องการรับประทานอาหารที่ส่งเสริมการหายของแผล ได้แก่ โปรตีนคุณภาพดี คือ ไข่ขาว ปลา เพื่อส่งเสริมการหายของแผลอาการปวดลดลง
        
        ดูแลทำความสะอาดของร่างกายของผู้ป่วย จัดสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยให้สะอาด เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค เช่น การทำเตียงและเปลี่ยนเสื้อผ้าของผู้ป่วยให้สะอาดอยู่เสมอ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        ดูแลความสะอาดสำหรับผู้ป่วยที่ใส่ Foley’s cath ดังนี้
        14.1 เปลี่ยนสาย ทุก 2-4 สัปดาห์ หรือเมื่อสายตัน
        14.2 ทําความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกอย่างน้อยวันละ 2ครั้ง ( เช้า-เย็น ) และภายหลังการขับถ่ายอุจจาระทุกครั้ง
        14.3 สังเกตสีของปัสสาวะว่ามีตะกอนขุ่นหรือไม่ ถ้าปัสสาวะเริ่มมีตะกอนขุ่น ให้บีบรูดหรือคลึงสายสวนปัสสาวะทุกวัน เพื่อให้ปัสสาวะไหลได้ดีขึ้น ไม่เกิดการอุดตัน
        14.4 ดูแลถุงรองปัสสาวะ ให้วางถุงอยู่ต่ากว่าระดับกระเพาะปัสสาวะหรือต่ำกว่าตัวผู้ป่วยอยู่เสมอ หากจําเป็นต้องยกถุงขึ้นสูงเวลาเคลื่อนย้าย ให้หักสายสวนปัสสาวะไว้ก่อนเพื่อไม่ให้ปัสสาวะในถุงไหลย้อนขึนสู่ตัวผู้ป่วย ซึ่งจะทําให้เกิดการติดเชื้อได้
        14.5 ดูแลเมื่อมีปัสสาวะเต็มถุงหรือเกินครึ่งถุงขึ้นไป ให้เปิดปลายถุงปัสสาวะปล่อยปัสสาวะออกทิ้งโดยเช็ดปลายจุกด้วยสําลีชุบแอลกอฮอล์ก่อนและหลังการเปิด-ปิดจุก เพื่อลดการติดเชื้อ
        14.6 ระวังสายถุงปัสสาวะไม่ให้ดึงรั้ง เพราะอาจเกิดการบาดเจ็บของท่อทางเดินปัสสาวะได้
        14.7 ดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง เพื่อลดการใช้พลังงานการเผาผลาญในร่างกาย และเพื่อให้ร่างกายได้ซ่อมแซมขณะนอนหลับ
        
        ดูแลและแนะนำการบรรเทาความปวดโดยไม่ใช้ยา ดังนี้
        15.1 การดูแลจัดสิ่งแวดล้อม ให้สงบ สะอาด เอื้อต่อการนอนหลับพักผ่อน หรือการจัดสวนหย่อม เพื่อเพิ่มระดับกั้นความปวดของผู้ป่วยให้มีความปวดลดลง
        15.2 การเบี่ยงเบนความสนใจ ได้แก่ การฟังเพลงหรือการฟังธรรมะ เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากความปวด
        15.3 การผ่อนคลาย จะช่วยลดความวิตกกังวล ความเครียด ซึ่งเป็นปัจจัยที่เสริมความปวด เช่น การฝึกหายใจเป็นจังหวะประกอบดนตรี หรือเทคนิคการผ่อนคลายกล้ามเนื้อส่วนต่างๆ ของร่างกาย
        15.4 การฝึกสมาธิ ( meditation ) เป็นการกำหนดจิตให้นิ่ง จดจ่ออยู่กับสิ่งใดสิ่งหนึ่ง
        15.5 การจิตนาการในทางบวก ( imaginary ) เป็นการจินตนาการนึกคิดในสิ่งที่พึงพอใจ หันเหความสนใจออกจากความทุกข์
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, WBC, Neutrophil, Lymphocyte, lactate lavel, UA, U/C, Pus culture, H/C, Gram stain
    - - กิจกรรมของผู้ป่วย
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงภาวะติดเชื้อของตนเอง ได้แก่ รู้สึกหนาว มือและเท้าเย็นมาก ป่วยเป็นไข้ขึ้นสูง ผู้ป่วยบางราย อาการอาจค่อย ๆ เป็นหนักขึ้น หายใจเร็วขึ้น ชีพจรเต้นเร็ว คลื่นไส้และอาเจียน ปัสสาวะน้อยลง เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงอวัยวะไม่เพียงพอ
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ ได้แก่ ไข้สูง หายใจเร็วขึ้น อ่อนเพลีย ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะสีขุ่น ปัสสามีกลิ่น ปัสสาวะขุ่น อาจมีเลือดปน
        
        การวางเข่าบนหมอนสูง เพื่อเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
        
        นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพออย่างน้อย 6-8 ชั่วโมงต่อวัน
        
        เมื่อมีอาการปวดมาก ให้ขอยาแก้ปวด
        
        เทคนิคผ่อนคลาย
        
        Deep breathing exercise
        
        สวดมนต์ เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจจากการเจ็บปวด
        
        ให้ความร่วมมือตามแผนการรักษาของแพทย์
  - - - S: ผู้ป่วยบอกว่า “มีอาการหายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้”
        S: มีประวัติโรคเบาหวานและ AF with RVR, CKD stage 5, HT
        S: ซักเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการภาวะซีด ได้แก่ อ่อนเพลีย หายใจลำบากขณะออกแรง มึนงง วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ
        S: ซักประวิติเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการคันตามร่างกาย ตาพร่ามัว เบื่ออาหาร
        S: ซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับ อาการอาเจียน อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน และบวมตามร่างกาย
        O:
        
        มีอาการสับสน อ่อนเพลีย หายใจหอบเหนื่อย
        
        สังเกตเพิ่มเติมจากอาการของภาวะแทรกซ้อนของของเสียคั่งจาก ได้แก่ เพ้อ ซึม ชัก และ หมดสติ
        
        ประเมินการตรวจร่างกายเพิ่มเติม ได้แก่ ผิวหนังแห้ง แตกเป็นรอย ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม 3+ ปัสสาวะออกน้อย
        
        O: ประเมินเพิ่มเติมจากการสังเกต ได้แก่ สีหน้าอ่อนเพลีย หน้าตาไม่สดชื่น เหนื่อยง่าย
        O: ตรวจร่างกายพบเยื่อบุตาซีดเล็กน้อย ขาทั้งสองข้างบวมกดบุ๋ม 3+
        O: ประเมินเพิ่มเติม Capillary refilling time <2 sec
        O: ผู้ป่วยหายใจเร็ว
        O: ตรวจร่างกาย ฟังเสียงปอดพบ Crepitation
        O: สัญญาณชีพ
        
        T=39.5°C
        
        RR =40 bpm
        
        PR=106bpm
        
        BP=143/77 mmHg
        
        O2sat=88%
        
        O: ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        CBC (1/2/64)
        
        RBC = 3.28 cell/mm3
        
        Monocytes =1%
        
        Hct=27%
        
        Hb=99.0 g/dl
        
        RDW=15.9%
        kidney function test
        
        eGFR (CKD-Epi) = 11.8 ml/min
        
        BUN (uria nitrogen) = 40.1 mg/dL
        
        Creatinine = 4.41 mg/dL
        UA (1/2/64)
        
        Sp.gr = 1.033
        CXR (1/2/64)
        
        minimal pericardial effusion seen B line both lung
    - - ภาวะซีด เป็นภาวะที่ร่างกายมีปริมาณเม็ดเลือดแดงในเลือดน้อยกว่าปกติ ทำให้นำออกซิเจนไปยังเซลล์และเนื้อเยื่อในอวัยวะต่าง ๆ ได้น้อยลง ส่งผลให้ผู้ป่วยมีอาการ เช่น เหนื่อยล้า อ่อนเพลีย ผิวซีดหรือผิวเหลือง เป็นต้น โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะโลหิตจางอาจมาจากการเสียเลือด การสร้างเม็ดเลือดแดงที่ลดลง หรือเม็ดเลือดแดงถูกทำลายมากขึ้น
        โรคเบาหวานและโรคหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ เป็นปัจจัยที่ส่งผลให้หัวใจทำงานหนักเพื่อสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกายเพิ่มมากขึ้น จึงส่งผลให้เลือดไปเลี้ยงไตได้ไม่เพียงพอ เกิดภาวะไตเรื้อรัง ทำให้การทำงานของไตลดลง ลดการสร้าง Erythropoietin ลดลง ส่งผลให้มีการสร้างจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง จนเกิดภาวะซีด
        
        ภาวะน้ำเกิน เกิดจากการเสื่อมของไตและการถูกทำลายของหน่วยไตมีผลให้อัตราการกรองทั้งหมดลดลงและการขับถ่ายของเสียลดลงปริมาณครตินินและยูเรียไนโตรเจนในเลือดสูงขึ้นหน่วยไตที่เหลืออยู่จะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้นผลที่เกิดทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นปัสสาวะปัสสาวะถูกขับออกไปอย่างต่อเนื่องหน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆได้ทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกายจากการที่ไตถูกทำลายมากขึ้นและการเสื่อมหน้าที่ของหน่วยไตทำให้อัตราการกรองของไตลดลงร่างกายจึงไม่สามารถขจัดน้ำเกลือของเสียต่างๆผ่านไตได้เมื่ออัตราการกรองของไตน้อยกว่า 10-20 มล. / นาทีส่งผลให้เกิดการคั่งของยูเรียในร่างกายเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในที่สุดดังนั้นเมื่อเข้าสู่ระยะดังกล่าวผู้ป่วยจึงควรได้รับการรักษาด้วยการบำบัดทดแทนไต
        
        เมื่อไตสูญเสียหน้าที่ จะทำให้อัตราการกรองลดลง มีการหลั่ง ADH มากขึ้น ขับน้ำได้ลดลง ทำให้มีการดูดน้ำกลับเข้าหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น เกิดภาวะVolume overload ทำให้หัวใจทำงานไม่มีประสิทธิภาพ มีปริมาตรเลือดที่ออกจากหัวใจใน1นาทีลดลง และปริมาตรเลือดที่กลับเข้าสู้หัวใจมากขึ้น มีสารน้ำคั่งในเยื่อหุ้มหัวใจ ทำให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆไม่เพียงพอ ความดันในหัวใจซ้ายสูงขึ้น และความดันในหลอดเลือดฝอยที่ปอดสูงขึ้น ของเหลวจึงออกจากหลอดเลือดฝอยเข้าถุงลม เกิดภาวะPulmonary edema ทำให้การแลกเปลี่ยนแก๊สไม่มีประสิทธิภาพจนเกิดภาวะพร่องออกซิเจนได้ ร่วมกับมีการสร้างฮอร์โมนErythropoietin ลดลง กระตุ้นการสรา้งเม็ดเลือดแดงลดลง ตัวขนส่งออกซิเจนจึงลดลงด้วย ส่งผลให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนด้วยได้
        ซึ่งผู้ป่วยรายนี้เป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย มรอาการบวมกดบุ๋ม3+ Chest X-Ray พบ Cardiomegaly ฟังเสียงปอดพบCrepitation both lower lung ร่วมกับมีภาวะซีด ทำให้เกิดภาวะพร่องออกซิเจนได้
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอและประสิทธิภาพการแลกเปลี่ยนก๊าซเพิ่มขึ้น
        
        เพื่อให้ตัวนำออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น
        
        เพื่อลดภาวะซีด
        
        เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนของของเสียคั่งในร่างกายจากไตเสียหน้าที่
        
        เพื่อลดภาวะน้ำเกิน
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงต่อไปนี้
        1.1 ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว ปลายมือ ปลายเท้าเย็นซีด เขียว บริเวณปลายมือปลายเท้า และรอบๆปาก หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ตื้น กระสับกระส่าย สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลง
        1.2 ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด ได้แก่ มึนงง วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะมือ-เท้าเย็น ผิวหนังซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หายใจลำบากขณะออกแรง
        1.3 ไม่เกิดอาการและอาการแสดง ภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากของเสียคั่งในร่างกายจากไตเสียหน้าที่ ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คัน หายใจหอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน เพ้อ ซึม ชัก และหมดสติ
        1.4 ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน ได้แก่ กระสับกระส่าย หายใจหอบเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อในการช่วยหายใจ นอนราบไม่ได้ เขียว (Cyanosis)
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        T = 36.5-37.4°C
        
        PR = 60-100 bpm
        
        RR = 20-40 bpm
        
        BP = 80-120/60-90 mmHg
        
        O2 sat =95-100%
        
        ฟังเสียงปอดไม่มีเสียง Rhonchi, Crepitation หรือ Wheezing
        
        ทางเดินหายใจโล่งไม่มีเสมหะ ไม่ไอ ไม่มีน้ำมูก
        
        Capillary refilling time <2 sec
        
        ไม่มีอาการบวมกดบุ๋ม (Pitting edema)
        
        Intake /Output balance
        
        Urine = 0.5-1 ml/kg/hr
        
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ดังนี้
        6.1 CXR ไม่พบpericardial effusion
        6.2 CBC ดังนี้
        
        WBC = 4,000-10,000 cells/mm3
        
        Neutrophils = 55-75%
        
        Lymphocytes = 25-35%
        
        Hct = 36-48 %
        
        Hb = 12-16 g/dl
        
        MCV = 83-97 fl
        6.3 Sputum culture = No growth
        6.4 Sputum gram stain = ไม่เกิน25cells/HPF
        6.4 Kidney function test
        
        BUN ≤ 40.1 mg/dL
        
        Creatinine ≤ 4.41 mg/dL
        
        eGFR = 11.8 ml/min
        6.5 UA
        
        Sp.gr. = 1.005-1.030
    - - ประเมินอาการและอาการแสดง ต่อไปนี้
        1.1 ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน ได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว ปลายมือ ปลายเท้าเย็นซีด เขียว บริเวณปลายมือปลายเท้า และรอบๆปาก หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ตื้น กระสับกระส่าย สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลง และอาการและอาการแสดงของภาวะซีด ได้แก่ มึนงง วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ มือ-เท้าเย็น ผิวหนังซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หายใจลําบากขณะออกแรง เพื่อประเมินการลดลงของตัวนำออกซิเจน
        1.2 สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะซีด ได้แก่ มึนงง วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะมือ-เท้าเย็น ผิวหนังซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หายใจลำบากขณะออกแรง เพื่อประเมินภาวะซีด
        1.3 ประเมินอาการและการแสดงของภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากของเสียคั่งในร่างกายจากไตเสียหน้าที่ ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คัน หายใจหอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน เพ้อ ซึม ชัก และหมด สติ เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะของเสียคั่งในร่างกายและให้การพยาบาลที่เหมาะสม
        1.4 สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน ได้แก่ กระสับกระส่าย หายใจหอบเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อในการช่วยหายใจ นอนราบไม่ได้ เขียว (Cyanosis) เพื่อประเมินภาวะน้ำเกิน
        
