Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 62 ปี - Coggle Diagram
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 62 ปี
Small bowel sound obstruction ลําไส้เล็กอุดตัน
Colostomy
การผ่าตัดเอาลำไส้ใหญ่ออกมาเปิดทางหน้าท้องเพื่อเป็นทางออกของอุจจาระ
บริเวณช่องเปิดลำไส้ส่วนที่โผล่ออกมาจากหน้าท้องเรียกว่า stoma
แผลผ่าตัดมีความยาว 15 cm. on Jackson drain ด้านซ้าย มีเลือดออก 150 cc
Pain score 6-7 คะแนน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
S: ผู้ป่วยบอกว่าปวดท้องบริเวณที่ทำการผ่าตัด มีอาการท้องอืด
O: ไม่ขับถ่ายอุจจาระ มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
Bowel Sound 4-5 ครั้ง/นาที
1 more item...
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง
CBC
4 more items...
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 มีภาวะซีดจากการเสียเลือดในการผ่าตัด
CBC
Hct = 31 %
RBC = 3.4x106 uL
Hb = 4.7 g/dl
กิจกรรมพยาบาล
1.ประเมินภาวะซีด เช่น บริเวณปลายมือปลายเท้า บริเวณเยื่อบุตา
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS 1000 cc rate 100 cc/hr. 27/07/64 เปลี่ยนเป็น 5% D/NSS 1000 cc IV rate 60 cc/hrs.
4.ดูแลลดกิจกรรมให้กับผู้ป่วย เช่น นำของใช้ที่จำเป็นมาวางไว้ใกล้ ๆ ตัวผู้ป่วย
5.ดูแลให้นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบไม่มีเสียงดังรบกวน
7.ดูแลให้ได้รับ 27/07/64 Liquid diet หรืออาหารเหลวตามแผนการรักษา
ประเมินผล
เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย
2.ไม่มีเลือดซึมออกมาจากแผลผ่าตัด
Jackson drain ด้านซ้าย มีเลือดออก 150 cc
S: ผู้ป่วยบอกว่า
“อ่อนเพลีย”
O: มีการเสียเลือดในการผ่าตัด 300 cc
ข้อบ่งชี้ในการทำผ่าตัดเปิดทวารเทียม
ความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด
ไม่มีรูทวารแต่กำเนิด
ลำไส้โป่งพองแต่กำเนิด
ผนังหน้าท้องไม่ปิดแต่กำเนิด
มีการอักเสบของลำไส้
เซลล์ของลำไส้บางส่วน
มีการเน่าตาย เนื่องจากการติดเชื้อ
มักเกิดในผู้ป่วยเด็กแรกเกิด
การอุดตันของลำไส้
มะเร็ง หรือเนื้องอกที่ระบบทางเดินอาหาร
อุบัติเหตุ ที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ตำแหน่งของทางเดินอาหาร
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 7 มีโอกาสเกิดการระคายเคืองที่ผิวหนังรอบทวารเทียมภายหลังการใช้อุปกรณ์รองรับการขับถ่าย
S: ผู้ป่วยบอกว่า แผลผ่าตัดที่หน้าท้องแห้งติดดี
O: จากการสังเกตพบว่า ผู้ป่วยยังไม่สามารถทำความสะอาดทวารเทียมได้ด้วยตนเอง ให้พยาบาลเป็นผู้ทำความสะอาดทวารเทียมให้
-ได้รับการผ่าตัด Colostomy
กิจกรรมการพยาบาล1.ประเมินผิวหนังรอบทวารเทียม
สอนสาธิต การดูแลรักษาผิวหนังรอบทวารเทียมที่มีผื่นแดงด้วยการทำความสะอาด ด้วยสำลีฆ่าเชื้อโรคชุบน้ำเกลือ จนทวารเทียมและผิวหนังสะอาด ซับให้แห้ง
ทบทวนความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับทวารเทียม
ทบทวน อาการผิดปกติ ที่ควรไปพบแพทย์ทันที ดังนี้
