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PBL3 - Coggle Diagram
PBL3
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飲食衛教
礦物質
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鐵：應多補充含鐵較高之食物，如紅肉、豬血糕、鴨血、牡蠣、深綠色青菜等。每餐中有一種維生素 C 的食物，促進鐵質吸收，如：芭樂。正餐中要有紅肉。不要在進餐時喝茶或咖啡。多選用新鮮食物，避免加工製品，如調理包等。
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開始透析治療後之飲食蛋白質攝取量較「慢性腎功能不全」時增加，於血液透析時會流失一些胺基酸 ( 約流失 1 兩的肉類 )，因此反而要在飲食上作足量的蛋白質補充。使用腹膜透析當發生腹膜炎時會流失更多 ( 約 20 - 30 公克 )。
開始透析治療後之飲食蛋白質攝取量較「慢性腎功能不全」時增加，於血液透析時會流失一些胺基酸 ( 約流失 1 兩的肉類 )，因此反而要在飲食上作足量的蛋白質補充。
蛋白質是維持人體生長及維護組織的必須營養素，因此建議腎友天天都能攝取高蛋白質的食物，將流失的蛋白質補回來。
蛋白質：因血液透析過程中會流失蛋白質，故需注意其需求量，且要攝取 ½ 以上質優之蛋白質；例如：奶、蛋、魚、肉類及其黃豆製品。• 劣質之蛋白質宜少攝取；例如：綠豆、紅豆、蠶豆、碗豆仁等豆類；麵筋、麵腸、烤麩等麵筋製品；花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁等堅果類。
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烹調方法：
•用蔥、薑、蒜爆香後再炒，可增加香味。
•用糖、白醋作調味；如：涼拌、糖醋。
•胡椒、辣椒、八角、肉桂、五香、花椒、香菜、檸檬汁等用來調味並不需限制。
•一般市面上的低鈉鹽，是以鉀代替鈉，不宜使用。
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第三幕(1) 個案後續病況追蹤
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出院準備服務護理師
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（2）收案項目僅為「持有身心障礙手冊」與「Tw-DRGs 個案」之個案，則由出院準備服務 護理師於出院後 3－7 天進行電訪追蹤，若個案有需再追蹤項目或無人接聽時，於 8－ 14 天再進行第二次電訪，並將結果輸入 IPD2 系統中「出院準備服務－收案個案資料」。
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學理分析
生理
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輸尿管
在輸尿管斜入膀胱底部約 2 公分處，具有一個生理性瓣膜的作用（但實際上無此解剖構造），當聚尿或排尿時，膀胱內壓力增大，會使輸尿管入膀胱之瓣膜關閉，防止尿液逆流。一旦此生理性瓣膜失去作用，則可能形成膀胱炎，或者上行性感染造成腎孟腎炎。輸尿管的主要功能是利用肌層蠕動收縮，將尿液由腎盂輸送至膀胱。
膀胱
主要功能為排尿，一般正常成人的餘尿量為 50 c.c .;正常未解尿時，膀胱之逼尿肌放鬆，內括約肌收縮，當膀胱內積尿超過 300 c.c.時膀胱壁的伸張感受器會將神經衝動傳至脊髓和大腦皮質，排尿中樞位於脊髓的第 2〜4 薦部脊神經（S.〜S.），排尿中樞發出的副交感神經（骨盆神經）興奮，會刺激逼尿肌收縮及尿道內括約肌鬆弛而促進排尿。逼尿肌與尿道內括約肌也受到下腹神經（交感神經）的控制，當交感神經興奮，則使逼尿肌鬆弛及尿道內括約肌收縮，而達到抑制排尿。
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解剖
腎臟
腎小體包括鮑氏囊及腎絲球
鮑氏囊