        ประเมินและวัดสัญญาณชีพอย่างน้อยทุก 1-2 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการหายใจ และ O2sat keep = 95-100% เพื่อดูปริมาณออกซิเจนในร่างกาย ซึ่งสามารถบอกถึงความเสี่ยงในการพร่องออกซิเจนได้ และประเมิน Capillary refill time เพื่อดูการไหลเวียนของเลือดไปสู่บริเวณอวัยวะส่วนปลาย
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน on ET tube with Vela Ventilator ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ และดูแลจัดตำแหน่งท่อให้เหมาะสม ไม่ให้เกิดการโค้งงอหรือหักพับ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขยายหลอดลม ตามแผนการรักษาของแพทย์ และเฝ้าระวังการข้างเคียง (ถ้ามี)
        
        ดูแลให้ได้รับ Leucocyte pake red cell 2 unit เพื่อเพิ่มตัวนำออกซิเจน ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของการรับเลือด ได้แก่ เจ็บหน้าอก มีปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ คลื่นไส้ ปวดหลัง มีไข้ หนาวสั่น ผิวหนังแดงและชื้นผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็วผิดปกติ หากมีอาการผิดปกติดังกล่าวให้รีบรายงานพยาบาล
        
        ดูแลให้ได้รับ Fresh Fozen plasma 2 unit IV free flow เพื่อดึงน้ำกลับเข้าสู่กระแสเลือด ลดภาวะน้ำเกิน ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียงของการรับเลือดได้แก่ เจ็บหน้าอก มีปัญหาเกี่ยวกับการหายใจ คลื่นไส้ ปวดหลัง มีไข้ หนาวสั่น ผิวหนังแดงและชื้นผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็วผิดปกติ หากมีอาการผิดปกติดังกล่าวให้รีบรายงานพยาบาล
        
        ดูแลให้ได้รับยา Ferrous fumarate 200 mg tab (ED1) เพื่อป้องกันโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก อุจจาระเป็นสีดำ มี อาการแสบร้อนยอดอก ท้องเสีย มีคราบที่ฟัน หรือปัสสาวะเปลี่ยนสี
        
        ดูแลให้ได้รับยา Lasix (L) 500 mg tab (ED1) เพื่อขับปัสสาวะ ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย หนาวสั่น ไอ และเสียงแหบ ไข้ขึ้นสูง มีอาการบวมของต่อมน้ำเหลือง ปัสสาวะลำบาก หรือปัสสาวะไม่ออก ปวดหลัง หรือบริเวณสีข้าง ปวดศีรษะ เหนื่อย หรืออ่อนแรงผิดปกติ มีเลือดออกตามร่างกาย หรือมีรอยฟกช้ำที่ผิดปกติ
        
        บันทึกสารน้ำเข้า-ออก ทุก 8 ชั่วโมง และรายงานแพทย์เมื่อปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr ติดต่อกัน 2 ชั่วโมง เพื่อประเมินปริมาณน้ำที่ออกจากร่างกายและวางแผนการรักษาที่เหมาะสม
        
        จัดท่านอนเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage) โดยให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา หรือท่านอนหงาย และนอนตะแคงซ้าย ห้ามนอนตะแคงขวา เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และเสมหะที่คั่งค้างสามารถระบายออกจากหลอดลมได้ การหายใจมีประสิทธิภาพมากขึ้น
        
        ดูดเสมหะในจมูกและปากทุก 4 ชั่วโมง หรือบ่อยเท่าที่จำเป็น โดยฟังเสียงปอดก่อนและหลังดูดเสมหะทุกครั้ง เพื่อทำให้ทางเดินหายใจโล่ง ร่วมกับสังเกตและบันทึกจํานวน ลักษณะ และสีของเสมหะ เพื่อประเมินการอุดกั้นทางเดินหายใจ
        
        ให้การพยาบาลโดยยึดหลักสะอาด Standard precautions เพื่อป้องกันการกระจายเชื้อเช่นล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาลทุกครั้ง สวมMask และถุงมือเมื่อคาดว่าจะสัมผัสเลือดหรือสิ่งคัดหลั่ง ดูแลความสะอาดของสิ่งแวดล้อม เตียง ผ้าปูที่นอน
        
        ดูแลและแนะนำให้ทำความสะอาดร่างกาย ช่องปาก ฟัน และสิ่งแวดล้อมรอบ เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค และช่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี
        
        ดูแลให้ได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอวันละ 6-8 ชั่วโมง เพื่อให้ร่างกายได้พักผ่อนและลดการใช้พลังงานของร่างกาย
        
        ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อประเมินภาวะน้ำเกินในร่างกาย โดยต้องชั่งช่วงก่อนอาหารเช้าทุกวัน
        
        จัดท่าศีรษะสูง 60 องศา (fowler's position) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวได้เต็มที่
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำ ตามแผนการรักษาของแพทย์ (ถ้ามี) เพื่อชดเชยพลังงาน+ชดเชยสารน้ำ
        
        แนะนำญาติเกี่ยวกับอาหารให้เหมาะสมกับโรคของผู้ป่วย เพื่อชะลอความเสื่อมของไต ดังนี้
        18.1 แนะนำให้รับประทานอาหารที่ลดเค็มและอาหารที่ควรหลีกเลี่ยง มีดังนี้ อาหารทะเล ของมักดอง อาหารแปรรูปทุกชนิด บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป ปลากระป๋อง และขนมกรุบกรอบ เนื่องจากมีผลเสียต่อการทำงานของไต
        18.2 แนะนำเลือกรับประทานโปรตีนคุณภาพดี (High Biological Protein) คือ โปรตีนที่มีกรดอะมิโนจำเป็นต่อร่างกายครบถ้วน ได้แก่ เนื้อปลา เนื้อหมูสันใน เนื้อหมูไม่ติดมัน อกไก่ ไข่ขาว และนมพร่องมันเนย หรือนมไขมันต่ำ หลีกเลี่ยงสัตว์เนื้อสัตว์สีแดง (เช่น เนื้อวัว) เนื้อสัตว์แปรรูป (เช่น หมูยอ ไส้กรอก แหนม)
        18.3 อาหารจํากัดโปแตสเซียมเนื่องจากโปแตสเซียมถูกขับออกทางไต ทําให้เกิดการคั่งของโปแตสเซียม หลีกเลี่ยงอาหารที่มี โปแตสเซียมสูง ได้แก่ อาหารสําเร็จรูป โจ๊กซอง ซุปซอง ตับ กระเทียม ผักที่มีใบสีเขียวเข้ม แครอท ผักบุ้ง เห็ดฟาง มะเขือพวง มะเขือเปราะ ใบแมงลัก โหระพา หน่อไม้ฝรั่ง หอมแดง หัวปลี ผักชี มะเขือเทศ ดอกกระหล่ำ ถั่วต่างๆ
        18.4 เลือกรับประทานอาหารที่มีไขมันอิ่มตัว ได้แก่ น้ำมันมะกอก น้ำมันดอกคําฝอย น้ำมันถั่วเหลือง เป็นต้น หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันไม่อิ่มตัว ได้แก่ น้ำมันหมู น้ำมันมะพร้าว น้ำมันปาล์ม กะทิ เนื้อสัตว์ติดมัน หมูสามชั้น หนังหมู หนังไก่ เครื่องในสัตว์ ไข่แดง ปลาหมึก ปู กุ้ง หอยนางรม เป็นต้น
        18.5 แนะนำการรับประทานที่มีโซเดียมต่ำ -เกลือโซเดียมมีอยู่ในอาหารเกือบทุกชนิด และเป็นเกลือแร่ที่มีความสำคัญมากสำหรับร่างกาย มีบทบาทในการรักษาสมดุลน้ำ และความดันของเลือด ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดเกลือ ซอสปรุงรสในอาหาร และควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีเกลือโซเดียมสูง เช่น อาหารสำเร็จรูป อาหารหมักดอง ไข่เค็ม ปลาเค็ม กุนเชียง เป็นต้น ปริมาณโซเดียมที่ควรบริโภคใน 1 วัน = 2,000 มิลลิกรัม
        
        แนะนำการรับประทานอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง ดังนี้
        
        ธาตุเหล็ก ได้แก่ เนื้อสัตว์ต่าง ๆ โดยเฉพาะเนื้อแดง, เลือด, ตับ, เครื่องในสัตว์, ธัญพืชต่างๆ
        
        โปรตีน ได้แก่ ไข่ขาว, อกไก่, เนื้อปลา, เนื้อกุ้ง, นม
        
        อาหารที่มีวิตามินซีสูง เพื่อช่วยในการดูดซึมธาตุเหล็ก ได้แก่ ส้ม, มะขามป้อม, ลิ้นจี่, ฝรั่ง
        
        ดูแลให้ได้รับเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการแพ้เลือด ได้แก่ ผิวหนังแดงและชื้นผิดปกติ หนาวสั่น มีไข้
        
        แนะนำญาติและเฝ้าดูแลเกี่ยวกับการได้รับอุบัติเหตุที่ส่งผลให้เกิดเลือดออกมาก เพราะหากเกิดเลือดออกมากจะทำให้เม็ดเลือดแดงลดลงจะส่งผลให้มีภาวะซีดเพิ่มมากขึ้น
        
        ดูแลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อน ดังนี้ อาการคัน ตามผิวหนัง ควรดูแลผิวหนัง ให้สะอาด ใช้สบู่ที่ไม่ทำให้ผิวหนังแห้งมาก ได้แก่ สบู่เด็ก ควรทาน้ำมันหรือโลชั่นบ่อยๆ เพื่อช่วยให้ผิวหนังชุ่มชื้น แนะนำให้ตัดเล็บให้สั้น เพื่อป้องกันการเกิดแผลจากการเกา
        
        ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC, WBC, Neutrophils, Lymphocytes, RBC, Hct, Hb, MCV, Kidner function test, Sputum culture, Sputum gram stain, Arterial blood gas และ CXR เพื่อติดตามการพร่องออกซิเจน
    - - สังเกตอาการและอาการแสดงของตนเองต่อไปนี้
        1.1 ประเมินอาการ และอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนของตนเองจากของเสียคั่งในร่างกายจากไตเสียหน้าที่ ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คัน หายใจหอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน เพ้อ ซึม ชัก และหมดสติ
        1.2 สังเกตอาการและอาการแสดงภาวะน้ำเกินของตนเอง ได้แก่ กระสับกระส่าย หายใจหอบเหนื่อย ใช้กล้ามเนื้อในการช่วยหายใจ นอนราบไม่ได้ เขียว (Cyanosis)
        1.3 ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจนของตนเอง ได้แก่ ชีพจรเบาเร็ว ปลายมือ ปลายเท้าเย็นซีด เขียว บริเวณปลายมือปลายเท้า และรอบๆปาก หายใจเหนื่อยหอบ หายใจเร็ว ตื้น กระสับกระส่าย สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลง และอาการและอาการแสดงของภาวะซีด ได้แก่ มึนงง วิงเวียนศีรษะ ปวดศีรษะ มือ-เท้าเย็น ผิวหนังซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หายใจลําบากขณะออกแรง
        
        รับประทานยา Lasix (L) 500 mg tab (ED1) เพื่อขับปัสสาวะ ตามแผนการรักษา และสังเกตอาการข้างเคียง ถ้ามีอาการข้างเคียง เช่น เจ็บหน้าอก ไข้ ไอ หนาวสั่น เป็นต้น ให้แจ้งพยาบาล
        
        รับประทานยา Ferrous fumarate 200 mg tab (ED1) เพื่อป้องกันโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก อุจจาระเป็นสีดำ มี อาการแสบร้อนยอดอก ท้องเสีย มีคราบที่ฟัน หรือปัสสาวะเปลี่ยนสี ถ้ามีอาการให้รีบแจ้งพยาบาล
        
        ชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อประเมินภาวะน้ำเกินในร่างกาย โดยต้องชั่งช่วงก่อนอาหารเช้าทุกวัน
        5.นอนท่าศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา หรือท่านอนหงาย และนอนตะแคงซ้ายไม่นอนตะแคงขวา เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี และเสมหะที่คั่งค้างสามารถระบายออกจากหลอดลมได้
        6.ทำความสะอาดร่างกาย ช่องปาก ฟัน และสิ่งแวดล้อมรอบ เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค และช่วยพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง เพื่อให้ปอดขยายตัวได้ดี
        7.นอนหลับพักผ่อนวันละ 6-8 ชั่วโมง เพื่อให้ร่างกายได้พักผ่อนและลดการใช้พลังงานของร่างกาย
        
        รับประทานอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง ดังนี้
        
        ธาตุเหล็ก ได้แก่ เนื้อสัตว์ต่าง ๆ โดยเฉพาะเนื้อแดง, เลือด, ตับ, เครื่องในสัตว์, ธัญพืชต่างๆ
        
        โปรตีน ได้แก่ ไข่ขาว, อกไก่, เนื้อปลา, เนื้อกุ้ง, นม
        
        อาหารที่มีวิตามินซีสูง เพื่อช่วยในการดูดซึมธาตุเหล็ก ได้แก่ ส้ม, มะขามป้อม, ลิ้นจี่, ฝรั่ง
        
        รับประทานที่มีโซเดียมต่ำ จำกัดเกลือ ซอสปรุงรสในอาหาร และหลีกเลี่ยงอาหารที่มีเกลือโซเดียมสูง เช่น อาหารสำเร็จรูป อาหารหมักดอง ไข่เค็ม ปลาเค็ม กุนเชียง เป็นต้น รับประทานโซเดียม 2,000 มิลลิกรัม/วัน
        