1) มีความผิดปกติของแผลผ่าตัด ทวารเทียม
2) ปวดท้อง หน้าท้องแข็งตึง อุจจาระออกน้อยกว่าปกติ ไม่ผายลม คลื่นไส้ อาเจียน
3) ผิวหนังรอบทวารเทียม บริเวณที่ปิดแป้นมีผื่นแผล มีอาการคัน ผิวหนังอักเสบ หรือติด
แป้นการรั่วซึมของอุจจาระที่ทำให้ต้องเปลี่ยนแป้นบ่อยขึ้น หรือแป้นหลุดก่อนเวลา
4) ผิวหนังรอบทวารเทียม บวมนูนหรือโป่งออกเมื่อนอนราบไม่กลับคืน
5) ทวารเทียมมีความผิดปกติ มีเลือดสดออกไม่หยุดเมื่อทำการห้ามเลือดที่ทวารเทียม
การประเมินผล
ผิวหนังรอบทวารเทียมแห้ง ไม่มีเลือดปนออกมา ผิวหนังไม่มีการอักเสบ ไม่มีอาการบวม แดง
ชนิดของทวารเทียม
แบ่งตามระยะเวลา
แบบชั่วคราว (Temporary)
เป็นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าในผู้ป่วยที่จำเป็น
ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายเป็นแผล
ทะลุ
ลำไส้ใหญ่อุดตัน
เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นจึงปิดทวารเทียม
แบบถาวร (Permanent)
เนื้องอกมีขนดใหญ่และอยู่ใกล้ทวารหนัก
แบ่งตามจำนวนรูเปิด
ชนิดรูเปิดเดียว
เป็นการตัดลำไส้และยกส่วน proximal มาเปิดทางหน้าท้อง มีช่องเปิดอันเดียว
ชนิด 2 รูเปิด
ชนิดนี้ลำไส้จะถูกตัดออกจากกัน
และเอาส่วนปลายทั้งสองมาทำทางเปิดออกทาง จึงมีรูเปิด 2 แห่ง
ส่วนต้น เรียกว่า “proximal” เป็นส่วนที่อุจจาระออก
ส่วนปลาย เรียก “distal” ส่วนนี้จะมีเมือกขับออกมา อาจมีอุจจาระที่เหลือค้าง
ชนิดลูป (Loop)
เป็นการผ่าตัดลำไส้เปิดทางหน้าท้องแบบชั่วคราว
ลำไส้ไม่ถูกตัดขาด
ออกจากกัน
สอดแท่งแก้วหรือพลาสติก คาไว้ประมาณ 7-10 วัน ป้องกันไม่ให้ลำไส้ถูกดึงกลับเข้าไปในช่องท้อง
แบ่งตามตำแหน่งของลำไส้
การนำลำไส้ใหญ่มาเปิดที่หน้าท้อง
Ascending colostomy
อุจจาระที่ออกมาจะค่อนข้างเหลวมีปริมาณของน้ำย่อยมาก ทำให้ระคายเคืองต่อผิวหนังรอบๆ stoma ได้มาก
Transverse colostomy
อุจจาระที่ออกมาจะเหลวค่อนข้างข้นมีน้ำย่อยปนออกมาน้อยลง
Descending colostomy
อุจจาระจะข้นมากขึ้นเกือบคล้ายอุจจาระปกติ
Sigmoid colostomy
อุจจาระจะเหมือนอุจจาระปกติ มีการดูดซึมน้ำกลับตลอดทั้งลำไส้ใหญ
การนำลำไส้เล็กส่วน Ileum มาเปิดที่หน้าท้อง (Ileostomy)
ความแตกต่าง Ileostomy และ Colostomy
Urostomy/ Ileal conduit
เป็นการผ่าตัดลำไส้เปิดทางหน้าท้องเพื่อเป็นทาง
ระบายของปัสสาวะ
โดยนำท่อไตมาต่อกับส่วนของลำไส้เล็กส่วนปลาย
แล้วนำ
มาเปิดบริเวณหน้าท้อง
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 5 แบบแผนการนอนหลับถูกรบกวนเนื่องจากปวดแผลผ่าตัดร่วมกับการเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อม
S: ผู้ป่วยบอกว่า ปวดแผลผ่าตัดจนนอนไม่หลับ
O: จากการสังเกตพบว่า ผู้ป่วยมีแบบแผนการนอนหลับผิดปกติ จะบ่นปวด ตอนกลางคืนนอนไม่หลับ กลางวันมีการง่วงหาวนอน
-ภายในโรงพยาบาลมีเสียงเครื่องมือแพทย์ดังรบกวน
-pain score = 6-7 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการง่วงนอนและการพักผ่อนของผู้ป่วย