又稱腎絲球囊，為杯狀的雙層壁構造，外壁稱為壁層，由單層鱗狀上皮所組成;內壁則稱為臟層，由上皮細胞組成。腎絲球微血管的內皮細胞，基底膜及鮑氏囊臟層的上皮細胞共同形成內皮囊膜，所有的物質都必須通過內皮囊膜以達成過濾作用，在臟層的上皮細胞因構造特殊，稱為足細胞，在足細胞之間有過濾孔，可選擇性調節物質的通過，例如限制大分子的蛋白質（白蛋白及球蛋白）及紅血球通過。
腎絲球
由微血管網所構成進出絲球體的血管皆為動脈，分別是入球小動脈及出球小動脈，因微血管管壁細胞間隙較大，故為體內通透性最佳的微血管，其主要功能是過濾作用，由入球小動脈將血液帶入，再由出球小動脈帶出，血液經過內皮囊膜過濾，再排入近曲小管。
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血液供應及神經分布
血液供應
左右腎動脈所輸送至腎臟的血液占心輸出量的 1/4，也就是說每分鐘約 1,200 c.c.的血液流經腎臟，是僅次於肝臟第二大血流量的器官。
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膀胱
梨狀，為肌肉性的囊狀構造，當充滿尿液時，會呈卵圓形，位於骨盆腔內恥骨聯合後方，男性在直腸正前方，女性則在子宮下方與陰道前方，由腹膜的皺壁固定著。膀胱由三層構造所形成，內層為移行上皮組織的黏膜層，黏膜層上有皺裝，在左，右輸尿管開口與尿道內口之間有三條皺裝，圍成一個三角形，稱為膀胱三角，膀胱三角是膀胱癌好發的部位。中層為肌肉層，由縱橫交錯的平滑肌組成，彼此界限並不明顯，形成逼尿肌膀胱的環走肌至尿道內口形成尿道內括約肌，最外層為結締組織。
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病理
輸尿管
先天性異常
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膀胱外翻，為膀胱壁及腹壁的先天性缺損所致。
由於病患的膀胱直接與外界相通,故容易引起感染,甚至可演變為癌症。
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炎症
囊性膀胱炎、腺性膀胱炎，此兩者均以膀胱炎命名,但實際上並非真正的炎症,而是膀胱黏膜上皮化生的結果。
軟化斑，此症雖不以膀胱炎命名,但反而是膀胱的發炎性
疾病。它是以產生黃色柔軟的膀胱膜腫塊為特徵,在顯微鏡下則以出現米開利斯一葛曼氏小體為特徵。
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膀胱炎，大部分是由陽道桿菌上行感染所引起,尤以大桿菌為最常見。而女性由於尿道較短,加上憋尿的情形較常見,故發生膀胱炎的比例較男性高。其原因包括感染、結石、化學傷害及尿液貯積等,其症狀包括頻尿、下腹部疼痛及小便疼痛等。另外，接受抗癌物治療的病患,有時會發生出血性膀胱炎；而接受放射線治療者,則可能出現放射線性膀胱炎，
尿道炎，大多因感染而引起,一般分為淋球菌性尿道炎和非淋球菌性尿道炎兩類,後者常由大腸桿菌或砂眼披衣菌所引起。女性因尿道較男性短,故發生泌尿道發炎的機率較男性高。
腎購與泌尿道
腫瘤
過渡細胞癌：泌尿道最常見的腫瘤為過渡細胞癌，其最好發的部位是膀胱,尤以膀胱三角，也是 2017 年排名第 14 的癌症死亡原因。過渡細胞癌經常呈現乳頭狀突起之外觀，它的發生與吸化學染料、橡膠及結石等因素有關,常可為多發性病灶。
鱗狀細胞癌：膀胱的鱗狀細胞癌,大多由埃及血吸蟲感染所引起。沁尿道的上皮癌大多引起無痛性血尿,有時也可引起頻尿或小便困難。
非上皮性良性腫瘤：尿道的非上皮性良性瘤以平滑肌瘤為最常見,惡性腫瘤則以横紋肌肉瘤最常見。發生在幼兒的的橫紋肌常有葡萄般的外觀,又稱葡萄樣肉瘤。
其他重要的泌尿道疾病
尿道肉阜：是好發於中老年女性尿道口的腫塊,可出現疼痛、潰瘍及出血等現象,手術治療即可痊癒。尿道肉阜雖然形似腫瘤,但並非
正的尿道腫瘤。
結石：泌尿道的結石除可在腎臟中形之外,也可在膀胱中形
成。腎結石掉落至输尿管中,可造成阻塞，引起疼痛和血尿等症狀膀胱中的結石可引起阻塞、發炎、憩室、潰瘍、出血,有時更可引發癌症。
阻塞
泌尿道：可能因為尿路石、前列腺肥大、膀胱腫瘤、結核病等致腎盂積尿、破壞腎臟,而發生水腎。雙側尿道完全阻塞時會導致無尿
,但慢性側尿路的不完全阻塞反而易引起多尿。
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膀胱出口：阻塞原因包括結石、瘤、前列腺肥大等因素,長期阻塞會導致肌肉層肥大。
微免
常見的致病菌
克雷伯氏肺炎桿菌：為格蘭氏陰性菌，大腸桿菌屬，兼性厭氧，可引起肺炎、敗血症、腦膜炎、肝膿瘍、泌尿系統感染及腎膿瘍等感染症，其多醣形成的莢膜為其特點，並為致病機轉之一。院內感染之多重抗藥克雷伯氏肺炎桿菌與社區型基因型不同，易有 ESBL，近年 carbapenem 抗藥之克雷伯氏肺炎桿菌
盛行率也漸漸在上升。
腸球菌：屬革蘭氏陽性菌，可在人體寄生或在環境中長期存活。易受腸球菌感染的病人族群包括老年或體弱者、接受抗生素而使體內微生物菌叢改變患者，或上皮或黏膜屏障缺損患者等。腸球菌過去被認知為低毒性的病原，但近年來已成為醫療照顧相關感染的重要致病菌之一。常見引發的疾病包括導管相關血流感染、天然瓣膜或人工瓣膜心內膜炎、接受抗生素治療或導管置放患者泌尿道感染，及腹腔手術後腹腔內感染等。腸球菌也是社區泌尿道感染的病原菌之一。
大腸桿菌：為格蘭氏陰性菌，大腸桿菌屬，兼性厭氧，是腸內常在菌之一，偶爾造成人類感染，較常見的感染為泌尿道，腹瀉，或腹腔內感染，也可能造成肺炎或小孩之腦膜炎。某些毒性較強之菌株，甚至會造成健康人群聚感染，留下嚴重後遺症，甚至死亡。院內感染大腸桿菌也扮演重要角色，且帶有 ESBL造成多重抗藥，近年有一小部分形成 carbapenem 抗藥之大腸桿菌，造成治療困
難。
A-V shunt手術前中後護理
手術後
1.手術後需密切注意瘻管之血流量，護理人員會定時用聽診器監測管之血流量（如：聽診時有強大清楚的血流聲，觸摸時有震願感），若有減弱或聽不到，會立即通知醫師。
2.手術後患肢手臂避免受壓，應以枕頭抬高於心臟位置，以防止傷口腫脹。
3.手術肢體的運動可有效幫助瘻管塑成與增加血流，有效運動的黃金時間是術後第一天到第八週内，故手術二十四小時後經醫師評估，傷口無滲血、無感染時即可開始練習軟式網球之抓握訓練，每天至少3～4次，每次至少10～15分鐘使新建立的瘻管擴張，以增加動靜脈瘻管血流量。
4.勿穿太緊的衣服或將患肢當枕頭墊著睡覺，傷口未癒合前患側勿舉重物，最重要的是這隻手臂禁止任何治療（包括量血壓，打點滴，抽血等）。
5.手術傷口保持乾燥清潔，有出血或滲出液時，通知醫護人員處理。
出院後居家護理
1.手術後約七至十天拆線，傷口保持乾燥清潔，可在傷口上塗抹優碘更新紗布和膠布防止傷口感染，並觀察有無紅、腫、熱、痛及滲出液，若有發炎現象應儘速就醫；若有出血時，可直接壓迫止血，再趕緊送醫。
2.養成良好習慣，患肢手臂應避免受壓、碰撞或穿袖子太緊的衣服、避免在瘻管之手穿戴手錶等飾物，並禁止任何治療，避免抽菸喝酒等，以預防血管血栓形成。
3.傷口癒合前請做軟式網球之抓，握訓練，傷口癒合後可提2公斤以下物品，勿提重物。
4.每日以另一隻手的三根手指觸模動靜脈瘻管，監測是否有觸電震顧感，並評估觸電震顫感之範圍，若觸電震顫感之範圍減少，應儘速就醫。
5.避免對應管部位予太熱，太冷，拍打或碰撞等刺激。
6.遵循醫囑定期回診。
手術前
1.手術前醫師會與您及您的親屬解說手術的目的及手術相關事宜，手術前須填寫手術及麻醉同意書，醫師會於預定手術之部位做上記號。
2.護理人員會協助您抽血送檢及協助您手術前之準備。
3.請您準備一個軟式網球，以作為術後手部運動之用。
4.手術前一天護理人員會給您消毒液清洗皮膚，請勿將醫師所作的記號洗掉。
5.預備進行手術那隻手禁止執行任何治療如量血壓抽血打針等，必要時會依醫囑在另一隻手上滴注點滴。
6.醫師會依您的情況決定麻醉方式，若選擇全身麻醉者，請於手術前一晚十二點後禁食（含食物及水）。
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日常衛教
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十、均衡的營養並嚴守飲食要求：
1.在可攝取之蛋白質範圍內，以攝取高生理價值的蛋白質如魚、肉、蛋類為主，少吃植物性蛋白質，如豆類及麵筋製品，而豆類製品 微量食之。
2.綠色蔬菜須先燙過再油炒或油伴，可除去部份的鉀離子。
3.嚴禁罐頭食品及醃製品。
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