        ดูแลผิวหนังให้สะอาด ใช้สบู่ที่ไม่ทำให้ผิวหนังแห้งมาก ได้แก่ สบู่เด็ก ควรทาน้ำมันหรือโลชั่นบ่อยๆ เพื่อช่วยให้ผิวหนังชุ่มชื้น และตัดเล็บให้สั้น เพื่อป้องกันการเกิดแผลจากการเกา
  - - - S : ซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะ ได้แก่ เหนื่อยง่ายเป็นๆหายๆ หน้ามืด เวียนศีรษะ อาการใจสั่น ตัวเย็น หัวใจเต้นเร็ว ปัสสาวะออกน้อย
        S : ซักประวัติเพิ่มเติมเกี่ยวกับระยะเวลาในการเป็นโรคหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ
        S : ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (ESRD) โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และAF with RVR
        O : ตรวจร่างกายพบผู้ป่วยหายใจเร็ว หอบเหนื่อย ปัสสาวะออกน้อย เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย
        O : ประเมินเพิ่มเติม Capillary refilling time < 2 sec
        O : GCS= 10 คะแนน(E4VtM6) pupil 2 mm. React to light both eyes
        O : สัญญาณชีพ
        T=39.5°C
        RR =40 bpm
        PR=106bpm
        BP=143/77 mmHg
        O : EKG 12 lead แปลผล คือ AF with RVR rate 180 bpm
        O: Echo LVEF = 36%
    - - ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด Atrial fibrillation (AF) หมายถึง ภาวะหัวใจห้องบนสั่นพลิ้วเป็น supraventricular tachyarrhythmia ที่จุดกำเนิดสัญญาณไฟฟ้าในหัวใจห้องบน (atrium) ซึ่งเกิดจาก atrial tissue มากกว่า 1 จุดปล่อยกระแสไฟฟ้าแบบกระจัดกระจายไม่เป็นระเบียบ ส่งผลทำให้การบีบตัวของหัวใจห้องบนเสียไป โดยมีลักษณะคลื่นไฟฟ้าที่มีรูปร่างของ P wave หลายรูปแบบ และมีความถี่ 350-450 ครั้งต่อนาทีและไม่สม่ำเสมอ เรียกว่า fibrillagry wave ซึ่งจะเห็นได้ชัดใน lead II, II1, aVF และ V1 และส่งผลให้มีการนำไฟฟ้าส่งต่อไปยังหัวใจห้องล่างเกิดการบีบตัวไม่สม่ำเสมอตามมา โดยลักษณะคลื่น ไฟฟ้าหัวใจจะเห็นเป็นลักษณะ totally irregular RR interval
        
        ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมอง (Embolic stroke) เนื่องจากอุบัติการณ์การเกิด AF เพิ่มขึ้นตามอายุที่มากขึ้น
        
        หัวใจวาย (Heart failure)
        
        เมื่อผู้ป่วยเกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิด AF จะทำให้การบีบตัวของหัวใจห้องบนลดลงและ ไม่สัมพันธ์กับการบีบตัวของห้องล่าง มีผลทำให้การบีบตัวของหัวใจห้องล่างช้ายเสื่อมลง ทำให้ปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจขณะหัวใจบีบตัวในหนึ่งนาทีลดลง ส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจวายได้
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากหัวใจห้องบนเต้นผิดปกติ
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะแทรกซ้อนจากหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ ดังนี้
        
        ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะทันทีทันใด ตามัว มองเห็นภาพซ้อนหรือเห็นครึ่งซีก หรือตาบอดข้างเดียวทันทีทันใด เดินเซ ทรงตัวลำบากชาหรืออ่อนแรงที่ใบหน้าและ/หรือบริเวณแขนขาครึ่งซีกของร่างกาย พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว มุมปากตก น้ำลายไหล กลืนลำบาก
        
        หัวใจวาย (Heart failure) ได้แก่ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หน้ามืด ไตวาย ซึ่งเป็นผลจากอวัยวะสำคัญขาดออกซิเจนเรื้อรัง และอาการเหนื่อยจากภาวะน้ำท่วมปอด นอนราบไม่ได้ หน้าบวม ขาบวม
        
        สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ ดังนี้
        T = 36.5-37.4 °C
        BP = 120/80-90/60 mmHg
        RR = 16-20 bpm
        PR = 80-100 bpm
        O2 sat = 95-100%
        
        GCS (glasgow coma score) อยู่ในระดับปกติ คือ 13-15 คะแนน
        
        ผลการตรวจพิเศษ EKG 12 lead ปกติ
    - - บันทึกและวัดสัญญาณชีพให้อยู่ในภาวะปกติ คือ T = 36.5-37.4 °C, BP = 120/80-90/60 mmHg, RR = 16-20 bpm, PR = 80-100 bpm, O2 sat = 95-100% โดยเฉพาะค่าความดัน Diastolic < 90 เป็นสัญญาณว่าปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง อาจเกิดภาวะช็อกและเพื่อประเมินภาวะหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ
        
        สังเกตอาการและอาการแสดง เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนของหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ ดังนี้
        
        ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะทันทีทันใด ตามัว มองเห็นภาพซ้อนหรือเห็นครึ่งซีก หรือตาบอดข้างเดียวทันทีทันใด เดินเซ ทรงตัวลำบากชาหรืออ่อนแรงที่ใบหน้าและ/หรือบริเวณแขนขาครึ่งซีกของร่างกาย พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว มุมปากตก น้ำลายไหล กลืนลำบาก
        
        หัวใจวาย (Heart failure) ได้แก่ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หน้ามืด ไตวาย ซึ่งเป็นผลจากอวัยวะสำคัญขาดออกซิเจนเรื้อรัง และอาการเหนื่อยจากภาวะน้ำท่วมปอด นอนราบไม่ได้ หน้าบวม ขาบวม
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow coma score (GCS) ให้อยู่ในระดับปกติ คือ 13-15 คะแนน
        
        ดูแลให้ได้รับยา เพื่อกระตุ้นการทำงานของหัวใจ ดังนี้
        4.1 ดูแลให้ได้รับยา Apresoline(L) 25 mg tab (LP)(ED1) เพื่อขยายหลอดเลือด ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตผลข้างเคียงของยา คือ คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย ท้องผูก เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ วิตกกังวล ปวดข้อหรือกล้ามเนื้อ น้ำมูกไหล คัดจมูก ผื่นขึ้นหรือคันตามผิวหนัง
        4.2 ดูแลให้ได้รับยา 50% MgSO4 8 ml + NSS 100 ml IV drip in 4 hr for day 1 then 50% MgSO4 4 ml+NSS 100 ml IV drip in 4 hr for day 2,3 ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ ท้องเสีย, กล้ามเนื้ออ่อนแรง , กดระบบ CNS , Hypotension และ asystole อาจพบได้ถ้าให้ยาในอัตราที่เร็วเกินไป
        
        ดูแลให้นอนพักบนเตียง จัดท่านอนที่สุขสบายเพื่อลดการทำงานของหัวใจ ในรายที่มีอาการหอบเหนื่อยมากให้นอนท่า Semi Fowler's หรือ high Fowler’s position เพื่อช่วยลดปริมาณเลือดที่ไหลกลับสู่หัวใจและลดการทำงานของหัวใจ
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำ ตามแผนการรักษาของแพทย์ (ถ้ามี)
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจชนิด 12 lead ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลง และต้องเฝ้าติดตามคลื่นหัวใจไฟฟ้าอย่างต่อเนื่อง
        
        เฝ้าระวังและป้องกันปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด ไข้ ความเครียด เป็นต้น
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสมกับผู้ป่วย เช่น หลีกเลี่ยงความเครียด เนื่องจากอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงที่อาจส่งผลให้เกิดโรคหัวใจห้องบนเต้นผิดจังหวะ
    - - กิจกรรมของผู้ป่วย
        
        สังเกตอาการและอาการแสดง ดังนี้
        
        ภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดสมอง ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะทันทีทันใด ตามัว มองเห็นภาพซ้อนหรือเห็นครึ่งซีก หรือตาบอดข้างเดียวทันทีทันใด เดินเซ ทรงตัวลำบากชาหรืออ่อนแรงที่ใบหน้าและ/หรือบริเวณแขนขาครึ่งซีกของร่างกาย พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว มุมปากตก น้ำลายไหล กลืนลำบาก
        
        หัวใจวาย (Heart failure) ได้แก่ เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย หน้ามืด ไตวาย ซึ่งเป็นผลจากอวัยวะสำคัญขาดออกซิเจนเรื้อรัง และอาการเหนื่อยจากภาวะน้ำท่วมปอด นอนราบไม่ได้ หน้าบวม ขาบวม
        
        นอนพักบนเตียงเพื่อลดปริมาณเลือดที่กลับสู่หัวใจใน 1 นาทีและลดการทำงานของหัวใจ
        
        เฝ้าระวังและป้องกันปัจจัยกระตุ้นที่ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ AF เช่น ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่ปอด ไข้ ความเครียด เป็นต้น
  - - - S: มีผิวหนังที่ขาซ้ายมีเลือดออกใต้ผิวหนัง สีม่วงช้ำ ขาทั้งสองข้างมีอาการบวมกดบุ๋ม (3+)
        O: จากการตรวจร่างกาย พบ ผิวหนังที่ขาซ้ายมีเลือดออกใต้ผิวหนัง สีม่วงช้ำ บวมแดง มีลักษณะเป็นตุ่มน้ำ ผิวหนังมีสีซีด
        O: สัญญาณชีพ
        
        T=39.5°C
        
        RR=42 bpm
        
        PR=106 bpm
        
        BP=143/77 mmHg
        
        GCS = E4M6Vt (10t)
        O: สอบถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับ Bleeding
        O: ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        CBC (1/2/64)
        
        Plt count = 112,000 ul
        
        Plt smear = Decreased
        UA (1/2/64)
        
        RBC = 2-3 cell/HPE
    - - ภาวะที่เกล็ดเลือดมีจำนวนน้อยกว่า 150,000 เกล็ดต่อไมโครลิตร อาจพบรอยช้ำ เป็นจ้ำ หรือจุดแดงใต้ผิวหนัง รวมถึงมีเลือดออกมาก ถึงแม้จะเป็นแผลขนาดเล็ก โดยมีสาเหตุมาจากการผลิตเกล็ดเลือดที่บริเวณไขกระดูกไม่เพียงพอ หรือภูมิคุ้มกันร่างกายทำลายเกล็ดเลือด รวมถึงม้ามอาจมีการกักเกล็ดเลือดมากเกินความจำเป็น ซึ่งอาจเป็นผลมาจากการติดเชื้อ โรคมะเร็ง ตับแข็ง หรือการใช้ยาบางชนิด การตอบสนองต่อยาอาจสร้างความสับสนให้กับร่างกายและเกิดการทำลายเกล็ดเลือดได้ เช่น ยา vancomycin เป็นยาที่ใช้รักษาภาวะติดเชื้อแบคทีเรียในทางเดินอาหารและอาการลำไส้อักเสบ หรือยาขับปัสสาวะ ซึ่งรักษาได้ตามสาเหตุ หากผู้ป่วยที่มีเกล็ดเลือดต่ำมากอย่างรุนแรงอาจทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ เนื่องจากเลือดออกในสมอง หรือมีปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาท ซึ่งทำให้เกิดอันตรายต่อชีวิตได้
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        ไม่เกิดภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ได้แก่ มีจุดเลือดตามร่างกายเลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน
        
        สัญญาณชีพปกติ ดังนี้
        -T = 36.5-37.4 ◦C
        -PR = 60-100 bpm
        -RR = 16-20 bpm
        -BP = 80-120/60-90 mmHg
        
        GCS = 15 point
        
        ไม่มีBleeding
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้
        CBC
        
        platelet count = 140000-440000 uL
        
        platelet smear = Adequate
        UA
        
        RBC = 0 cell/HPE
    - - สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก ได้แก่ มีจุดเลือดตามร่างกายเลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน เพื่อประเมินภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
        
        วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงต่างๆของร่างกาย
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัวโดยใช้ Glasgow coma score (GCS) ให้อยู่ในระดับปกติ คือ 13-15 คะแนน
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน On ET tube ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อเพิ่มตัวนำออกซิเจนและเพิ่มการไหลเวียนเลือดไปยังอวัยวะส่วนปลาย
        
        ดูแลให้ได้รับยาที่ช่วยในกระบวนการแข็งตัวของเลือด ป้องกันภาวะเลือดออกมากจนเกินไป ดังนี้
        
        ดูแลให้ได้รับ Vitamin K 10 mg IV now ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ มีผดผื่นคัน หายใจลำบาก หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวม คอบวม ปากม่วง
        
        ดูแลให้ได้รับ Folic acid 5 mg tab (ED1) ตามแผนการรักษาของแพทย์ พร้อมสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร เรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร รู้สึกขมปาก มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน
        
        แนะนำผู้ป่วยให้ รักษาความสะอาดของช่องปากโดยใช้แปรงสีฟันที่มีขนแปรงนุ่ม หรือให้บ้วนปากด้วยน้ำยาสำหรับทำความสะอาดช่องปาก แล้วใช้ไม้พันสำลีเช็ดถูบริเวณซอกฟันและโคนลิ้น
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยสังเกต และบันทึกอาการแสดงของการมีเลือดออก เช่น เกิดเลือดออกตามไรฟัน อุจจาระเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด จ้ำเลือดตามร่างกาย อาเจียนเป็นเลือดหรืออาเจียนเป็นเลือด หากมีอาการข้างต้น ควรรีบแจ้งแพทย์
        8.จัดสิ่งแวดล้อมให้ปลอดภัย หลีกเลี่ยงสาเหตุที่ทำให้เกิดอันตรายหรืออุบัติเหตุต่าง ๆ ได้แก่ การตกเตียง การกระทบการแทก การถูกของมีคม เพราะว่ามีความเสียงที่ทำให้เกิดเลือดออกได้
        
        ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวลและระมัดระวัง ไม่ให้เกิดบาดแผลหรือกระทบกระแทกต่อผู้ป่วย ระมัดระวังในการทำหัตถการ เช่น การเจาะเลือด และภายหลังการเจาะเลือดทุกครั้งต้องกดสำแห้งตรงบริเวณที่เจาะเลือดจนกว่าเลือดจะหยุดไหลและติดตามดูเป็นระยะว่าคั่งมีเลือดไหลซึมหรือไม่
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลริมฝีปากให้ชุ่มชื่ออยู่เสมอ เพื่อป้องกันการแตกซึ่งเป็นสาเหตุของเลือดออกง่าย
        11.แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารย่อยง่าย รสไม่จัด
        12.ส่งเสริมให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ6-8ชั่วโมง
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ UA, CBC
    - - กิจกรรมผู้ป่วย
        1.สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกง่ายหยุดยากของตนเอง ได้แก่ มีจุดเลือดตามร่างกาย เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน
        2.รักษาความสะอาดของช่องปากโดยใช้แปรงสีฟันที่มีขนแปรงนุ่ม หรือบ้วนปากด้วยน้ำยาสำหรับทำความสะอาดช่องปาก แล้วใช้ไม้พันสำลีเช็ดถูบริเวณซอกฟันและโคนลิ้น
        3.สังเกต และบันทึกอาการแสดงของการมีเลือดออกของตนเอง เช่น เกิดเลือดออกตามไรฟัน อุจจาระเป็นเลือด ปัสสาวะเป็นเลือด จ้ำเลือดตามร่างกาย อาเจียนเป็นเลือดหรืออาเจียนเป็นเลือด หากมีอาการควรรีบแจ้งแพทย์
        4.รับประทานยาที่ช่วยในกระบวนการแข็งตัวของเลือด ป้องกันภาวะเลือดออกมากจนเกินไป ดังนี้
        
        Vitamin K 10 mg IV now พร้อมสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ มีผดผื่นคัน หายใจลำบาก หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวม คอบวม ปากม่วง
        
        Folic acid 5 mg tab (ED1) พร้อมสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร เรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร รู้สึกขมปาก มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน
        5.ดูแลริมฝีปากให้ชุ่มชื่ออยู่เสมอ เพื่อป้องกันการแตกซึ่งเป็นสาเหตุของเลือดออกง่าย
        6.รับประทานอาหารย่อยง่าย รสไม่จัด
        7.นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ6-8ชั่วโมง
  - - - S: มีประวัติโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง
        O: ประเมินเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการของความดันโลหิตสูง ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มึนงง ชาตามปลายมือ-เท้า เลือดกำเดาไหล เจ็บแน่นหน้าอก มีอาการเปลี่ยนแปลงที่จอรับภาพในตา
        O: ประเมินเพิ่มเติมเกี่ยวกับโรคเบาหวาน ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด
        O: สัญญาณชีพ ดังนี้
        
        BP = 143/77 mmHg
        
        BMI = 27.08
        
        DTX = 79 (เวลา 01.50 น. วันที่ 2/2/64)
        
        DTX = 89 (เวลา 06.01 น. วันที่ 2/2/64)
    - - ความดันโลหิตสูง (Hypertension) เป็นภาวะที่ตรวจพบว่ามีความดันโลหิตอยู่ในระดับสูงผิดปกติคือมากกว่าหรือเท่ากับ 140/90 มิลลิเมตรปรอทซึ่งอาจไม่แสดงอาการ แต่จะเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง เส้นเลือดแดงใหญ่โป่งพอง ไตวายเป็นต้น หากไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องและเหมาะสมอาจทำให้ผู้ป่วยทุพพลภาพหรือเสียชีวิตได้
        พยาธิของภาวะความดันโลหิตสูง คือ มีผลทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดทั่วร่างกาย ทำให้หลอดเลือดแดงหนาตัวขึ้นและขนาดเล็กลง จึงต้องเพิ่มแรงดันเพื่อให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆของร่างกาย หลอดเลือดในสมองก็จะตึง ตัวมากขึ้น และเกิดอาการปวดศีรษะบริเวณหลอดเลือดเยื่อหุ้มสมอง หน้ามืด เวียนศีรษะตอนตื่นนอนใหม่ ๆ ตาพร่ามัว เลือดกำเดาไหล เหนื่อยง่าย เจ็บหน้าอก
        - ภาวะแทรกซ้อนของโรคความดันโลหิตสูง คือ โรคหัวใจขาดเลือด, เส้นเลือดสมองโป่งพอง, หัวใจล้มเหลว, ไตเสียหน้าที่, Metabolic syndrome
        
        โรคเบาหวาน เกิดจากความบกพร่องของฮอร์โมนอินซูลิน อินซูลินเป็นฮอร์โมนที่ผลิตโดยตับอ่อน ทำหน้าที่ช่วยนำน้ำตาลหรือกลูโคสในเลือดเข้าสู่เซลล์ทั่วร่างกายเพื่อเผาผลาญให้เป็นพลังงาน สำหรับการทำหน้าที่ของอวัยวะต่างๆ ผู้ที่เป็นเบาหวานจะพบว่าระดับอ่อนผลิตอินซูลินได้น้อยหรือผลิตได้ปกติแต่ประสิทธิภาพของอินซูลินลดลง เมื่อขาดอินซูลินหรืออินซูลินทำหน้าที่ไม่ได้ น้ำตาลในเลือดจึงเข้าสู่เซลล์ต่าง ๆ ได้น้อยกว่าปกติ จึงเกิดการหลั่งของน้ำตาลในเลือดและน้ำตาลก็ถูกขับออกมาทางปัสสาวะ น้ำตาลที่เข้มข้นสูงจะพาน้ำออกมาเป็นจำนวนมาก ทำให้ผู้ป่วยปัสสาวะบ่อยพร้อมกับสูญเสียเกลือแร่บางชนิด โดยเฉพาะโซเดียม ร่างกายจึงขาดทั้งอาหาร น้ำ เกลือแร่ จึงมีอาการหิวบ่อย กินจุ กระหายน้ำบ่อย และน้ำหนักลดลง ผอมลง บางรายอาจอ่อนเพลีย
        ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน คือ จอประสาทตาเสื่อม และต้อกระจกจากเบาหวาน, ไตเสื่อม, โรคความดันโลหิตสูง, โรคผิวหนัง, โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมองตีบ, ปลายประสาทเสื่อม
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        
        ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากโรคความดันโลหิตสูง ได้แก่ โรคหัวใจขาดเลือด, เส้นเลือดสมองโป่งพอง, หัวใจล้มเหลว, ไตเสียหน้าที่, Metabolic syndrome
        
        ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนของน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ จอประสาทตาเสื่อม และต้อกระจกจากเบาหวาน, ไตเสื่อม, โรคความดันโลหิตสูง, โรคผิวหนัง, โรคหลอดเลือดหัวใจ, โรคหลอดเลือดสมองตีบ, ปลายประสาทเสื่อม
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดง ดังนี้
        1.1 ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหิตสูง ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มึนงง ชาตามปลายมือ-เท้า เลือดกำเดาไหล เจ็บแน่นหน้าอก มีอาการเปลี่ยนแปลงที่จอรับภาพในตา
        1.2 ไม่มีอาการและอาการแสดงของระดับน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด
        
        สัญญาณชีพอยู่ในระดับปกติ ดังนี้
        
        T = 36.5-37.4 ºC
        
        PR = 60-100 ครั้ง/นาที
        
        RR = 16-20 ครั้ง/นาที
        
        BP = 80-120/60-90 mmHg
        
        การตรวจระดับน้ำตาลอยู่ในระดับ 80-200 mg%
        
        BMI = 18.5 – 22.90
        
        ผู้สูงอายุสามารถบอกแนวทางการปฏิบัติตัวได้ 4 ใน 5 ข้อ
    - - สังเกตอาการและอาการแสดง เพื่อประเมินภาวะความดันโลหิตสูง และระดับน้ำตาลในเลือดสูง ดังนี้
        
        สังเกตแสดงอาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหินสูง ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มึนงง ชาตามปลายมือ-เท้า เลือดกำเดาไหล เจ็บแน่นหน้าอก มีอาการเปลี่ยนแปลงที่จอรับภาพในตา
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของระดับน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด
        
        วัดและประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่าความดันโลหิต เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย
        
        ดูแลตรวจค่าระดับน้ำตาลในเลือดที่ปลายนิ้ว (DTX) โดยควบคุมให้อยู่ในระหว่าง 80-200 mg% ตามแผนการรักษาของแพทย์ หากมากกว่า 200 mg% ควรรีบรายงานแพทย์
        
        ดูแลให้ได้รับยาลดระดับความดันโลหิตสูง ดังนี้
        
        ดูแลให้ได้รับยา Apresoline(L) 25 mg tab (LP)(ED1) เพื่อขยายหลอดเลือดส่งผลให้ความดันโลหิตลดลงเลือดไหลผ่านหลอดเลือดได้ดีขึ้น พร้อมทั้งสังเกตอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย ท้องผูก เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ วิตกกังวล ปวดข้อหรือกล้ามเนื้อน้ำมูกไหล คัดจมูก ผื่นขึ้นหรือคันตามผิวหนัง
        
        ดูแลให้ได้รับยา Manidipine20 mg tab (ED1) เพื่อลดความดันโลหิต พร้อมทั้งสังเกตอาการความดันเลือดต่ำ ใจสั่น บวมบริเวณมือ ข้อเท้า ขา หน้าแดง ร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ
        
        ดูแลให้ได้รับยา Prazosin (L) 1 mg tab (ED1) เพื่อช่วยคลายและขยายหลอดเลือด ซึ่งจะช่วยให้เลือดสามารถไหลเวียนได้ดีขึ้น พร้อมทั้งสังเกตอาการเวียนศีรษะ ง่วงนอน เหนื่อยหรืออ่อนเพลีย ท้องไส้ปั่นป่วน และปวดศีรษะ
        
        ดูแลให้ได้รับยา Penfill mixtard 300 unit/3 ml inj(ED1) เพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด พร้อมทั้งสังเกตอาการระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งมีอาการแสดงสำคัญ ได้แก่ ใจสั่น เหงื่อออกมาก ตัวเย็น ซึมลง หมดสติ
        
        แนะนำให้เปลี่ยนท่าช้าๆ จากการเปลี่ยนท่านอนเป็นท่านั่ง จากท่านั่งเป็นท่ายืนและจากท่ายืนเป็นเดิน ใช้เวลาเปลี่ยนประมาณ 1 นาที
        
        ไม่ควรทำกิจกรรมหรืออาบน้ำทันทีหลังรับประทานยาเสร็จ ควรเว้นระยะเวลานานประมาณ 30 นาที
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ครั้งละ 30-45 นาที สัปดาห์ละ 4-7 ครั้ง เช่น การยืดเหยียดขา เดินแกว่งแขน เป็นต้น
        
        การรับประทานอาหารของผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง (Low salt)** ดังนี้
        1) โปรตีน ควรรับประทานวันละ 2-3 ส่วนต่อวัน ได้แก่ เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน เนื้ออกไก่ เนื้อปลา ไข่ นมพร่องมันเนยหรือนมถั่วเหลืองวันละ 240 มิลลิลิตร
        2) คาร์โบไฮเดรต ควรรับประทานวันละ 6-11 ส่วน ได้แก่ ข้าว แป้ง น้ำตาลไม่เกินวันละ 6 ส่วนต่อวัน ได้แก่ น้ำตาลทราย 1 ช้อนชา
        3) ผักและผลไม้ ผักรับประทานได้ทุกชนิด วันละ 3-5 ส่วน เน้นรับประทานผักที่มีกากใย เช่น ผักกาด ดอกกะหล่ำ คะน้า เพื่อให้มีการขับถ่ายที่ดี ผลไม้ รับประทานได้วันละ 2-4 ส่วน และจำกัดปริมาณในการรับประทาน เช่น เงาะ 3 ผล ขนุน 2 ชิ้น เป็นต้น
        4) ไขมัน ใน 1 วันควรได้รับไขมัน 2-3 ส่วน ได้แก่ น้ำมันจากพืชหรือน้ำมันถั่วเหลือง 1 ช้อนชา ไม่ควรรับประทานน้ำมันที่ได้จากสัตว์ เนื่องจากเป็นไขมันอิ่มตัว ทำให้ได้รับพลังงานมาก
        5) จำกัดเกลือหรือโซเดียม วันละ 1 ช้อนชา หลีกเลี่ยงอาหารที่มีรสเค็มหรือเครื่องปรุงที่มีรสเค็ม ได้แก่ ซอสปรุงรส ซีอิ๊ว เต้าเจี้ยว เป็นต้น
        6) หากต้องการรับประทานเครื่องปรุงที่มีรสเค็ม แนะนำให้ใช้เครื่องปรุงที่มีรสเค็มน้อยกว่าปกติ
        7) ไม่ควรปรุงรสเพิ่มเติมจากการรับประทานอาหาร เช่น ก๊วยเตี๋ยว เนื่องจากในน้ำซุปมีการปรุงมาอยู่เดิมแล้ว
        
        การรับประทานอาหารแบบ Regular diet with low fat ดังนี้
        1) โปรตีน ควรรับประทาน 12 ช้อนรับประทานข้าว ได้แก่ เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน อกไก่ เนื้อปลาไม่มีเกล็ด ไข่สามารถรับประทานได้ นมรสจืด นมพร่องมันเนย วันละ 240 มิลลิลิตร
        2) คาร์โบไฮเดรต ควรรับประทานวันละ 6-11 ทัพพีข้าว ได้แก่ ข้าวแป้ง ธัญพืช เช่น ถั่ว กลุ่มน้ำตาล ควรหลีกเลี่ยงการเติมน้ำตาล เกลือ และเครื่องปรุง ผู้ป่วยที่ติดหวานอาจใช้น้ำตาลเทียมแทนน้ำตาลทรายได้
        3) ผักและผลไม้ ผักรับประทานได้ทุกชนิด วันละ 3-5 ส่วน เน้นรับประทานผักที่มีกากใย เช่น ผักกาด ดอกกะหล่ำ คะน้า เพื่อให้มีการขับถ่ายที่ดี ผลไม้ รับประทานได้วันละ 2-4 ส่วน และจำกัดปริมาณในการรับประทาน เช่น เงาะ 3 ผล ขนุน 2 ชิ้น เป็นต้น
        4) ไขมัน ใน 1 วันควรได้รับไขมัน 2-3 ส่วน ได้แก่ น้ำมันจากพืชหรือน้ำมันถั่วเหลือง 1 ช้อนชา ไม่ควรรับประทานน้ำมันที่ได้จากสัตว์ เนื่องจากเป็นไขมันอิ่มตัว ทำให้ได้รับพลังงานมาก
        5) แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารให้ตรงเวลาและสม่ำเสมอ เพื่อป้องกันภาวะระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
        6) รับประทานอาหารให้เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ไม่รับประมาณจนเกินไป เนื่องจากอาจทำให้ระดับน้ำตาลสูงได้
        7) รับประทานอาหารก่อนการรับประทานยา เนื่องจากหากไม่รับประทานอาหาร อาจทำให้มีระดับน้ำตาลต่ำได้
        8) หากลืมรับประทานอาหารในมื้อนั้น ๆ ควรงดรับประทานยาหลังอาหาร เพื่อป้องกันระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
        9) ก่อนออกกำลังกาย ควรรับประทานอาหารก่อน 30-60 นาที เพื่อป้อกันระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ
        
        สิ่งสำคัญที่ผู้ป่วยโรคเบาหวานควรปฏิบัติ
        
        งดสูบบุหรี่ และงดดื่มสุรา
        
        ออกกำลังกายเป็นประจำในแบบแอโรบิค (moderate intensity) วันละ 30 นาที 5 ครั้งต่อสัปดาห์ ตามคำแนะนำของแพทย์ กรณีไม่มีข้อห้าม
        
        ดูแลและตรวจเท้าทุกวัน เพื่อสำรวจแผลที่ง่ามนิ้วเท้า ฝ่าเท้า
        
        ควรแบ่งมื้ออาหารหลักออกเป็นมื้อย่อย ๆ ในแต่ละวัน เพื่อช่วยรักษาความสมดุลของระดับน้ำตาลและฮอร์โมนอินซูลิน
    - - กิจกรรมผู้ป่วย
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของตนเอง ดังนี้
        1.1 อาการและอาการแสดงของภาวะความดันโลหินสูง ได้แก่ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มึนงง ชาตามปลายมือ-เท้า เลือดกำเดาไหล เจ็บแน่นหน้าอก มีอาการเปลี่ยนแปลงที่จอรับภาพในตา
        1.2 อาการและอาการแสดงของระดับน้ำตาลในเลือดสูง ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ผิวแห้ง อ่อนเพลีย สายตาพร่ามัว มองเห็นไม่ชัด
        1.3 อาการและอาการแสดงของระดับไขมันในเลือดสูง ได้แก่ ปวดท้อง ปื้นเหลืองที่ผิวหนัง มีลักษณะเป็นปื้นหนา โดยตรงกลางมีสีเหลือง ส่วนฐานของเม็ดพุพองนี้จะมีลักษณะสีแดง จะพบเมื่อไตรกลีเซอร์ไรด์สูงอย่างมาก จุดที่เกิด เช่น หนังตา ข้อศอก เข่า ฝ่ามือ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ปวดข้อ แขน ขา ตึง เหยียดได้ไม่ถนัด หลอดเลือดแดงแข็งมีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงสมองไม่พอเกิดอัมพาตได้
        
        รับประทานอาหารให้เหมาะสมกับโรค
  - - - S: ผู้ป่วยบอกว่า "ถ่ายเหลว 4 ครั้ง"
        S: สอบถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับอาการ ปวดศีรษะ สับสน มึนงง ปากแห้ง ตาแห้ง
        O: จากการสังเกตพบ สีหน้าอ่อนเพลีย มีอาการสับสน
        สัญญาณชีพ 2/2/64
        
        T= 39.5 C
        
        RR= 34 bpm
        
        PR= 114 bpm
        
        BP= 98/63 mmHg
        
        I/O (วันที่ 2/2/64) = 1678/0
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ วันที่ 1/2/2564
        Electrolyte
        
        Sodium = 133 mmol/L
        
        HCO3 = 18 mmol/L
        Kidney function test
        
        eGFR = 11.8 ml/min
        
        Anion gap = 21.8 mmol/L
        
        BUN = 40.1 mg/dL
        
        Creatinine = 4.41mg/dL
    - - ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ เกิดจากการเสื่อมของไต และการถูกทำลายของหน่วยไต มีผลให้อัตราการกรองทั้งหมดลดลง และการขับถ่ายของเสียลดลง ปริมาณครีตินิน และ ยูเรียไนโตรเจน ในเลือดสูงขึ้น หน่วยไตที่เหลืออยู่จะเจริญมากผิดปกติเพื่อกรองของเสียที่มีมากขึ้น ผลที่เกิดทำให้ไตเสียความสามารถในการปรับความเข้มข้นปัสสาวะ ปัสสาวะถูกขับออกไปอย่างต่อเนื่อง หน่วยไตไม่สามารถดูดกลับเกลือแร่ต่างๆ ได้ ทำให้สูญเสียเกลือแร่ออกจากร่างกายจากการที่ไตถูกทำลายมากขึ้น และการเสื่อมหน้าที่ของหน่วยไต ทำให้อัตราการกรองของไตลดลง ร่างกายจึงไม่สามารถขจัดน้ำ เกลือและของเสียต่างๆ ผ่านไตได้ รวมทั้งการขับโซเดียมออกจากร่างกาย ประกอบด้วย การขับโซเดียมออกทางไต การขับโซเดียมออกทางเหงื่อ และการการขับโซเดียมทางอุจจาระ ซึ่งในผู้ป่วยรายนี้ ถ่ายเหลว 4 ครั้ง ทำให้มีการสูญเสียโซเดียมไปกับอุจจาระ โซเดียมจึงมีค่าลดลงจากค่าปกติ
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        เพื่อให้ได้รับสารน้ำและเกลือแร่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ ดังนี้
        1.1 Hyponatremia ได้แก่ กระสับกระส่าย หงุดหงิดง่าย คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนล้า หมดแรง กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง หรือกระตุก
        1.2 Hypernatremia ได้แก่ ปัสสาวะน้อย ปากแห้ง ตาแห้ง ง่วงซึม คลื่นไส้ อาเจียน หายใจเร็วกว่าปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง หรือกระตุก
        1.3 Hypochloremia ได้แก่ หายใจถี่และตื้น เกิดอาการกล้ามเนื้อกระตุก (Muscle Twitching) หรือกล้ามเนื้อหดเกร็ง
        1.4 Hyperchloremia ได้แก่ กระหายน้ำ ท้องเสีย อาเจียน อ่อนเพลีย
        1.5 Hypokalemia ได้แก่ อ่อนล้า ท้องผูก กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือปวดเกร็งหรือเป็นเหน็บชา
        1.6 Hyperkalemia ได้แก่ ท้องเสีย อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง
        1.7 CO2 หรือ HCO3- ต่ำ (Metabolic acidosis) ได้แก่ หายใจตื้นและถี่ อ่อนเพลีย อาเจียน เบื่ออาหาร หัวใจเต้นเร็วขึ้น
        1.8 CO2 หรือ HCO3- สูง ได้แก่ สำรอกนม หายใจลำบาก เบื่ออาหาร ขาดน้ำ
        
        สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนี้
        
        T = 36.5 -37.4 0C
        
        RR = 16-20 ครั้ง/ นาที
        
        PR = 60-100 ครั้ง/ นาที
        
        BP = 90/60-120/80 mmHg
        
        intake/output balance
        
        ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ ดังนี้
        4.1 Electrolyte
        
        Sodium = 136-145 mmol/L
        
        Potassium = 3.5-5.5 mmol/L
        
        Chloride = 98-107 mmol/L
        
        HCO3- = 22-29 mmol/L
        4.2 kidney function test
        
        BUN = 6-20 mg/dL
        
        Creatinine = 0.51-0.95 mg/dL
        
        Uric acid = 2.7-7.3 mg/dL
    - - สังเกตอาการและอาการแสดง เพื่อประเมินภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ ดังนี้
        1.1 Hyponatremia ได้แก่ กระสับกระส่าย หงุดหงิดง่าย คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนล้า หมดแรง กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง หรือกระตุก
        1.2 Hypernatremia ได้แก่ ปัสสาวะน้อย ปากแห้ง ตาแห้ง ง่วงซึม คลื่นไส้ อาเจียน หายใจเร็วกว่าปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง หรือกระตุก
        1.3 Hypochloremia ได้แก่ หายใจถี่และตื้น เกิดอาการกล้ามเนื้อกระตุก (Muscle Twitching) หรือกล้ามเนื้อหดเกร็ง
        1.4 Hyperchloremia ได้แก่ กระหายน้ำ ท้องเสีย อาเจียน อ่อนเพลีย
        1.5 Hypokalemia ได้แก่ อ่อนล้า ท้องผูก กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือปวดเกร็งหรือเป็นเหน็บชา
        1.6 Hyperkalemia ได้แก่ ท้องเสีย อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง
        1.7 CO2 หรือ HCO3- ต่ำ (Metabolic acidosis) ได้แก่ หายใจตื้นและถี่ อ่อนเพลีย อาเจียน เบื่ออาหาร หัวใจเต้นเร็วขึ้น
        1.8 CO2 หรือ HCO3- สูง ได้แก่ สำรอกนม หายใจลำบาก เบื่ออาหาร ขาดน้ำ
        
        วัดและประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอัตราการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต อัตราการหายใจและอุณหภูมิ เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของร่างกายจากภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำ ตามแผนการรักษา (ถ้ามี)
        
        บันทึกสารน้ำที่เข้าออกทุก 8 ชั่วโมง เพื่อติดตามความรุนแรงของความไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่
        
        ดูแลภาวะแทรกซ้อนจากของเสียคั่งในร่างกายเนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ ดังนี้
        
        สังเกตอาการและอาการแสดง ได้แก่ ปัสสาวะออกน้อย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย บวม คัน หายใจหอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูง ระดับความรู้สึกตัวลดลง สับสน เพ้อ ซึม ชักและหมดสติ รวมทั้งประเมินระดับความรู้สึกตัว (GSC) เพื่อประเมินภาวะแทรกซ้อนจากของเสียคั่งในร่างกายจากไตสูญเสียหน้าที่
        
        ดูแลให้ได้รับ Lasix (L) 500 mg tab (ED1) ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อขับของเสียออกทางปัสสาวะ พร้อมทั้งสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย หนาวสั่น ไอ และเสียงแหบ ไข้ขึ้นสูง มีอาการบวมของต่อมน้ำเหลือง ปัสสาวะลำบาก หรือปัสสาวะไม่ออก ปวดหลัง หรือบริเวณสีข้าง ปวดศีรษะ เหนื่อย หรืออ่อนแรงผิดปกติ มีเลือดออกตามร่างกาย หรือมีรอยฟกช้ำที่ผิดปกติ
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่งดเค็มและอาหารที่ควรหลีกเลี่ยง ดังนี้
        
        อาหารทะเล ของมักดอง อาหารแปรรูปทุกชนิด บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป ปลากระป๋อง และขนมกรุบกรอบ เนื่องจากมีผลเสียต่อการทำงานของไต
        
        จำกัดการรับประทานสารอาหารโปรตีน โปรตีนคือ สารอาหารที่จำเป็นในการเสริมสร้าง และซ่อมแซมกล้ามเนื้อให้ร่างกาย เหตุผลที่จำกัดโปรตีนเพราะ ไตเป็นแหล่งกำจัดของเสีย ร่างกายเผาผลาญโปรตีน หากรับประทานโปรตีนมากก็จะมีของเสียผ่านไตมาก ไตทำงานหนักมากขึ้น ควรเลือกรับประทานเนื้อสัตว์ที่มีไขมันต่ำ โคเลสเตอรอลต่ำ และไม่ผ่านการแปรรูป เช่น เนื้อปลา เนื้อไก่ เนื้อหมู
        -ไม่ติดมัน ควรหลีกเลี่ยงเครื่องในสัตว์ อาหารหมักดองเช่น แหนม ปลาส้ม ปลาเค็ม ปูเค็ม เนื้อสัตว์แปรรูป เช่น หมูแฮม ไส้กรอก กุนเชียง เนื้อสัตว์ที่มีไขมันปริมาณมาก
        
        จำกัดโซเดียม เกลือโซเดียมมีอยู่ในอาหารเกือบทุกชนิด และเป็นเกลือแร่ที่มีความสำคัญมากสำหรับร่างกาย มีบทบาทในการรักษาสมดุลน้ำ และความดันของเลือด ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดเกลือ ซอสปรุงรส ในอาหาร และควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีเกลือโซเดียมสูง เช่น อาหารสำเร็จรูป อาหารหมักดอง ไข่เค็ม ปลาเค็ม กุนเชียง เป็นต้น ปริมาณโซเดียมที่ควรบริโภคใน 1 วัน = 2,000 มิลลิกรัม
        
        จำกัดโปแทสเซียม โปแทสเซียม คือ เกลือแร่ที่มีอยู่ในเลือด ทำหน้าที่เกี่ยวกับการหดและคลายตัวของกล้ามเนื้อ หากร่างกายมีโปแทสเซียมคั่งในเลือดมากอาจเกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงและมีผลทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ และหัวใจหยุดเต้นได้ เกลือโปแทสเซียมมีมากในผัก และผลไม้บางชนิดจึงควรงดบริโภค ผักสีเข้ม ๆ เช่น คะน้าผักกวางตุ้ง แครอท ฟักทอง มะเขือเทศ ฯลฯ ผลไม้ที่ควรงดบริโภค เช่น กล้วย ทุเรียน ฝรั่ง ขนุน มะละกอ ลูกเกด ลูกพรุน ผลไม้แห้ง ฯลฯ ควรเลือกบริโภคผักที่มีโพแทสเซียมต่ำและควรลวก หรือต้มผักให้สุก เช่น ฟักเขียวสุก แตงกวา บวบสุก ผักกาดขาวปลีสุก
        
        ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Electrolyte, BUN, Creatinine, eGFR เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลของสารน้ำและเกลือแร่และประเมินการทำงานของไตในการกรองของเสีย
    - - กิจกรรมของผู้ป่วย
        
        สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ ดังนี้
        
        ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ ดังนี้
        1.1 Hyponatremia ได้แก่ กระสับกระส่าย หงุดหงิดง่าย คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนล้า หมดแรง กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง หรือกระตุก
        1.2 Hypernatremia ได้แก่ ปัสสาวะน้อย ปากแห้ง ตาแห้ง ง่วงซึม คลื่นไส้ อาเจียน หายใจเร็วกว่าปกติ กล้ามเนื้ออ่อนแรง เกร็ง หรือกระตุก
        1.3 Hypochloremia ได้แก่ หายใจถี่และตื้น เกิดอาการกล้ามเนื้อกระตุก (Muscle Twitching) หรือกล้ามเนื้อหดเกร็ง
        1.4 Hyperchloremia ได้แก่ กระหายน้ำ ท้องเสีย อาเจียน อ่อนเพลีย
        1.5 Hypokalemia ได้แก่ อ่อนล้า ท้องผูก กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือปวดเกร็งหรือเป็นเหน็บชา
        1.6 Hyperkalemia ได้แก่ ท้องเสีย อ่อนเพลีย กล้ามเนื้ออ่อนแรง
        1.7 CO2 หรือ HCO3- ต่ำ (Metabolic acidosis) ได้แก่ หายใจตื้นและถี่ อ่อนเพลีย อาเจียน เบื่ออาหาร หัวใจเต้นเร็วขึ้น
        1.8 CO2 หรือ HCO3- สูง ได้แก่ สำรอกนม หายใจลำบาก เบื่ออาหาร ขาดน้ำ
  - - - S: ผู้ป่วยบอกว่า "มีโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย"
        O:
        
        จากการสังเกตผู้ป่วยมีอาการสับสน-การมองเห็นตาซ้ายและตาขวาไม่ชัดเจน
        
        fall risk score = 9 คะแนน มีความเสี่ยงสูง
        
        GCS = E4VtM5 10 คะแนน
        
        ตรวจร่างกายเพิ่มเติมเกี่ยว motor power
        ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        kidney function test
        
        eGFR (CKD-Epi) = 11.8 ml/min
        
        BUN (uria nitrogen) = 40.1 mg/dL
        
        Creatinine = 4.41 mg/dL
    - - ไตมีหน้าที่ในการกรองของเสีย เมื่อการทำงานของไตลดลงทำให้อัตราการกรองของเสียในร่างกายลดลงไปด้วย ส่งผลให้ไม่สามารถขับของเสียได้ จึงมีของเสียคั่งในร่างกายเพิ่มมากขึ้น หากของเสียผ่านเข้าสมองจะทำให้เกิดอาการซึม สับสน ชักและหมดสติได้ ร่วมกับไตสูญเสียหน้าที่ทำให้ไตสังเคราะห์ calcitriol ลดลง จะเพิ่มการดูดซึมแคลเซียมและโพแทสเซียมที่ลำไส้ส่งผลให้แคลเซียมในเลือดต่ำ โพแทสเซียมในเลือดสูง ทำให้ฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูงเกิดภาวะ Renal osteodystrophy คือความผิดปกติของกระดูก และผู้ป่วยมีปัจจัยส่งเสริมอื่นๆ ได้แก่ ความสามารถในการมองเห็นลดลงและจากภาวะสับสน มีการรับรู้ที่ลดลงทำให้ความสามารถในการปรับตัวกับสิ่งแวดล้อมลดลงและความสามารถในการทรงตัวลดลงยังเพิ่มความเสี่ยงในการพลัดตกหกล้มได้ จากกรณีศึกษาผู้ป่วยรายนี้มีภาวะซึมสับสนและมีการมองเห็นลดลงซึ่งอาการดังกล่าวทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากมีภาวะซึมสับสนและการมองเห็นลดลง
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        ไม่เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม
        
        เกณฑ์การประเมินผล
        
        ไม่เกิดอุบัติเหตุในโรงพยาบาล ได้แก่ การล้ม พลัดตกเตียง
        
        ไม่พบรอยฟกช้ำหรือบาดแผลตามร่างกายที่เกิดจากการชน หรือกระแทก
        
        แบบประเมินภาวะเสี่ยงต่อการหกล้มในโรงพยาบาลมีคะแนนน้อยว่า 2 คะแนน
        
        แบบประเมินระดับความรู้สึกตัว GCS อยู่ในระดับปกติ 13-15 คะแนน
        
        motor power เกรด 5
    - - ประเมินปัจจัยเสี่ยงที่สามารถทำให้เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม ได้แก่ การมองเห็น การได้ยิน การเคลื่อนไหว การใช้ยากดประสาทและประเมินความเสี่ยงต่อการหกล้มในโรงพยาบาล ด้วยแบบประเมิน fall score และระดับความรู้สึกตัว (GCS) เพื่อประเมินความเสี่ยงและวางแผนการพยาบาลให้เหมาะสมกับผู้ป่วย
        
        จัดสิ่งแวดล้อมบริเวณรอบ ๆ เตียงผู้ป่วยให้เป็นระเบียบ เหมาะสม เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ ดังนี้
        2.1 ยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังจากให้การพยาบาลผู้ป่วย เพื่อป้องกันการพลัดตกเตียง
        2.2 จัดโต๊ะเก้าอี้บริเวณรอบ ๆ เตียงผู้ป่วยให้เป็นระเบียบไม่วางเกะกะ
        2.3 หากผู้ป่วยสับสนมึนงงอย่างรุนแรงไม่ควรวางสิ่งของใกล้มือผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยอาจขว้างปาข้าวของได้
        2.4 จัดท่านอนผู้ป่วยให้เหมาะสม เพื่อป้องกันการพลัดตกเตียง
        2.5 ควรมีแสงสว่างที่เพียงพอ ไม่ควรใช้แสงที่จ้าหรือทึบเกินไป ใช้แสงนวล สบายตามองเห็นชัดเจน ไม่รบกวนการมองเห็นหรือรบกวนการนอนหลับพักผ่อน
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการนอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ 6-8 ชั่วโมง เพื่อช่วยให้รู้สึกสดชื่น
        
        แนะนำญาติให้คอยเฝ้าสังเกตผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ หากเกิดอะไรขึ้นเพื่อช่วยเหลือทัน เช่น การดึงสายน้ำเกลือ การขว้างปาข้าวของ
        
        ดูแลนำนาฬิกาบอกเวลามาแขวนไว้ในตำแหน่งที่ผู้ป่วยสามารถเห็นได้ และทบทวนวันเวลา เพื่อให้ผู้ป่วยทราบรับรู้วันเวลา
        
        ย้ายผู้ป่วยมาอยู่ใกล้เคาน์เตอร์พยาบาลหรือบริเวณที่มองเห็นได้ง่ายเพื่อป้องกันการเกิดอึบัติเหตุจากการซึมสับสน
        
        ส่งเสริมให้ญาติคอยเฝ้าระวังดูแลผู้ป่วยระมัดระวังอุบัติเหตุอย่างใกล้ชิด หากสบสนอย่างรุนแรง แจ้งพยาบาลเพื่อให้ได้รับการแก้ไขอย่างทันท่วงที
    - - 1 .ประเมินปัจจัยเสี่ยงของตนเองที่สามารถทำให้เกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม ได้แก่ การมองเห็น การได้ยิน การเคลื่อนไหว สับสน
        2.พักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง
  - - - S: สอบถามเพิ่มเติมเกี่ยวกับ ความเข้าใจโรคการเจ็บป่วย การดูแลตนเองเมื่อกับบ้าน และการทำแผล
        O: สังเกตเพิ่มเติมเกี่ยวกับสีหน้าขณะสนทนา
    - - การวางแผนจำหน่ายผู้ป่วย เป็นกระบวนการส่งเสริมการดูแลที่ต่อเนื่องเพื่อเตรียมความพร้อมสำหรับผู้ป่วยให้สามารถกลับไปดำรงชีวิตกับครอบครัวและสังคม ซึ่งต้องไดรับความร่วมมือ จากทีมสหสาขาวิชาชีพ โดยพยาบาลเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญในการเชื่อมโยงประเด็นปัญหาของผู้ป่วยเพื่อนำสู่การจัด การที่มีประสิทธิภาพ วัตถุประสงค์ของการจำหน่ายผู้ป่วย คือ ส่งเสริมใหผู้ป่วยและครอบครัวมีความสามารถในการดูแลตนเอง พัฒนาศักยภาพการดูแลตนเองของผู้ป่วยและครอบครัว ส่งเสริมให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง ส่งเสริมประสิทธิภาพความคุ้มทุน และความเหมาะสมในการใช้แหล่งประโยชน์ โดยพยาบาลจะต้องให้ความรู้กับผู้ป่วยอย่างครบถ้วน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถดูแลและช่วยเหลือตนเองได้มากที่สุด
    - - วัตถุประสงค์ทางการพยาบาล
        เพื่อให้ผู้ป่วยมีความรู้ในการดูแลตนเองก่อนกลับบ้าน
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        สีหน้าคลายความวิตกกังวล ยิ้มแย้ม แจ่มใส
        
        ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับความเจ็บป่วย และสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับคำแนะนำในการดูแลตนเองเมื่อกลับบ้านได้ถูกต้อง 8จาก 10ข้อ
    - - สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วย โดยการแนะนำชื่อ วัตถุประสงค์ มีสีหน้ายิ้มแย้ม น้ำเสียงนุ่มนวล ใช้ระดับภาษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วย และเปิดโอกาสให้ซักถามเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของตนเอง เพื่อให้เกิดความไว้วางใจและให้ความร่วมมือในการรักษา
        
        ประเมินระดับความรู้ ความเข้าใจของผู้ป่วย เกี่ยวกับการเจ็บป่วยของตนเอง และการดูแลตนเองก่อนกลับบ้าน
        
        ให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลตนเอง ด้วยภาษาที่เข้าใจง่าย แผนการรักษา และอุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์ ดังนี้
        3.1 D-diagnosis
        - ภาวะSeptic shock คือ เป็นภาวะอาการที่มักเกิดหลังการติดเชื้อในกระแสเลือด ซึ่งส่งผลให้ร่างกายมีระดับความดันโลหิตลดต่ำผิดปกติจนเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ ได้ไม่เพียงพอ ทำให้อวัยวะทำงานลดลงหรือทำงานผิดปกติ และอาจเป็นอันตรายถึงชีวิตได้
        - ติดเชื้อบริเวณทางเดินปัสสาวะ คือ มีการติดเชื้อของอวัยวะในระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งได้แก่ ไต ท่อไต กระเพาะปัสสาวะ และท่อปัสสาวะ
        - ESRD หมายถึง ไตทำหน้าที่ผิดปกติอย่างเรื้อรังนานอย่างน้อย 3 เดือน ซึ่งอาจจะตรวจพบจากการตรวจพยาธิวิทยาของไต หรือมีสิ่งที่บ่งชี้ว่ามีการบาดเจ็บของไต จากการตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะ ตลอดจนการตรวจทางรังสีวิทยา หรือเมื่อมีการทำงานของไตลดลง โดยมี glomerular filtration rate (GFR) น้อยกว่า 15 มิลลิลิตร/นาที/1.73 ตารางเมตร
        - AF with RVR คือ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เกิดขึ้นบ่อยในผู้ป่วยอาการหนักเพราะมีปัจจัยเสี่ยงทางสุขภาพหลายประการ มีผลทำให้มีอัตราการเสียชีวิตและการเกิดภาวะทุพพลภาพสูงกว่าคนทั่วไปที่ไม่มีหัวใจห้องบนสั่นพริ้ว ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่ อายุมาก โรคหัวใจ ได้รับการผ่าตัด มีการติดเชื้อในกระแสเลือด ยาที่ได้รับ ภาวะผิดปกติของระดับอิเลกโตรไลท์
        - ภาวะซีด เป็นภาวะที่เกิดจากร่างกายมีเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงมีหน้าที่ในการส่งออกซิเจนไปให้เซลล์และเนื้อเยื่อต่างๆทั่วร่างกาย การที่เม็ดเลือดแดงลดลงจึงส่งผลให้เกิดความผิดปกติได้หลากหลาย ตั้งแต่อาการเหนื่อยง่ายขึ้นกว่าเดิม บางคนอาจรู้สึกว่าเมื่อออกแรงทำกิจกรรมใดกิจกรรมหนึ่งแล้วเหนื่อยมากขึ้น เช่น เดิมขึ้นบันไดสองสามชั้นไม่เหนื่อย ต่อมากลับเหนื่อยมากขึ้น หรือบางคนอยู่เฉยๆก็อาจรู้สึกเหนื่อย อ่อนเพลียก็ได้ บางคนอาจมีความรู้สึกหงุดหงิด ความคิดความอ่านไม่แจ่มใส หากโลหิตจางเป็นรุนแรง อาจกระทบการทำงานของหัวใจ เกิดภาวะหัวใจทำงานมากขึ้นจนถึงขั้นหัวใจล้มเหลวได้ หรือกระทบกับการทำงานของสมอง ทำให้มีอาการวูบหรือหมดสติ
        
        ความดันโลหิตสูง คือ ภาวะที่มีการเปลี่ยนแปลงความดันในหลอดเลือดที่สูงขึ้น ซึ่งในปัจจุบันแพทย์วินิจฉัยว่าในภาวะปกติผู้ที่มีความดันเท่ากับหรือมากกว่า 140/90 มิลลิเมตรปรอท เป็นผู้ที่มีความดันโลหิตสูง หากปล่อยทิ้งไว้ให้อยู่ในระดับนี้นานๆ อาจทำให้อวัยวะต่างๆในร่างกายเสื่อม เช่น มีโอกาสเป็นโรคหัวใจตีบตัน 3-4เท่า และโรคหลอดเลือดสมองตีบตัน 7 เท่าของผู้ที่มีความดันปกติ และถ้าปล่อยทิ้งไว้ความดันจะเพิ่มขึ้นทุกๆ 10 มิลลิเมตรปรอทต่อปี
        
        โรคเบาหวาน เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของการทำงานของฮอร์โมนที่ชื่อว่า อินสุลิน (Insulin) ซึ่งโดยปกติแล้วร่างกายของคนเราจำเป็นต้องมีอินสุลิน เพื่อนำน้ำตาลในกระแสเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆของร่างกาย โดยเฉพาะสมองและกล้ามเนื้อ ในภาวะที่อินสุลินมีความผิดปกติจะทำให้ร่างกายไม่สามารถนำน้ำตาลที่อยู่ในกระแสเลือดไปใช้ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ทำให้มีปริมาณน้ำตาลคงเหลือในกระแสเลือดมากกว่าปกติ
        
        โรคแบคทีเรียกินเนื้อ (necrotizing fasciitis) หมายถึงภาวะที่เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียแบบรุนแรงและรวดเร็วของชั้นผิวหนงัและชั้นใต้ผิวหนัง ซึ่งการติดเชื้อดังกล่าวจะทำให้เกิดการตายของชั้นผิวหนังและชั้น เนื้อเยื่อส่วนที่ลึกลงไป เช่น เยื่อหุ้มกล้ามเนื้อกล้ามเนื้ออย่างรวดเร็ว หากไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษาอย่างถูกตอ้งจะก่อให้เกิดการทำลายเน้ือเยื่ออย่างรุนแรง หากมีการกระจายในเนื้อเยื่อมากๆจะทำให้เกิดพิษต่อระบบต่าง ๆ ของร่างกายและทำให้เสียชีวิตได้
        - โรคตับ สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง ได้แก่
        
        การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์
        
        โรคอ้วน โรคไขมันในเลือดสูง และโรคเบาหวาน ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงให้เกิดโรคไข มันพอกตับ
        
        การติดเชื้ออื่นๆนอกเหนือจากเชื้อไวรัส เช่น ติดเชื้อแบททีเรีย (เช่น ฝีตับ/ Amoebic liver abscess) ติดเชื้อรา ติดเชื้อสัตว์เซลล์เดียว เช่น ฝีตับมีตัว (Amoebic liver abscess) และโรคพยาธิใบไม้ตับ (Liver fluke) ที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งตับชนิดเกิดจากท่อน้ำดีในตับ
        
        ผลข้างเคียงจากยาบางชนิด (เช่น ยาบางชนิดที่ใช้รักษาวัณโรค หรือจากยาพาราเซตามอล/Paracetamol) หรือสารพิษบางชนิด (เช่น เห็ดพิษ หรือสมุนไพรบางชนิด)
        
        โรคออโตอิมมูน/โรคภูมิต้านตนเอง- โรคมะเร็ง ทั้งชนิดที่เกิดจากเซลล์ตับเอง (โรคมะเร็งตับ) และจากโรคมะเร็งของอวัยวะอื่นๆ เช่น โรคมะเร็งเต้านม แล้วแพร่กระจายตามกระแสโลหิตมาสู่ตับ
        
        พันธุกรรม เป็นโรคที่พบได้น้อยมาก และมักพบเกิดตั้งแต่เป็นเด็ก เช่น โรค Hemochromatosis คือ โรคที่มีธาตุเหล็กไปจับในตับมากเกินปกติจนเป็นสาเหตุให้ตับสูญเสียการทำงาน เป็นต้น
        
        ทำงานที่เกี่ยวข้องกับสารพิษ และสารเคมีต่างๆโดยไม่รู้จักการป้องกัน หรือทำงานที่ต้องสัมผัสกับ เลือด สารคัดหลั่ง หรือใช้เข็มฉีดยาร่วมกับผู้อื่น (เสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี) หรือการกินอาหารที่ขาดสุขอนามัย (เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบ เอ) หรือ การเปลี่ยนคู่หลับนอน (เสี่ยงต่อการติดเชื้อ ไวรัสตับอักเสบ บี) และ การสักตามร่างกาย หรือ เจาะร่างกายจากแหล่งบริการที่ไม่สะอาดพอ เพราะอาจเป็นสาเหตุการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี
        
        3.2 M-Medicine ให้ความรู้เกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยได้รับ ได้แก่
        
        Fortum 2 gm IV รักษาการติดเชื้อจากแบคทีเรีย อาการข้างเคียง รู้สึกปวดบริเวณที่ฉีดยา ผิวหนังบวมแดงหรือมีเลือดออก (Phlebitis) ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายปนเลือด ปวดเกร็งบริเวณท้อง มีไข้ขึ้นในระหว่างการรักษาด้วยยา หายใจหรือกลืนอาหารได้ลำบาก เสียงแหบ เจ็บคอ การรับรสผิดปกติ
        
        Clindamycin 900 mg IV q 8 hr เป็นยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย อาการข้างเคียง ผื่นขึ้น หายใจติดขัด หน้าบวม ท้องไส้ปั่นป่วน ท้องร่วง ถ่ายเหลวเป็นน้ำหรือเป็นเลือด รู้สึกขมปาก เวียนหัว มึนงง กล้ามเนื้ออ่อนแรง ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ เจ็บคอ แสบตา
        
        Meropenem 1 gm inj ยาปฏิชีวนะต้านเชื้อแบคทีเรีย อาการข้างเคียง ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ท้องผูก มีอาการปวด บวม หรือแดงบริเวณที่ฉีดยา มีแผลในปากหรือลำคอ เป็นเหน็บ นอนยากหรือง่วงนอนตลอดเวลา
        
        Vancomycin 300 mg IV q 48 hr เป็นยาปฏิชีวนะสำหรับรักษาโรคติดเชื้อรุนแรงจากเชื้อแบคทีเรีย อาการข้างเคียง คลื่นไส้ ท้องไส้ปั่นป่วน ปวดท้อง
        
        Ferrous fumarate 200 mg tab ยารักษาผู้ป่วยภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก อาการข้างเคียง ปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก อุจจาระเป็นสีดำ มี อาการแสบร้อนยอดอก ท้องเสีย มีคราบที่ฟัน หรือปัสสาวะเปลี่ยนสี
        
        Folic acid 5 mg tab รักษาโรคโลหิตจางชนิดที่เกิดจากการขาดกรดโฟลิค อาการข้างเคียง เวียนศีรษะ ไม่อยากอาหาร เรอ ท้องอืด มีแก๊สในกระเพาะอาหาร รู้สึกขมปาก มีปัญหาเกี่ยวกับการนอนหลับ มีภาวะซึมเศร้า รู้สึกตื่นเต้น กระสับกระส่าย แปรปรวน อยู่ไม่สุขสบาย
        
        Lasix 500 mg tab ยาขับปัสสาวะ อาการข้างเคียง เจ็บหน้าอก หอบเหนื่อย หนาวสั่น ไอ และเสียงแหบ ไข้ขึ้นสูง มีอาการบวมของต่อมน้ำเหลือง ปัสสาวะลำบาก หรือปัสสาวะไม่ออก ปวดหลัง หรือบริเวณสีข้าง ปวดศีรษะ เหนื่อย หรืออ่อนแรงผิดปกติ มีเลือดออกตามร่างกาย หรือมีรอยฟกช้ำที่ผิดปกติ
        
        Fentanyl (10:1) 100 mcg + NSS 100 mg IV rate 5 ml/hr ใช้รักษาอาการปวดชนิดรุนแรง อาการข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน มีไข้ เกิดการกดการหายใจ และมีเหงื่อออกมาก
        
        Apresoline 25 mg tab ยาขยายหลอดเลือด อาการข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องเสีย ท้องผูก เวียนศีรษะ ปวดศีรษะ วิตกกังวล ปวดข้อหรือกล้ามเนื้อ น้ำมูกไหล คัดจมูก ผื่นขึ้นหรือคันตามผิวหนัง
        
        Manidipine 20 mg tab ยาลดความดันโลหิตสูง อาการข้างเคียง ความดันเลือดต่ำ ใจสั่น บวมบริเวณมือ ข้อเท้า ขา หน้าแดง ร้อนวูบวาบ ปวดหัว- Prazosin 1 mg tab ยารักษาความดันโลหิตสูง อาการข้างเคียง เวียนศีรษะ ง่วงนอน เหนื่อยหรืออ่อนเพลีย ท้องไส้ปั่นป่วน และปวดศีรษะ
        
        Penfill mixtard 300 unit/3 ml inj ยาลดระดับน้ำตาลในเลือด อาการข้างเคียง ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ ซึ่งมีอาการแสดงสำคัญ ได้แก่ ใจสั่น เหงื่อออกมาก ตัวเย็น ซึมลง หมดสติ
        
        Chalk cap 350 gm Cream ยาเสริมแคลเซียมชดเชยแคลเซียม อาการข้างเคียง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูก ท้องอืด รู้สึกไม่สบายท้อง ปากแห้ง กระหายน้ำ ปัสสาวะมาก ปวดศีรษะ สับสน ง่วงซึมหรือมึนงง เพ้อ ไม่รู้สึกตัว เหนื่อยหรืออ่อนเพลียมากผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นช้าหรือเต้นเร็วผิดจังหวะ
        
        T.A. 0.1% milk lotion 60 ml bott ยาทาสเตียรอยด์ ใช้ทาผิวหนังภายนอก อาการข้างเคียง ผิวหนังบาง แดง เกิดรอยแตก หรือเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียหรือเชื้อราแทรกซ้อน
        
        T.A. 0.02% 5 GM cream ใช้สำหรับทาผวิหนังแก้แพ้ คัน ลดอาการอักเสบของผิวหนัง อาการข้างเคียง
        
        ถ้าทาปริมาณมากๆ จะเกิดผลข้างเคียงที่มีผลต่อระบบทั่ว ร่างกาย
        
        ผิวหนังจะบางลง เพราะมีการเคลื่อนย้ายของกรดอะมิโนที่ผิวหนังชั้นนอกและหนังแท้
        
        เสี่ยงต่อการอักเสบติดเชื้อทางผิวหนัง
        
        Topicorte 0.25% cream 10 gm รักษาโรคทางผิวหนังที่เป็นผื่นคัน บวมแดง อาการข้างเคียง มีอาการแสบร้อน คัน ระคายเคืองผิว ผิวแห้ง เกิดอาการปริแตกของผิวหนัง ทำให้สีผิวซีดจาง เกิดการติดเชื้อของบริเวณที่ทายา ผิวบาง ผดผื่นคัน
        
        50% MgSo4 8 ml + NSS 100 ml IV drip in 4 hr for day 1 then 50% MgSO4 4 ml+NSS 100 ml IV drip in 4 hr for day 2,3 ใช้ในการรักษาและป้องกันภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำและใช้ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ อาการข้างเคียง ท้องเสีย, กล้ามเนื้ออ่อนแรง , กดระบบ CNS , Hypotension และ asystole อาจพบได้ถ้าให้ยาในอัตราที่เร็วเกินไป
        
        Cordarone 150 mg +5% DW 100 ml drip in 30 min ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ อาการข้างเคียง วิงเวียนศีรษะ มีปัญหาเกี่ยวกับการมองเห็น อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องผูก อาการชา อาการสั่น
        
        Vitamin K 10 เป็นวิตามินสำคัญที่ช่วยในกระบวนการแข็งตัวของเลือด ป้องกันภาวะเลือดออกมากจนเกินไป อาการข้างเคียง มีผดผื่นคัน หายใจลำบาก หน้าบวม ปากบวม ลิ้นบวม คอบวม ปากม่วง
        
        Thiamine 100 mg IV q 12 hr รักษาโรคเหน็บชา อาการข้างเคียง แน่นหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียน กระสับกระส่าย ผื่นคัน ผื่นลมพิษ มีเลือดออกในกระเพาะอาหารหรือลำไส้ เหงื่อออกผิดปกติ มีอาการบวมของริมฝีปากหรือใบหน้า วิงเวียนศีรษะ
        3.3 E-Economics
        
        แนะนำสิทธิการรักษาให้แก่ผู้ป่วย โดยผู้ป่วยสามารถใช้สิทธิประกันสังคม
        3.4 E-Environment
        แนะนำการจัดสิ่งแวดล้อมภายในบ้านให้สะอาด ปรอดโปร่ง อากาศถ่ายเทสะดวก เก็บสิ่งของให้เป็นระเบียบ
        3.5 T-Treatment
        
        แนะนำการทำความสะอาดแผลบริเวณขาข้างซ้าย กับผู้ป่วยและญาติ ดังนี้
        (1) เช็ดบริเวณรอบแผลด้วยแอลกอฮอล์ โดยเช็ดวนจากขอบแผลด้านในออกมาด้านนอก ไม่เช็ดวนซ้ำรอยเดิม และไม่ควรเช็ดแผลโดยตรง
        (2) บริเวณในแผลเช็ดด้วยน้ำเกลือ
        (3) ใส่ยาทำแผลหรือยาฆ่าเชื้อบริเวณแผล
        (4) ปิดด้วยผ้าปิดแผลและติดยึดด้วยเทปปิดแผลตามขวางของลำตัว
        (5) เฝ้าสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ เช่น มีไข้ แผลปวดบวม แดง ร้อน เป็นต้น ให้รีบพาผู้ป่วยมาโรงพยาบาล- แนะนำ/สอน ให้ผู้ป่วย ชั่งน้ำหนักทุกวันตอนเช้าก่อนรับประทานอาหาร เพื่อให้ผู้ป่วยสังเกตและประเมินตนเองเกี่ยวกับในเรื่องน้ำเกิน, อาการบวมของตนเอง
        - Hemodialysis
        1.แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ดังนี้
        1.1 หากผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ออาการความดันโลหิตต่ำขณะฟอกเลือด แพทย์จะงดยาลดความดันในบางตัวก่อนการฟอกเลือดซึ่งผู้ป่วยแต่ละรายมีความจำเป็นต้องลดยาความดันในปริมาณไม่เท่ากัน แพทย์จะเป็นผู้พิจารณาความเหมาะสมเป็นรายบุคคลส่วนยาอื่น ๆ ผู้ป่วยสามารถรับประทานตามปกติ และควรจัดยาในมื้อที่ตรงกับเวลาฟอกเลือดไปด้วย เพื่อรับปรับยาป้องกัน
        การแข็งตัวของเลือดขณะฟอกเลือดได้อย่างเหมาะสม
        1.2 หากผู้ป่วยมีอาการผิดปกติต่าง ๆ ต้องแจ้งพยาบาลก่อน การฟอกเลือด เช่น มีไข้ เจ็บแน่นหน้าอกนอนราบไม่ได้ ท้องผูก ท้องเสีย นอนไม่หลับ การเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัวสับสน หรือมีเลือดออกผิดปกติ เช่นถ่ายอุจจาระเป็นเลือด มีเลือดออกตามจุดต่าง ๆ ของร่างกาย มีประจำเดือน เพื่อจะได้หาสาเหตุและแพทย์จะได้ปรับยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดขณะฟอกเลือดได้อย่างเหมาะสมระทานให้ตรงเวลา
        1.3 หากผู้ป่วยที่จำเป็นต้องทำหัตถการ เช่น การผ่าตัดต่าง ๆถอนฟัน เลเซอร์ตา การส่องกล้องเพื่อตรวจวินิจฉัยต่าง ๆ ฯลฯก่อนหรือหลังฟอกเลือด ควรแจ้งให้พยาบาลหรือแพทย์ผู้ดูแลทราบก่อนล่วงหน้าทันทีที่ทราบกำหนดการผ่าตัดเพื่องดการให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด (heparin)
        1.4 หากผู้ป่วยที่ใช้เส้นฟอกเลือดที่แขน ต้องทำความสะอาดแขนบริเวณหลอดเลือดที่จะแทงเข็ม โดยการฟอกสบู่ให้สะอาด ซับเบา ๆ ให้แห้งก่อนการฟอกเลือดทุกครั้งและไม่ทาโลชั่นหรือแป้งที่บริเวณเส้นฟอกเลือดในวันไปฟอกเลือด
        1.5 หากจำเป็นต้องใช้ยาชาชนิดทาควรทาก่อนการลงเข็ม30 นาทีตามคำแนะนำของพยาบาล ผู้ป่วยบางรายที่มีอาการผื่นคันควรงดการใช้ยาทันทีและแจ้งพยาบาลทราบ
        1.6 แนะนำการชั่งน้ำหนักตัวก่อนฟอกเลือดโดยต้องตรวจสอบว่าไม่มีกระเป๋าถือ รองเท้าที่หนา หรือของใช้ติดตัวเป็นจำนวนมาก ระหว่างชั่งน้ำหนัก เพรา
        
        แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวระหว่างการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม
        2.1 หากผู้ป่วยที่ใช้เส้นฟอกเลือดที่แขน ควรระวังและหลีกเลี่ยงการขยับแขนข้างที่มีการแทงเข็ม เพราะอาจทำ
        ให้เข็มเลื่อนหลุดหรือเข็มผิดตำแหน่งทำให้เส้นเลือดแตกได้
        2.2 แนะนำให้ผู้ป่วยควรแจ้งพยาบาลทันทีหากมีอาการผิดปกติแม้เพียงเล็กน้อยเช่น เจ็บบริเวณที่แทงเข็ม หน้ามืด วิงเวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง ปวดศีรษะ ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ แน่นหน้าอกหนาวหรือร้อนเกินไป เป็นตะคริว เพื่อได้รับการดูแล ป้องกัน และแก้ไขได้ทันท่วงที
        3.แนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหลังการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ดังนี้
        3.1 แนะนำให้ผู้ป่วยชั่งน้ำหนักหลังการฟอกเลือดทุกครั้ง
        3.2 หากผู้ป่วยที่ใช้เส้นฟอกเลือดที่แขนเมื่อเสร็จสิ้นการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม พยาบาลจะใช้ม้วนผ้ากอซเป็นก้อนกดบริเวณที่แทงเข็มและใช้ปิดปลาสเตอร์ไว้ ถ้ามีเลือดซึมออกจากแผลควรใช้กอซหรือผ้าสะอาดกดบริเวณที่แทงเข็มประมาณ 15-30 นาที ถ้าเลือดไม่หยุดให้รีบกลับมาโรงพยาบาลโดยเร็ว หรือไปโรงพยาบาลใกล้บ้านที่มีหน่วยฟอกเลือด ผู้ป่วยสามารถถอดม้วนผ้ากอซที่กดบริเวณที่แทงเข็มออกได้หลังจากฟอกเลือดแล้ว 2-4 ชั่วโมงผู้ป่วยบางรายที่มีแรงดันของเส้นเลือดมากอาจใช้เวลานานถึง6 ชั่วโมง ซึ่งควรนัดพบแพทย์ผ่าตัดเพื่อประเมินลักษณะที่อาจผิดปกติจะได้แก้ไขทัน
        3.3 หากหลังการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม อาจยังมีผลตกค้างของยาที่ใช้ในการป้องกันการแข็งตัวของเลือด (heparin) ควรระวัง ดังนี้
        3.4 แนะนำให้ผู้ป่วยระวังการกระทบกระแทกแรง ๆ เช่น การหกล้มการกระแทกกับสิ่งของ อาจทำให้บริเวณที่ถูกกระแทกเขียวช้ำ ให้ประคบเย็นทันทีและประคบเย็นต่อเนื่อง 24 ชั่วโมงแรกหลังจากนั้นประคบด้วยน้ำอุ่น อาจใช้ยาเรพาริลเจล (reparil gel) หรือฮีรูดอยด์ (herudoid) ทาร่วมด้วยเพื่อให้อาการเขียวช้ำลดลง
        3.5 หากมีแผลของมีคมบาด ใช้ผ้ากอซสะอาดกดจนเลือดหยุด นานประมาน 15-30 นาที ถ้าบาดแผลใหญ่มากหรือเลือดไหลไม่หยุด ควรรีบมาโรงพยาบาลทันที
        3.6 หลังการฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการอ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน เมื่อกลับบ้าน หากอาการดังกล่าวควรแจ้งให้แพทย์และพยาบาลทราบ เพื่อการเปลี่ยนแปลงปรับน้ำหนักตัวแห้ง (dry weight) ของผู้ป่วยให้เหมาะสมกับร่างกายต่อไป
        3.7 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยผู้ป่วยประเมิณร่างกายด้วยตนเองอย่างสม่ำเสมอ เช่นวัดความดันโลหิตขณะอยู่ที่บ้านอย่างน้อยวันละ 1 ครั้งในตอนเช้าหลังตื่นนอน และบันทึกลงในสมุดบันทึกความดันโลหิต เพื่อนำมาให้แพทย์ดูในวันที่มาฟอกเลือดตรวจสอบเส้นฟอกเลือดว่ายังมีการไหลเวียนของเลือดอยู่หรือไม่โดยการใช้บริเวณเส้นแนบหูจะได้ยินเสียงฟู่หรือคลำได้ความรู้สึกสั่นต่อเนื่องของเส้นเลือด ห้ามวัดความดันโลหิตข้างที่มีเส้นเลือดที่ใช้ฟอกเลือดทำไตเทียม
        3.8 ส่งเสริมให้ผู้ป่วยบริหารเส้นฟอกเลือดโดยการบีบและคลายมือเป็นระยะ ๆ อย่างสม่ำเสมอต่อเนื่อง โดยควรบริหารหลังการฟอกเลือด 1 วัน ไม่ควรบริหารเส้นหรือยกของที่ต้องออกแรงแขนมากหลังการฟอกเลือดวันแรก เพราะอาจทำให้เลือดออกบริเวณรูเข็มได้
        3.9 ไม่ควรงอแขนข้างที่มีเส้นฟอกเลือดในระยะเวลานาน ทำให้เลือดไปเลี้ยงเส้นไม่เพียงพอและเสียการทำงานเร็วขึ้น
        3.10 ผู้ป่วยที่ใช้เส้นฟอกเลือดหลังการฟอกเลือด ควรดูแลบริเวณที่ปิดปลาสเตอร์ให้แห้งอยู่เสมอ หากเปียกน้ำควรแกะปลาสเตอร์ทิ้งทันที เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่รูเข็ม หากยังมีเลือดซึมที่ผิวหนังเล็กน้อยให้ใช้ปลาสเตอร์สะอาดแผ่นใหม่ปิดแทน
        3.11 ผู้ป่วยที่ใช้เส้นฟอกเลือดที่คอ ควรดูแลความสะอาดของผิวหนังรอบสาย โดยห้ามแผลเปียกน้ำ ระวังการมีเหงื่อออกมากการอับชื้นของแผล ห้ามเกาแผล ระวังไม่ให้ผ้าปิดแผลหลุดเพราะจะเป็นช่องทางของเชื้อโรคทำให้เกิดการติดเชื้อได้
        3.6 H-Health teaching
        
        แนะนำให้เตรียมร่างกายของผู้ป่วยให้แข็งอยู่เสมอ เพื่อสร้างภูมิต้านทานในการกำจัดเชื้อโดย
        
        ส่งเสริมให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ได้แก่ การเดินเร็ว เต็นแอโรบิก คาร์ดิโอ โยคะ โดยออกกำลังกายสัปดาห์ละ 3-5 วัน ครั้งละ 30 นาที - 1ชั่วโมง
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยผ่อนคลายความเครียดเป็นประจำ โดยการทำกิจกรรมที่ตนเองชอบ เช่น การนั่งสมาธิ การฟังเพลง การนอนหลับ ทำงานอดิเรก อ่านหนังสือ เป็นต้น เพื่อให้ผู้ป่วยเกิดความผ่อนคลาย
        
        ส่งเสริมและกระตุ้นให้ผู้ป่วยปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้อย่างเหมาะสม
        
        3.7 O-Out patient referral
        เน้นย้ำให้ผู้ป่วยตระหนักถึงความสำคัญของการมาตามนัดที่แพทย์นัดไว้ทุกครั้ง เพื่อประเมิน ติดตามสุขภาพ หากพบความผิดปกติจะได้ทำการรักษาได้ทันท่วงที พร้อมทั้งแนะนำสถานแหล่งบริการใกล้บ้านที่ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถเข้าถึงได้ อสม. รพสต. เป็นต้น
        3.8 D-Diet แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับโรค ดังนี้
        1. โรคเบาหวาน
        
        โปรตีน ได้แก่ กลุ่มเนื้อสัตว์ชนิดต่างๆ ควรรับประทาน เนื้อปลา เนื้อสัตว์ไม่ติดมัน ไม่ติดหนัง ไข่โดยเฉพาะไข่ขาว ปริมาณที่เหมาะสม 12 ช้อนทานข้าว/วัน (ไข่ทั้งฟอง สามารถทานได้ ในผู้มีโคเลสเตอรอลใน เลือดไม่สูง โดยทานได้ 2-3 ฟอง/วัน)
        
        คาร์โบไฮเดรต ได้แก่ กลุ่มข้าว แป้ง และธัญพืช ควรรับประทาน ข้าวกล้อง ธัญพืชไม่ขัดสี ขนมปังโฮลวีท ปริมาณที่ เหมาะสม มื้อละ1-2ทัพพี
        
        วิตามิน ควรทานผลไม้สด รสไม่หวานจัด เช่น ฝรั่ง มะละกอ แอปเปิล ส้มเขียวหวาน ส้มโอ ชมพู่ เป็นต้น ปริมาณที่เหมาะสม 3-4 ส่วน/วัน (1 ส่วนผลไม้ เท่ากับ 6-8 ชิ้นคำ) เช่น ส้ม 2 ผล เป็นต้น
        
        กลุ่มนม ควรรับประทานนมรสจืด นมพร่องมันเนย นมขาดมันเนย นมถั่วเหลือง สูตรไม่มีน้ำตาล ปริมาณที่เหมาะสม 1-2 แก้ว/วัน (ปริมาณ 250 ซี ซี)
        
        กลุ่มไขมัน ควรรับประทานน้ำมันรำข้าว น้ำมันถั่วเหลือง น้ำมันข้าวโพด หลีกเลี่ยง น้ำมันจากสัตว์ น้ำมันปาล์ม น้ำมันมะพร้าวปริมาณที่เหมาะสม 6-7 ช้อนชา/วัน
        
        กลุ่มน้ำตาล เกลือ เครื่องปรุงรส ควรหลีกเลี่ยงการเติมน้ำตาล เกลือ และเครื่อง ปรุงรสมากเกินความจำเป็น สำหรับผู้ที่ติดหวานอาจใช้น้ำตาลเทียมให้ความหวานแทน น้ำตาลทรายได้
        
        กลุ่มพืชผักชนิดต่างๆ เนื่องจากกลุ่มผัก ให้สารประเภทแป้งน้ำตาลน้อยและมีเส้นใยสูง ช่วยในการขัดขวางการดูดซึมของน้ำตาลและ ไขมัน ควรทานผักใบเขียวชนิดต่างๆ เช่น ผักบุ้ง ผักคะน้า ผักกาด แตงกวากะหล่ำปลี ดอก กะหล่ำ มะระ ผักตระกูลถั่ว มะเขือเทศ มะเขือ ยาว เป็นต้น ปริมาณที่เหมาะสม 4-6 ทัพพี/วัน
        2. โรคความดันโลหิตสูง
        
        การควบคุมอาหารเค็ม อาหารไขมัน และอาหารที่ให้พลังงานสูง โดยแนะนำให้ลดหรืองดรับประทานอาหารที่มีรสเค็ม เช่น น้ำปลา ซีอิ๊ว ไข่เค็ม ของหมักดอง อาหารรสเค็มต่างๆ ควบคุมอาหารไขมัน เปลี่ยนมาใช้น้ำมันพืช หลีกเลี่ยงอาหารที่ทำจากกะทิ อาหารทะเลที่แคลอรี่สูง หอยนางรม ไข่แดง อาหารที่มันมาก เช่น ข้าวขาหมู หนังเป็ด หนังไก่เป็นต้น
        
        หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มี แอลกอฮอล์และคาเฟอีน เช่น ชา กาแฟ เพราะจะทำให้ความดัน โลหิตสูงและเกิดภาวะหัวใจวายได้ โรคไตเรื้อรัง
        
        หลีกเลี่ยงอาหารทะเล ของมักดอง อาหารแปรรูปทุกชนิด บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป ปลากระป๋อง และขนมกรุบกรอบ เนื่องจากมีผลเสียต่อการทำงาน ของไต
        
        จำกัดการรับประทานสารอาหารโปรตีน โปรตีนคือ สารอาหารที่จำเป็นในการเสริมสร้าง และซ่อมแซมกล้ามเนื้อให้ร่างกาย เหตุผลที่จำกัดโปรตีนเพราะ ไตเป็นแหล่งกำจัดของเสีย ร่างกายเผาผลาญโปรตีน หากรับประทานโปรตีนมากก็จะมีของเสียผ่านไตมาก ไตทำงานหนักมากขึ้น ควรเลือกรับประทานเนื้อสัตว์ที่มีไขมันต่ำ โคเลสเตอรอลต่ำ และไม่ผ่านการแปรรูป เช่น เนื้อปลา เนื้อไก่ เนื้อหมู-ไม่ติดมัน ควรหลีกเลี่ยงเครื่องในสัตว์ อาหารหมักดองเช่น แหนม ปลาส้ม ปลาเค็ม ปูเค็ม เนื้อสัตว์แปรรูป เช่น หมูแฮม ไส้กรอก กุนเชียง เนื้อสัตว์ที่มีไขมันปริมาณมาก
        
        จำกัดโซเดียม เกลือโซเดียมมีอยู่ในอาหารเกือบทุกชนิด และเป็นเกลือแร่ที่มีความสำคัญมากสำหรับร่างกาย มีบทบาทในการรักษาสมดุลน้ำ และความดันของเลือด ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแนะนำให้ผู้ป่วยจำกัดเกลือ ซอสปรุงรส ในอาหาร และควรหลีกเลี่ยงอาหารที่มีเกลือโซเดียมสูง เช่น อาหารสำเร็จรูป อาหารหมักดอง ไข่เค็ม ปลาเค็ม กุนเชียง เป็นต้น ปริมาณโซเดียมที่ควรบริโภคใน 1 วัน = 2,000 มิลลิกรัม
        
        จำกัดโปแทสเซียม โปแทสเซียม คือ เกลือแร่ที่มีอยู่ในเลือด ทำหน้าที่เกี่ยวกับการหดและคลายตัวของกล้ามเนื้อ หากร่างกายมีโปแทสเซียมคั่งในเลือดมากอาจเกิดอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงและมีผลทำให้หัวใจเต้นผิดปกติ และหัวใจหยุดเต้นได้ เกลือโปแทสเซียมมีมากในผัก และผลไม้บางชนิดจึงควรงดบริโภค ผักสีเข้ม ๆ เช่น คะน้าผักกวางตุ้ง แครอท ฟักทอง มะเขือเทศ ฯลฯผลไม้ที่ควรงดบริโภค เช่น กล้วย ทุเรียน ฝรั่ง ขนุน มะละกอ ลูกเกด ลูกพรุน ผลไม้แห้ง ฯลฯ ควรเลือกบริโภคผักที่มีโพแทสเซียมต่ำและควรลวก หรือต้มผักให้สุก เช่น ฟักเขียวสุก แตงกวา บวบสุก ผักกาดขาวปลีสุก ถั่วฝักยาวสุก ถั่วงอกสุก เป็นต้น และควรเลือกบริโภคผลไม้ที่มีโพแทสเซียมต่ำ เช่น ลองกอง ชมพู่ เงาะ แอปเปิล องุ่น มังคุด แตงโม เป็นต้น
        
        1 more item...
    - - ให้ข้อมูลย้อนกลับหลังจากที่พยาบาลให้ความรู้ ข้อแนะนำ
        
        สอบถามข้อมูลที่สงสัย
        
        รับประทานยาให้ครบและสังเกตอาการข้างเคียงของยา
        
        ดูแลความสะอาดและจัดสิ่งแวดล้อมภายในบ้าน ให้ปลอดโปล่ง อากาศถ่ายเทสะดวก เพื่อป้องกันการติดเชื้อซ้ำ
        
        ดูแลความสะอาดของแผลบริเวณขอข้างซ้าย
        
        รับประทานอาหารให้ครบ5หมู่ วันละ3 มื้อ ลดเค็ม มีโปรตีนคุณภาพดี จำกัดโปแตสเซียม และมีไขมันอิ่มตัว
        
        มาตามนัดของแพทย์ได้ถูกต้อง
- - - - น้ำตาลส่วนเกินเกาะ WBC
        
        WBC ต่อสู้กับเชื้อโรคได้ลดลง
        
        ภูมิคุมกันลดลง
        
        ติดเชื้อง่าย
        
        Necrotizing fascilitis
        
        เกิดการทำลายเนื้อเยื่อ มีการลุกลามมากขึ้น
        
        1 more item...
    - - ขับปัสสาวะไม่หมด
        
        ปัสสาวะคั่งค้าง
        
        ปัสสาวะไหลย้อนกลับ
        
        UTI
        
        pyelonephritis
- - - - eGFR ลดลง
        
        หลั่ง ADH มากขึ้น
        
        ดูดกลับน้ำเข้าหลอดเลือดเพิ่มมากขึ้น
        
        Volume Overload
        
        หัวใจทำงานไม่มีประสิทธิภาพ
        
        ปริมาณเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลง
        
        1 more item...
        
        CO ลดลง+venous return มากขึ้น
        
        1 more item...
        
        ขับน้ำลดลง
      - สร้าง Erythopoietin ลดลง
        
        กระตุ้นการสร้าง RBC ลดลง
        
        Anemia
        
        ตัวขนส่งออกซิเจนลดลง
        
        พร่องออกซิเจน
        
        Respiratory Failure
        
        1 more item...
      - ของเสียคั่ง
        
        ปริมาณเกล็ดเลือดลดลง
        
        ประสิทธิภาพการทำงานลดลง
        
        เลือดแข็งตัวช้า
        
        เลือดออกง่ายหยุดยาก
        
        RBC มีอายุสั้น แตกง่าย
      - ไตสังเคราะห์ Calcitriol ลดลง
        
        เพิ่มการดูดซึม Ca, Phosphate ที่ลำไส้
        
        Ca ในเลือดต่ำ, Phosphate ในเลือดสูง
        
        Parathyroid hormone ในเลือดสูง
        
        Renal Osteodystrophy