2.ดูแลให้ยา Morphine 4 mg. IV prn q 4 hrs. ผลข้างเคียง ได้แก่ ง่วงซึม หายใจช้า คลื่นไส้อาเจียน
3.จัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับการนอนเช่น เงียบสงบ ไม่มีแสงเข้ามารบกวน
4.ให้การพยาบาลที่เหมาะสมและจำเป็น
5.ติดตามอาการนอนหลับของผู้ป่วย
การประเมินผล1. ผู้ป่วยไม่มีอาการง่วงหาวนอน
2.ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนได้เพียงพอวันละ 6 ชั่วโมง
หลังได้รับยา Morphine pain score ลดเหลือ 6 คะแนน
ผู้ป่วยมีความวิตกกังวล
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 6 วิตกกังวลเนื่องจากกลัวในการรักษาของแพทย์
S: ผู้ป่วยบอกว่าวิตกกังวลกลัวในการรักษา กลัวว่าตนเองจะไม่หาย
O: จากการสังเกตพบว่า ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล
กิจกรรมการพยาบาล
อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นใน
การผ่าตัด และขั้นตอนต่าง ๆ ในการผ่าตัด
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกต่าง ๆ
และซักถามข้อสงสัย โดยพยาบาลเป็นผู้ฟังที่ดี
แนะนำให้ผู้ป่วยพูดคุยกับผู้ป่วยรายอื่น
ที่ได้รับการผ่าตัดไปแล้ว และประสบความสำเร็จในการฟื้นฟูสภาพ
ให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลและให้
กำลังใจผู้ป่วย
ประเมินความวิตกกังวลของผู้ป่วยจากสีหน้าท่าทาง การพูดคุย
การประเมินผล1. ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรับการรักษา
ผู้ป่วยมีสีหน้าท่าทางดีขึ้น พูดคุยตามปกติและพร้อมที่จะรับการรักษา
Retain Forley Catheter
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 8 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ Forley Catheter เนื่องจากขาดความรู้ในการดูแลขณะใส่สายสวนปัสสาวะ
O: V/S 26 กรกฎาคม 2564
BT = 36.3 ๐C
PR = 68 ครั้ง/นาที
RR = 20-22 ครั้ง/นาที
BP = 138/89 mmHg
I/O 1120/980 ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่ขุ่น
กิจกรรมการพยาบาล
1.ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง ( เช้า-เย็น ) โดยยึดหลัก Aseptic Technique
2.ประเมิน V/S โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายที่เปลี่ยนแปลง ทุก 4 ชั่วโมง
3.แนะนำผู้ป่วยและญาติในการวางถุงรองปัสสาวะ
4.แนะนำผู้ป่วยและญาติเทปัสสาวะออกจากถุงเมื่อเต็มถุงหรือเกินครึ่งถุงขึ้นไป
5.แนะนำผู้ป่วยและญาติ ระวังไม่ให้ข้อต่อระหว่างสายถุงปัสสาวะหลุดออกจากสายสวนปัสสาวะ
6.บันทึก intake และ output และสังเกตสี ลักษณะ ปริมาณของปัสสาวะ
การประเมินผล
1.ปัสสาวะไม่ขุ่น ไม่มีตะกอน
2.V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
BT= 37 องศาเซลเซียส
PR = 70 ครั้ง/นาที
RR = 20 ครั้ง/นาที
BP = 140/80 mmHg
I/O = 360/280
สาเหตุ
mechanical obstruction
ภาวะลำไส้ตีบตัน
lumenของลําไส้อุดตัน
ส่วนใหญ่จะมีการอุดตันที่ส่วน
Ileum
เพราะเป็นส่วนที่แคบที่สุดของลําไส้เล็ก
adhesion
การอุดตันที่เกิดจากผังพืด
ภาวะไส้เลื่อน
เนื้องอกของลําไส้
มะเร็งลําไส้
intussuception (ลําไส้กลืนกัน)
