Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ผู้ป่วยชายไทย อายุ 62 ปี - Coggle Diagram

- - - - บริเวณช่องเปิดลำไส้ส่วนที่โผล่ออกมาจากหน้าท้องเรียกว่า stoma
        
        แผลผ่าตัดมีความยาว 15 cm. on Jackson drain ด้านซ้าย มีเลือดออก 150 cc
        
        Pain score 6-7 คะแนน
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
        
        S: ผู้ป่วยบอกว่าปวดท้องบริเวณที่ทำการผ่าตัด มีอาการท้องอืด
        O: ไม่ขับถ่ายอุจจาระ มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
        Bowel Sound 4-5 ครั้ง/นาที
        
        1 more item...
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง
        
        CBC
        
        4 more items...
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 มีภาวะซีดจากการเสียเลือดในการผ่าตัด
        
        CBC
        
        Hct = 31 %
        
        RBC = 3.4x106 uL
        
        Hb = 4.7 g/dl
        
        กิจกรรมพยาบาล
        1.ประเมินภาวะซีด เช่น บริเวณปลายมือปลายเท้า บริเวณเยื่อบุตา
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS 1000 cc rate 100 cc/hr. 27/07/64 เปลี่ยนเป็น 5% D/NSS 1000 cc IV rate 60 cc/hrs.
        4.ดูแลลดกิจกรรมให้กับผู้ป่วย เช่น นำของใช้ที่จำเป็นมาวางไว้ใกล้ ๆ ตัวผู้ป่วย
        5.ดูแลให้นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ วันละ 6-8 ชั่วโมง
        
        จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบไม่มีเสียงดังรบกวน
        7.ดูแลให้ได้รับ 27/07/64 Liquid diet หรืออาหารเหลวตามแผนการรักษา
        
        ประเมินผล
        
        เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย
        2.ไม่มีเลือดซึมออกมาจากแผลผ่าตัด
        
        Jackson drain ด้านซ้าย มีเลือดออก 150 cc
        
        S: ผู้ป่วยบอกว่า
        “อ่อนเพลีย”
        O: มีการเสียเลือดในการผ่าตัด 300 cc
    - - ความผิดปกติตั้งแต่กำเนิด
        
        ไม่มีรูทวารแต่กำเนิด
        
        ลำไส้โป่งพองแต่กำเนิด
        
        ผนังหน้าท้องไม่ปิดแต่กำเนิด
      - มีการอักเสบของลำไส้
        
        เซลล์ของลำไส้บางส่วน
        มีการเน่าตาย เนื่องจากการติดเชื้อ
        
        มักเกิดในผู้ป่วยเด็กแรกเกิด
      - การอุดตันของลำไส้
      - มะเร็ง หรือเนื้องอกที่ระบบทางเดินอาหาร
      - อุบัติเหตุ ที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บที่ตำแหน่งของทางเดินอาหาร
      - ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 7 มีโอกาสเกิดการระคายเคืองที่ผิวหนังรอบทวารเทียมภายหลังการใช้อุปกรณ์รองรับการขับถ่าย
        
        S: ผู้ป่วยบอกว่า แผลผ่าตัดที่หน้าท้องแห้งติดดี
        O: จากการสังเกตพบว่า ผู้ป่วยยังไม่สามารถทำความสะอาดทวารเทียมได้ด้วยตนเอง ให้พยาบาลเป็นผู้ทำความสะอาดทวารเทียมให้
        -ได้รับการผ่าตัด Colostomy
        
        กิจกรรมการพยาบาล1.ประเมินผิวหนังรอบทวารเทียม
        
        สอนสาธิต การดูแลรักษาผิวหนังรอบทวารเทียมที่มีผื่นแดงด้วยการทำความสะอาด ด้วยสำลีฆ่าเชื้อโรคชุบน้ำเกลือ จนทวารเทียมและผิวหนังสะอาด ซับให้แห้ง
        
        ทบทวนความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับทวารเทียม
        
        ทบทวน อาการผิดปกติ ที่ควรไปพบแพทย์ทันที ดังนี้
        1) มีความผิดปกติของแผลผ่าตัด ทวารเทียม
        2) ปวดท้อง หน้าท้องแข็งตึง อุจจาระออกน้อยกว่าปกติ ไม่ผายลม คลื่นไส้ อาเจียน
        3) ผิวหนังรอบทวารเทียม บริเวณที่ปิดแป้นมีผื่นแผล มีอาการคัน ผิวหนังอักเสบ หรือติด
        แป้นการรั่วซึมของอุจจาระที่ทำให้ต้องเปลี่ยนแป้นบ่อยขึ้น หรือแป้นหลุดก่อนเวลา
        4) ผิวหนังรอบทวารเทียม บวมนูนหรือโป่งออกเมื่อนอนราบไม่กลับคืน
        5) ทวารเทียมมีความผิดปกติ มีเลือดสดออกไม่หยุดเมื่อทำการห้ามเลือดที่ทวารเทียม
        
        การประเมินผล
        
        ผิวหนังรอบทวารเทียมแห้ง ไม่มีเลือดปนออกมา ผิวหนังไม่มีการอักเสบ ไม่มีอาการบวม แดง
    - - แบ่งตามระยะเวลา
        
        แบบชั่วคราว (Temporary)
        
        เป็นการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าในผู้ป่วยที่จำเป็น
        
        ลำไส้ใหญ่ส่วนปลายเป็นแผล
        ทะลุ
        
        ลำไส้ใหญ่อุดตัน
        
        เมื่อผู้ป่วยอาการดีขึ้นจึงปิดทวารเทียม
        
        แบบถาวร (Permanent)
        
        เนื้องอกมีขนดใหญ่และอยู่ใกล้ทวารหนัก
      - แบ่งตามจำนวนรูเปิด
        
        ชนิดรูเปิดเดียว
        
        เป็นการตัดลำไส้และยกส่วน proximal มาเปิดทางหน้าท้อง มีช่องเปิดอันเดียว
        
        ชนิด 2 รูเปิด
        
        ชนิดนี้ลำไส้จะถูกตัดออกจากกัน
        และเอาส่วนปลายทั้งสองมาทำทางเปิดออกทาง จึงมีรูเปิด 2 แห่ง
        
        ส่วนต้น เรียกว่า “proximal” เป็นส่วนที่อุจจาระออก
        
        ส่วนปลาย เรียก “distal” ส่วนนี้จะมีเมือกขับออกมา อาจมีอุจจาระที่เหลือค้าง
        
        ชนิดลูป (Loop)
        
        เป็นการผ่าตัดลำไส้เปิดทางหน้าท้องแบบชั่วคราว
        
        ลำไส้ไม่ถูกตัดขาด
        ออกจากกัน
        
        สอดแท่งแก้วหรือพลาสติก คาไว้ประมาณ 7-10 วัน ป้องกันไม่ให้ลำไส้ถูกดึงกลับเข้าไปในช่องท้อง
      - แบ่งตามตำแหน่งของลำไส้
        
        การนำลำไส้ใหญ่มาเปิดที่หน้าท้อง
        
        Ascending colostomy
        
        อุจจาระที่ออกมาจะค่อนข้างเหลวมีปริมาณของน้ำย่อยมาก ทำให้ระคายเคืองต่อผิวหนังรอบๆ stoma ได้มาก
        
        Transverse colostomy
        
        อุจจาระที่ออกมาจะเหลวค่อนข้างข้นมีน้ำย่อยปนออกมาน้อยลง
        
        Descending colostomy
        
        อุจจาระจะข้นมากขึ้นเกือบคล้ายอุจจาระปกติ
        
        Sigmoid colostomy
        
        อุจจาระจะเหมือนอุจจาระปกติ มีการดูดซึมน้ำกลับตลอดทั้งลำไส้ใหญ
        
        การนำลำไส้เล็กส่วน Ileum มาเปิดที่หน้าท้อง (Ileostomy)
        
        ความแตกต่าง Ileostomy และ Colostomy
        
        Urostomy/ Ileal conduit
        
        เป็นการผ่าตัดลำไส้เปิดทางหน้าท้องเพื่อเป็นทาง
        ระบายของปัสสาวะ
        
        โดยนำท่อไตมาต่อกับส่วนของลำไส้เล็กส่วนปลาย
        
        แล้วนำ
        มาเปิดบริเวณหน้าท้อง
    - - S: ผู้ป่วยบอกว่า ปวดแผลผ่าตัดจนนอนไม่หลับ
        O: จากการสังเกตพบว่า ผู้ป่วยมีแบบแผนการนอนหลับผิดปกติ จะบ่นปวด ตอนกลางคืนนอนไม่หลับ กลางวันมีการง่วงหาวนอน
        -ภายในโรงพยาบาลมีเสียงเครื่องมือแพทย์ดังรบกวน
        -pain score = 6-7 คะแนน
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ประเมินอาการง่วงนอนและการพักผ่อนของผู้ป่วย
        2.ดูแลให้ยา Morphine 4 mg. IV prn q 4 hrs. ผลข้างเคียง ได้แก่ ง่วงซึม หายใจช้า คลื่นไส้อาเจียน
        3.จัดสภาพแวดล้อมให้เหมาะสมกับการนอนเช่น เงียบสงบ ไม่มีแสงเข้ามารบกวน
        4.ให้การพยาบาลที่เหมาะสมและจำเป็น
        5.ติดตามอาการนอนหลับของผู้ป่วย
        
        การประเมินผล1. ผู้ป่วยไม่มีอาการง่วงหาวนอน
        2.ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อนได้เพียงพอวันละ 6 ชั่วโมง
        
        หลังได้รับยา Morphine pain score ลดเหลือ 6 คะแนน
    - - ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 6 วิตกกังวลเนื่องจากกลัวในการรักษาของแพทย์
        
        S: ผู้ป่วยบอกว่าวิตกกังวลกลัวในการรักษา กลัวว่าตนเองจะไม่หาย
        O: จากการสังเกตพบว่า ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นใน
        การผ่าตัด และขั้นตอนต่าง ๆ ในการผ่าตัด
        
        เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกต่าง ๆ
        และซักถามข้อสงสัย โดยพยาบาลเป็นผู้ฟังที่ดี
        
        แนะนำให้ผู้ป่วยพูดคุยกับผู้ป่วยรายอื่น
        ที่ได้รับการผ่าตัดไปแล้ว และประสบความสำเร็จในการฟื้นฟูสภาพ
        
        ให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลและให้
        กำลังใจผู้ป่วย
        
        ประเมินความวิตกกังวลของผู้ป่วยจากสีหน้าท่าทาง การพูดคุย
        
        การประเมินผล1. ผู้ป่วยให้ความร่วมมือในการรับการรักษา
        
        ผู้ป่วยมีสีหน้าท่าทางดีขึ้น พูดคุยตามปกติและพร้อมที่จะรับการรักษา
      - Retain Forley Catheter
        
        ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 8 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ Forley Catheter เนื่องจากขาดความรู้ในการดูแลขณะใส่สายสวนปัสสาวะ
        
        O: V/S 26 กรกฎาคม 2564
        BT = 36.3 ๐C
        PR = 68 ครั้ง/นาที
        RR = 20-22 ครั้ง/นาที
        BP = 138/89 mmHg
        I/O 1120/980 ปัสสาวะสีเหลืองใสไม่ขุ่น
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        1.ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง ( เช้า-เย็น ) โดยยึดหลัก Aseptic Technique
        2.ประเมิน V/S โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกายที่เปลี่ยนแปลง ทุก 4 ชั่วโมง
        3.แนะนำผู้ป่วยและญาติในการวางถุงรองปัสสาวะ
        4.แนะนำผู้ป่วยและญาติเทปัสสาวะออกจากถุงเมื่อเต็มถุงหรือเกินครึ่งถุงขึ้นไป
        5.แนะนำผู้ป่วยและญาติ ระวังไม่ให้ข้อต่อระหว่างสายถุงปัสสาวะหลุดออกจากสายสวนปัสสาวะ
        6.บันทึก intake และ output และสังเกตสี ลักษณะ ปริมาณของปัสสาวะ
        
        การประเมินผล
        1.ปัสสาวะไม่ขุ่น ไม่มีตะกอน
        2.V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        BT= 37 องศาเซลเซียส
        PR = 70 ครั้ง/นาที
        RR = 20 ครั้ง/นาที
        BP = 140/80 mmHg
        
        I/O = 360/280
  - - - ภาวะลำไส้ตีบตัน
        
        lumenของลําไส้อุดตัน
        
        ส่วนใหญ่จะมีการอุดตันที่ส่วน
        Ileum
        
        เพราะเป็นส่วนที่แคบที่สุดของลําไส้เล็ก
      - adhesion
        
        การอุดตันที่เกิดจากผังพืด
      - ภาวะไส้เลื่อน
      - เนื้องอกของลําไส้
        มะเร็งลําไส้
      - intussuception (ลําไส้กลืนกัน)
      - volvulus (ลําไส้บิดเป็นเกลียว)
      - การตีบแคบจากการอักเสบ
    - - ภาวะลำไส้อืด
        
        เกิดจากระบบกล้ามเนื้อประสาท หรือโรคหลอดเลือด
        
        ภาวะลําไส้อัมพาต
        
        สาเหตุอื่นๆ คือการอักเสบ
        
        ภาวะไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน
        
        ภาวะตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน
        
        การใช้ยาบางชนิด
        
        ยารักษาอาการซึมเศร้า กลุ่มยาระงับปวดโอปิออยด์ (Opioids)
        
        โรคลำไส้ใหญ่โป่งพอง
        
        โรคพาร์คินสัน
  - - - เกิดการสะสมแก๊สและของเหลวเหนือจุดอุดตัน
        
        ทำให้ความดันในผนังลำไส้เพิ่มขึ้น
        
        การไหลเวียนเลือดกลับลดลง
        
        ออกซิเจนบริเวณลำไส้ลดลง
        
        เซลล์ของลำไส้ตาย
        
        การทำงานของลำไส้ลดน้อยลง
        
        เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
        
        ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
        
        มีการหลั่ง mucous ออกมาปริมาณมาก
        
        ผนังลำไส้เริ่มบวม สูญเสียความสามารถในการควบคุมการซึมผ่านผนังหลอดเลือด
        
        เกิดการสูญเสียปริมาตรสารเหลวในระบบไหลเวียนเลือด
        
        2 more items...
        
        ทำให้ผนังของ diverticular ถูกกัดกร่อน
        
        2 more items...
        
        มีแรงดันมากๆ
        
        ก่อให้เกิดลำไส้ทะลุ
    - - มีการขยายตัวและเจริญเติบโตขึ้นเรื่อยๆ
        
        ปวดท้อง ท้องอืด
        
        ผู้ป่วยไม่ถ่ายอุจจาระ 5 วัน
        
        pain score = 6-7 คะแนน
        
        Bowel Sound 4-5 ครั้ง/นาที
        
        WBC = 15.5 x 103 uL
        
        Neu = 80 %
        
        Lymp = 7%
  - - - ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4 เสี่ยงต่อภาวะทุพโภชนาการเนื่องจากคลื่นไส้อาเจียนร่วมกับท้องอืด
        
        S: ผู้ป่วยบอกว่า เบื่ออาหาร รับประทานอาหารได้น้อย อาเจียน 5 ครั้งก่อนมาโรงพยาบาล ท้องอืด แน่นท้อง
        O: จากการสังเกตพบว่า
        -ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียน
        -ไม่ขับถ่ายอุจจาระ มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
        -Bowel Sound 4-5 ครั้ง/นาที
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินและบันทึกภาวะโภชนาการ ด้วยการประเมิน BMI
        
        ดูแลให้ได้รับ 0.9% NSS 1000 cc IV rate 100 cc/hrs. 27/07/64 เปลี่ยนเป็น
        5% D/NSS 1000 cc IV rate 60 cc/hrs.
        3.ดูแลให้ได้รับ 27/07/64 Liquid diet หรืออาหารเหลวตามแผนการรักษา
        4.ดูแลให้ได้รับยา Plasil 10 mg. IV prn q 8 hrs. ผลข้างเคียง ง่วงนอน มึนงง รู้สึกสับสน อ่อนเพลีย อิดโรย เหนื่อยล้า กระวนกระวาย กระสับกระส่าย
        5.ติดตามและบันทึกปริมาณ intake และ output ในแต่ละวัน
        
        ประเมินภาวะโภชนาการซ้ำ ภายใน 1 สัปดาห์หรือเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง
        
        การประเมินผล
        
        ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
        
        ไม่มีการขับถ่ายอุจจาระ มีอาการท้องอืด แน่นท้อง
        
        Bowel Sound 4-6 ครั้ง/นาที
        4.intake และ output 360/280