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Gineco 3 - Climatério, distopia, urogineco e ciclo menstrual, image, image…

- - - - idade maior> hipoestrogenismo
      - mulher
        
        cirurgias pélvicas
        
        trauma do parto vaginal
        
        uretra mais curta
        
        multípara (cada gestação força o assoalho pélvico)
      - dçs crônicas
        
        DPOC
        
        DM
      - obesidade
    - - bexiga hiperativa
        
        desejo incontrolável
        
        polaciúria
        
        noctúria
        
        é uma contração não inibida do detrusor num momento que ele deveria estar relaxado
      - incontinência aos esforços
        
        perda sincrônica e limitada ao esforço
        
        tosse // espirro // ao levantar...
      - perda insensível (incontinência extrauretral)
        
        perda de urina por outros locais q n a uretra
        
        pensar em fístula
        
        cirurgia prévia + perda contínua p/ vagina
        
        investigação
        
        urografia excretora p/ fístulas mais altas (uretero vesical)
        
        cistoscopia (só da bexiga mesmo)
    - - exame físico
        
        avaliar IMC, prolapsos e fazer teste de esforço
        
        o prolapso pode mascarar uma incontinência
        
        depois da cirurgia de prolapso a paciente pode começar a perder urina: não sei se já tinha antes ou foi complicação da cirurgia de prolapso
      - exames complementares
        
        quais os primeiros exames ? ESSENCIAIS
        
        descartar ITU: urocultura
        
        Fazer outros ddx pelo EAS
        
        ex: hematúria no EAS sem ITU + idosa + tabagista ---> pensar em neoplasia de bexiga (pedir cistoscopia)
        
        avaliar mobilidade do colo vesical
        
        teste do cotonete
        
        USG
        
        pouco usados na prática...
        
        URODINÂMICA: padrão ouro (nem sempre é necessário)
        
        3 etapas
        
        urofluxometria: esvaziamento inicial
        
        vejo volume, fluxo máximo e volume residual
        
        cistometria 🌟
        
        fase de enchimento - não pode haver
        
        dor: síndrome da bexiga dolorosa ou bexiga hiperativa
        
        perda de urina
        
        atividade do detrusor (pq oras bolas, estou enchendo...)
        
        estudo miccional: esvaziamento final ---> estudo de fluxo-pressão
        
        vejo obstrução (mais comum em homem pq a uretra da mulher tem 4cm) ou hipocontratilidade
        
        análise
        
        pressão abdominal acompanha a pressão vesical = detrusor estável
        
        pressão abd medida por cateter no ânus
        
        P detrusor = P vesical - P abd
        
        desejo miccional normal: quando atinge cerca de 300 a 400ml
        
        capacidade cistométrica máxima geralmente é de 400-500ml
        
        Quando solicitar ?
        
        IUE sem perda no exame físico
        
        falha no tto clínico
        
        antes de cirurgia de IUE ou prolapso grande (Pq ele pode mascarar uma incontinência urinária por obstruir)
        
        NÃO É PRA EVERYBODY
    - - 2 mecanismos
        
        hipermobilidade vesical
        
        Pressão de perda ao esforço (PPE) > 90 NA URODINÂMICA
        
        perde com maiores esforços: pegar peso e etc
        
        defeito esfincteriano
        
        PPE < 60
        
        perde com pequenos esforços: andar, levantar da cadeira e etc
        
        mas o tto é o mesmo
      - tto
        
        clínico
        
        tento primeiro
        
        perda de peso
        
        fisioterapia
        
        Kegel
        
        biofeedback
        
        treinamento de assoalho pélvico
        
        eletroestimulação
        
        quase n usa medicamentos pois os efeitos colaterais superam os benefícios
        
        duloxetina (secundária)
        
        (dual - atua na noradrenalina do receptor do esfíncter interno - ajuda a fechar o colo vesical)
        
        aumenta risco de suicídio
        
        agonistas alfa adrenérgicos - aumento do risco de AVE
        
        cirúrgico
        
        hipermobildade
        
        cirurgia de Burch
        
        já foi padrão ouro
        
        via aberta - disseca espaço retropúbico - funciona mas muitas complicações
        
        é uma colpossuspensão via vaginal
        
        sling TB SERVE hj em dia
        
        defeito esfincteriano
        
        cirurgia de SLING
        
        hj é o padrão ouro - funciona igual a Burch com menos complicações
        
        dois tipos de técnicas
        
        TVT (sling retropúbico)- mais chance de lesar a bexiga - preciso de cistoscopia intraoperatória para avaliar lesões (agulha reta)
        
        1 more item...
        
        TOT - passa pelo forame transobturatório - menos chance de lesar bexiga - não precisa de cistoscopia após (agulha curva)
        
        quando ?
        
        não melhorou ou
        
        não quer o tto clínico
    - - síndrome de urgência ou urgeincontinência + polaciúria + noctúria
      - urodinâmica
        
        P ves aumenta mas P abd não aumenta = hiperatividade detrusora na fase de enchimento
        
        contração não inibida do detrusor
        
        vejo perda de GRANDE quantidade
      - tto
        
        medidas gerais
        
        perda de peso
        
        diminuir cafeína e frutas cítricas (substâncias q irritam a bexiga)
        
        cessar tabagismo
        
        fisioterapia
        
        cinesioterapia
        
        eletroestimulação
        
        treinamento vesical - a "educação da bexiga" + diário miccional
        
        se não surtir efeito...
        
        medicamentoso (tto secundário adjuvante)
        
        anticolinérgicos seletivos (ação preferencial no receptor M2 e M3 muscarínico da acetilcolina)
        
        tolterodina
        
        darifenacina
        
        solifenacina
        
        contraindicados em caso de
        
        arritmia
        
        glaucoma de ângulo fechado
        
        gestação/ lactação
        
        oxibutinina
        
        outra opção: imipramina (é uma segunda linha)
        
        agonista Beta 3 adrenérgico
        
        Mirabegrona
        
        mesma eficácia que o anticolinérgico seletivo mas com menos efeito colateral
        
        mesma eficácia e não tem as contraindicações dos anticolinérgicos
        
        gera um relaxamento do detrusor e ação indireta na queda da liberação de acetilcolina
        
        contraindicação: arritmias
        
        3ª linha: injeção intravesical de toxina botulínica
      - síndrome da bexiga hiperativa - o diagnóstico é clínico
        
        mas pra falar que tenho HIPERATIVIDADE DETRUSORA preciso do laudo da urodinâmica
    - - perda urinária quando P vesical > P uretral
      - associada a distensão vesical + perda de capacidade de contração do detrusor por lesão neurológica
      - SÓ PERDE QUANDO A BEXIGA ESTÁ FULL
      - perda por gotejamento...
      - quando ?
        
        trauma medular
        
        DM - neuropatias
        
        fibrose pós RT
    - - urgência e polaciúria + DOR A DISTENSÃO VESICAL QUE ALIVIA AO ESVAZIAR
      - Úlcera de Hunner na cistoscopia !!!
      - diagnóstico de exclusão
  - - - aparelho de suspensão
        
        Anteriores - pubovesicouterinos
        
        laterais - cardinais ou paramétrios
        
        posteriores - uterossacros
      - aparelho de sustentação
        
        diafragma pélvico
        
        elevador do ânus
        
        puborretal
        
        ileococcígeo
        
        pubococcigeo
        
        coccígeo
        
        diafragma urogenital
        
        plano mais profundo
        
        transverso profundo do períneo
        
        esfíncter uretral externo
        
        plano mais superficial
        
        transverso superficial do períneo
        
        bulboesponjoso
        
        isquiocavernoso
        
        esfíncter anal
        
        fáscia endopélvica
    - - tto
        
        conservador
        
        pessários
        
        se risco cirúrgico mto alto ou prolapso pequenos
        
        fisioterapia
        
        cirúrgico
        
        histerectomia vaginal total + reconstrução do assoalho pélvico
        
        cirurgia de manchester - se desejo repordutivo ou alto risco cir[urgico ou só alongamento hipertrófico
        
        tira só a pontinha do útero + cervico fixação lá em cima no paramétrio
        
        amputação parcial do colo: MANUTENÇÃO DO ÚTERO
        
        outras opções se alto risco cirúrgico
        
        Colpocleise
        
        fechamento do canal vaginal
        
        fazer só pra quem n tem mais vida sexual ativa
        
        Pessários
    - - PROLAPSO DE CÚPULA É UMA COMPLICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA TARDIA DE HISTERECTOMIA MAL FIXADA
      - tto
        
        OPERAR DE NOVO: fixar cúpula vaginal ao promontório ou sacroespinhoso histeropexia
        
        se alto risco cirúrgico
        
        pressário
        
        colpocleise (Le fort) = fechamento da vagina
        
        impede atividade sexual !
        
        cuidado ! histerectomia isolada n fixa prolapso apical (de colo !!)
    - - cistocele
        
        80% defeito lateral da fáscia de suporte
        
        cirurgia
        
        colporrafia anterior corrigindo a fáscia pubovesicocervical (colpoperineoplastia)
        
        recidiva = considerar o uso de tela
        
        associação com IUE (Sling TVT)
      - como saber se é anterior ?
        
        passo o espéculo na parte posterior = a bola não some
        
        passo o espéculo na parte anterior= bola desaparece
    - - retocele
        
        tela não é muito usada aqui
        
        tto
        
        colporrafia posterior corrigindo a fáscia retovaginal
      - Enterocele
        
        quando o intestino delgado que faz uma herniação
        
        diferencio pelo toque retal
        
        o intestino delgado tá descendo pelo fundo de saco posterior
        
        sente a peristalse pelo toque vaginal
        
        tto
        
        exérese do saco herniário e obliteração do fundo de saco
        
        geralmente tem associação com retocele tb... aí faz a colporrafia posterior
    - - A(a) e B(a)
        
        parede ANTERIOR
      - A(p) e B(p)
        
        PAREDE POSTERIOR
      - C
        
        Colo
        
        se for histerectomizada = cúpula
      - D
        
        Fundo de saco de Douglas
        
        se ---- : paciente histerectomizada
        
        se D - C > 4cm = alongamento de colo
        
        tamanho do colo = D -C
      - sinal
        
        positivo = além do hímen
        
        negativo = dentro da vagina
        
        0 = Introito vaginal/ carúncula himenal
      - ex
        
        Aa -3 // Ba -3 // C -7 // Ap +1 // Bp +2 // D ---
        
        laudo: paciente histerectomizada. Prolapso de parede posterior somente
      - estádio
        
        I: < -1
        
        II: entre -1 e +1
        
        III: maior ou igual a +2 mas não total
        
        IV: comprimento vaginal total -2 em diante
        
        0: sem prolapso
      - CVT = comprimento vaginal total
      - A e B vêem prolapso de parede vaginal | C de colo uterino | D de fundo de saco
        
        na ausência de prolapso, o A e B vão estar iguais !!!
    - - MEDIDA DO COLO
      - só um colo longo e nada mais de repercussões...pode chegar até o introito
      - no prolapso verdadeiro o fundo da vaginal desce junto
    - - 1º grau - pele e mucosa
        
        se for pequena nem precisa suturar
      - 2º grau - músculo
        
        daqui em diante precisa suturar
      - 3º grau - ânus
      - 4º grau - reto
      - proteção perineal geralmente evita que chegue ao segundo grau
- - - - manifestação inicial é irregularidade menstrual
    - - poucos folículos e folículos envelhecidos
      - queda da inibina
        
        aumento progressivo do FSH
        
        (começa mto antes da menopausa e é a marca hormonal do período do climatério)
        
        o aumento do FSH acaba destruindo os folículos restantes, mas a intenção é estimular
        
        (>)40
    - - alteração do sono
      - depressão
        
        não é tratável por prescrição de estrogênio !!!!!
      - atrofia
      - dispareunia
      - aumento da circunferência abd
      - aumento do risco de DCV
        
        dependendo do momento que entro com a terapia hormonal... posso melhorar ou piorar o risco CV dela
  - - - se FSH > 40 em 2 medidas realizadas em 4 sem (significa q esse ovário n funciona mais) ou ESHRE > 25
  - - - ele é um marcador do número de folículos ovarianos
    - - síndrome geniturinária (atrofia)
      - aumento do risco de osteoporose
      - aumento de dçs cardiovasculares
    - - estrogênio provém da aromatização de tecidos periféricos ---> ESTRONA é q predomina
      - mas não posso retirar o ovário dessas mulheres pq o estroma ovariano continua produzindo ANDROGÊNIO
  - - - é história PESSOAL - não é a familiar q contraindica
    - - clonidina
      - venlafaxina
      - paroxetina
      - citalopram
    - - lubrificantes vaginais a base de água
    - - bupropiona
    - - carbonato e citrato de cálcio são só pra suplementação !
        
        citrato tem maior disponibilidade... passar ele quando
        
        CA gástrico
        
        bariátrica e etc
        
        acloridria
        
        carbonato de cálcio
      - bifosfonado é para tratamento !
  - - - estrogênio é o the best nesse aspecto: ganha de clonidina e ISRS
      - precisa ser de forte intensidade e incomodativo
      - qual terapia escolher ?
        
        com útero: SEMPRE e+p
        
        não posso dar só estrogênio pq ele vai estimular p endométrio e pode fazer displasia
        
        associação tem mais complicações
        
        sem útero
        
        apenas E
        
        exceção: se tiver endometriose - mesmo sem útero - vai precisar da terapia combinada - pq se n os focos crescem onde é q eles estiverem
      - qual via de adm escolher ?
        
        estrogênio
        
        via oral: contraindicada para qq comorbidade
        
        DM
        
        HAS
        
        FUMO
        
        RISCO DE TROMBOSE
        
        HIPERTRIGLICERIDEMIA
        
        DÇ HEPÁTICA
        
        PATOLOGIAS EM GERAL = VIA PARENTERAL
        
        COlesterol LDL alto = COmprimido
        
        progesterona
        
        via oral
        
        via diu de progesterona
        
        tibolona
        
        mesmas indicações....
        
        mas além do fogacho, ela tem ação estrogênica + progestogênica + androgênica
        
        quando ela é boa
        
        disfunção sexual associada
    - - se é a única indicação p/ TH
        
        estrogênio vaginal = absorção mínima
        
        utilizar pelo menor tempo
    - - única indicação pra TH ?
        
        tentar outras opções antes.... Não vale a pena th nesse caso
      - tipos de ossos
        
        cortical: 80%
        
        trabecular 20% da massa óssea
        
        frágil e + susceptível a reabsorção óssea
        
        quais
        
        vértebras
        
        colo de fêmur
      - tipos
        
        primária
        
        sem dç + comum
        
        secundária
        
        por doença de base ou medicações
        
        pedir exames: calciúria de 24h | cálcio sérico | hormônio paratireoidiano (PTH) | 25 OH Vit D
        
        fatores de risco
        
        idade
        
        raça branca
        
        biotipo + magro
        
        hipoestrogenismo
        
        história familiar
        
        álcool
        
        tabagismo
        
        cafeína
        
        ingesta diminuída de cálcio
        
        sedentarismo
        
        medicações
        
        heparina
        
        corticoides
        
        anticonvulsivantes
        
        AMP (acetato de medroxiprogesterona)
        
        hiperparatireoidismo
        
        insuficiência renal
      - diagnóstico
        
        densitometria óssea
        
        quando pedir a densitometria ?
        
        ou mais cedo se fatores de risco
        
        adultos com fratura de fragilidade
        
        adultos com alguma condição clínica ou medicação associada a perda de massa óssea (ex: injetável trimestral)
        
        Homem > 70a // mulheres > 65a: sempre
        
        avaliação de resposta terapêutica no tto da osteoporose
        
        auxílio na decisão de iniciar a terapia hormonal
        
        como avaliar
        
        mulheres mais velhas: olho sempre pro T score (teen)
        
        normal > -1
        
        osteopenia entre -1 e -2,5
        
        osteoporose menor ou igual a - 2,5
        
        mulheres mais jovens olho pro z score
      - tto
        
        não farmacológico
        
        medidas gerais: dieta adequada, exercícios, parar tabagismo e excesso de álcool
        
        avaliar suplementação de cálcio: ingesta diária ideal 1.200mg/dia após 50 anos | o melhor cálcio é o carbonato (mesmo assim a biodisponibilidade é de 40%)
        
        avaliar suplementação de vitamina D | cerca de 1000UI
        
        se bariátrica: o citrato é o que mais vai ser absorvido
        
        farmacológico
        
        recomendações
        
        fratura vertebral ou fratura de quadril
        
        T-score < - 2,5 quadril ou lombar
        
        baixa massa óssea e mais de 3 fatores der risco
        
        história prévia de fraturas de fragilidade (mesmo sem DMO)
        
        Bifosfonatos
        
        inibem atividade osteoclástica (anticatabólicos)
        
        não deitar por 30 minutos após ingesta: esofagite erosiva é complicação
        
        ex
        
        alendronato 10mg/dia ou 70mg/semana VO
        
        risedronato 5mg/dia ou 35mg/semana VO
        
        usados na prevenção e tto
        
        evento raro: osteonecrose de mandíbula
        
        outras medicações
        
        raloxifeno (SERM)
        
        modulador seletivo de receptor de estrogênio | n atua sobre a mama (vantagem)
        
        terapia hormonal
        
        ela entra principalmente se tem o fogacho associado.....
        
        teriparatida
        
        anabólico p/ formação de osso (a única com esse efito)
        
        calcitonina
        
        redução de dor da fratura osteoporótica
      - fraturas mais típicas
        
        rádio distal (Colles)
        
        coluna vertebral
        
        fêmur proximal
        
        explicação: ossos q têm uma área medular grande - sofre mais reabsorção quando o corpo precisa retirar cálcio
    - - começar antes, na menor dose possível e usar pelo menor tempo possível
      - só atrofia: basta estrogênio tópico (vaginal)
      - regra de ouro: se tem mais de 10 anos de menopausa - NÃO INICIAR
      - fogachos são a principal indicação
      - por quanto tempo posso usar a TH ?
        
        n existe regra,,,,
        
        enquanto o benefício superar o malefício (pelo menor tempo possível)
  - - - glicemia
      - lipidograma
      - MMG
      - os dois últimos definem a via de adm.... a primeira define se eu POSSO passar
    - - colpocitologia (depende se tem <64)
      - USG
      - densitometria
        
        é obrigatória a partir dos 65a (mas n é rotina PRA climatério em si)
- - - - só estimula o ciclo se for PULSÁTIL
      - se for dose contínua - INIBE O CICLO (endometriose)
      - os pulsos variam em freqência e amplitude
        
        1ª fase - Folicular
        
        alta frequÊncia e baixa amplitude
        
        vão estimular liberação de LH
        
        2ª fase - Lútea
        
        baixa freqência e grande amplitude
        
        aumento de FSH (começa no final do ciclo anterior e início do ciclo atual)
  - - - FSH estimula os folículos (fase folicular)
        
        eles produzem estrogênio e
        
        como ?
        
        TECA
        
        colesterol ----(pela ação do LH)---> androgênio (ANDROSTENEDIONA E TESTOSTERONA)
        
        GRANULOSA
        
        ANDROSTENEDIONA -----( FSH) ----> Aromatases ----> forma ESTRONA E ESTRADIOL
        
        Teoria das duas células e 2 gonadotrofinas
        
        inibina B
        
        Seleção de folículo dominante
        
        ele tem + receptores de FSH
        
        elevação do estrogênio e inibina INIBEM O FSH
  - - - se n tiver pico mantido de estrogênio (>200 pg/ml por cerca de 50h) n tem pico de LH
    - - logo, surgem receptores de LH em todas as células, então até na granulosa vai ter receptor de LH
      - 32 a 36h após início da subida do LH e 10-12h após seu PICO MÁXIMO
  - - - aumento de progesterona
        
        INIBE LH
      - aumento de inibina A (after)
    - - queda de E, P e inibina A
      - o recrutamento folicular não começa no primeiro dia do ciclo ! Ele começa no final do ciclo anterior ! Aumento de FSH
      - se engravidar HCG sustenta o corpo lúteo até a placenta ter f(x) endócrina
  - - - característica histológica do endométrio: fino pois acabou de mesntruar (glÂndulas curtas e pequenas)
    - - progesterona preparou pra gestação uai (glândulas + longas, tortuosas, dilatadas)