volvulus (ลําไส้บิดเป็นเกลียว)
การตีบแคบจากการอักเสบ
nonmechanical obstruction
ภาวะลำไส้อืด
เกิดจากระบบกล้ามเนื้อประสาท หรือโรคหลอดเลือด
ภาวะลําไส้อัมพาต
สาเหตุอื่นๆ คือการอักเสบ
ภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
การใช้ยาบางชนิด
ยารักษาอาการซึมเศร้า กลุ่มยาระงับปวดโอปิออยด์ (Opioids)
โรคลำไส้ใหญ่โป่งพอง
โรคพาร์คินสัน
ทำให้อาหารและน้ำไม่สามารถผ่านระบบทางเดินอาหารได้
เกิดการย่อย
เกิดการสะสมแก๊สและของเหลวเหนือจุดอุดตัน
ทำให้ความดันในผนังลำไส้เพิ่มขึ้น
การไหลเวียนเลือดกลับลดลง
ออกซิเจนบริเวณลำไส้ลดลง
เซลล์ของลำไส้ตาย
การทำงานของลำไส้ลดน้อยลง
เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
มีการหลั่ง mucous ออกมาปริมาณมาก
ผนังลำไส้เริ่มบวม สูญเสียความสามารถในการควบคุมการซึมผ่านผนังหลอดเลือด
เกิดการสูญเสียปริมาตรสารเหลวในระบบไหลเวียนเลือด
2 more items...
ทำให้ผนังของ diverticular ถูกกัดกร่อน
2 more items...
มีแรงดันมากๆ
ก่อให้เกิดลำไส้ทะลุ
เกิดการสร้างตัวของแบคทีเรีย
มีการขยายตัวและเจริญเติบโตขึ้นเรื่อยๆ
ปวดท้อง ท้องอืด
ผู้ป่วยไม่ถ่ายอุจจาระ 5 วัน
pain score = 6-7 คะแนน
Bowel Sound 4-5 ครั้ง/นาที
WBC = 15.5 x 103 uL
Neu = 80 %
Lymp = 7%
ส่งกระแสประสาทไปยังสมอง
มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4 เสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการเนื่องจากคลื่นไส้อาเจียนร่วมกับท้องอืด
S: ผู้ป่วยบอกว่า เบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อย อาเจียน 5 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล ท้องอืด แน่นท้อง
O: จากการสังเกตพบว่า
-ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
-ไม่ขับถ่ายอุจจาระ มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
-Bowel Sound 4-5 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินและบันทึกภาวะโภชนาการ ด้วยการประเมิน BMI
ดูแลให้ได้รับ 0.9% NSS 1000 cc IV rate 100 cc/hrs. 27/07/64 เปลี่ยนเป็น
5% D/NSS 1000 cc IV rate 60 cc/hrs.
3.ดูแลให้ได้รับ 27/07/64 Liquid diet หรืออาหารเหลวตามแผนการรักษา
4.ดูแลให้ได้รับยา Plasil 10 mg. IV prn q 8 hrs. ผลข้างเคียง ง่วงนอน มึนงง รู้สึกสับสน อ่อนเพลีย อิดโรย เหนื่อยล้า กระวนกระวาย กระสับกระส่าย
5.ติดตามและบันทึกปริมาณ intake และ output ในแต่ละวัน
ประเมินภาวะโภชนาการซ้ำ ภายใน 1 สัปดาห์หรือเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง
การประเมินผล
ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระ มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
Bowel Sound 4-6 ครั้ง/นาที
4.intake และ output 360/280
PI: ปวดแน่นท้อง ไม่ถ่ายอุจจาระ ท้องอืด ไม่ผายลม จุกแน่นบริเวณใต้ลิ้นปี่ 5 วันก่อนมาโรงพยาบาล
CC: อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ไม่ถ่ายอุจจาระ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล