ผู้ป่วยหญิง อายุ 40 ปี
รับ refer จากรพ. บ้านบึงเพื่อทำการผ่าตัด
Dx. ESRD with Volume Overload with AF withSepsis with Respiratory failure
1วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติว่า หลังกลับจากล้างไต ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่น บริเวณขาช้าย ปวดบวมแดง และไม่ได้ไปรับการรักษา
6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย มีไข้ หนาวสั่นมากขึ้น ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาลบ้านบึง
U/D : DM. HT, ESRD
พยาธิสภาพ
ไตสูญเสียหน้าที่ในการกรอง
เกิดการคั่งของของเสีย
น้ำออกนอก cell มากขึ้น
คั่งตามเนื้อเยื่อต่างๆโดยผ่านทางหลอดเลือด
(Volume overload)
ซึมออกจากหลอดเลือดฝอยในปอด
คั่งในถุงลม (Punmonary edema)
การแลกเปลี่ยนออกชิเจนในถุงลมลดลง
ออกชิเจนไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยไม่เพียงพอ
หัวใจต้องบีบตัวมากขึ้น
ผนังหัวใจโต (หัวใจโต)
เกิดกระแไฟฟ้าห้อง atrium ผิดปกติ
AF
หัวใจบีบตัวได้น้อยลง
รพ. บ้านบึง 01/02/64
Echo พบ poor LVEF
EKG AF 180
รพ.ชลบุรี 01/02/64
HR = 122 bpm
BP = 93/76 mmHg
เสี่ยงต่อภาวะ Cardiacoutput ลดลงเนื่องจากหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบสั่น
พริ้ว
click to edit
วัตถุประสงค์
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาล
เพื่อป้องกัน Cardiac Outputลตลงเนื่องจากหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบสั่น
พริ้ว
click to edit
- ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Cardiac output ลดต่ำลง
- ค่าการบีบตัวของหัวใจ (EF)อยู่ในระดับ > 40 %
- V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
MAP มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg
click to edit
- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ CO ลดต่ำลง
- ประเมิน V/S และ capillary refilltime ทุก 2-4 ชั่วโมง
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกชิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์ on ETT 7.5 depth 22 เครื่องช่วยหายใจแบบ Vela ventilator
- ติดตามผลอัตราการเต้นของหัวใจและผล EKG และผล Echocardiogram
- Absolute bed rest เพื่อลดการเคลื่อนไหวและดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับ
- ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมและจัดท่ high fowler position
- บันทึกสารน้ำเข้า - ออกและติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
02 sat 88%, "หายใจ หนื่อยหอบ"
พบเสียง crepitation both lungs , "หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้"
มีภาวะพร่องออกซิเจนจากประสิทธิภาพการแลก เปลี่ยนก๊าซลดลง
click to edit
วัตถุประสงค์
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาล
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
VIS อยู่ในเกณฑ์ปกติ 02 sat มากกว่า 95%
ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกชิเจน
ทางเดินหายใจโล่งไม่มีเสมหะ
- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกชิเจน และภาวะหายใจล้มเหลว ได้แก่ เหนื่อยหอบ หายใจลำบาก กระสับกระส่าย เหงื่อออกมาก ซึม ชีพจรเต้นเร็ว ความดัน โลหิตสูง cyanosis เป็นต้น และ ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้หนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 90 ครั้ง/นาทีหายใจเร็ว เป็นต้น เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงและอาการแสดงของร่างกายและวางแผนให้การพยาบาลอย่างเหมาะสม
- บันทึกูและวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ประเมิน Oxygen saturation รวมทั้งประเมินลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจ เพื่อติดตามอาการพร่องออกชิเจนและการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
- ดูแลให้ On ETT Ventilator PCV mode PI 14 FiO2 60 mmHg. PEEP 5 cmH20 ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจน
- จัดท่า Semi fowler's เพื่อให้ปอดขยายตัว ส่งเสริมการแลกเปลี่ยนก๊าซ และการระบายอากาศ
- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ทำการดูดเสมหะ ประเมินลักษณะ สีและปริมาณของเสมหะ และทำการฟังเสียงปอดก่อนและหลัง suction เพื่อประเมินทางเดินหายใจ
- ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอยู่บนเตียงเพื่อลดการออกแรง ลดสิ่งกระตุ้นการใช้ออกชิเจน
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Vancomycin 1.7 gm IN เพื่อรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดและสังเกตอาการข้างเคียงหลังได้รับยา
- ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล และให้การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคเข้าสู่ผู้ป่วย และลดการแพร่กระจายเชื้อ
ขาบวมกดบุ๋ม3+, "หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้"
มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่
วัตถุประสงค์
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาล
เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลอิเล็ก โตรไลต์
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- ผล Electrolyte ปกติ
Cl = 98-107 mmol/L
Na = 136-145 mmol/L
Ca = 8.7-10.4 mEg/L
Mg = 1.8-2.3 mEa/L
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลด์
- วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
- บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออก
- ดูแลให้ได้รับ 50% MgSO4 8 ml+ NSS 100 ml IV drip in 4 hr ตามแผนการรักษา.
- monitor EKG เพื่อเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากภาวะhypomagnesemia หากพบความผิดปกติ รายงานให้แพทย์ทราบ
- ติดตามผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ
มีภาวะน้ำเกิน และของเสียคั่งในร่างกาย
วัตถุประสงค์
Lab 01/02/64
Cr = 4.17 mg/dL
BUN = 40 mg/dL
eGFR = 13 ml/min/1.73m2
กิจกรรมการพยาบาล
เกณฑ์การประเมิน
- ผู้ป่วยมีระดับน้ำในร่างกายใกล้เคียงหรืออยู่ ในระดับปกติไม่เกิดภาวะน้ำเกิน
- ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
- ไม่พบอาก รและอาการแสดงของภา ะน้ำเกิน ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการบวมกูดบุ๋ม ท้องมานชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ หายใจล่ำบาก ความดัน โลหิตสูง ซึม ฟังเสียงปอดพบ Crepitation เป็นต้น
- ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- ปัสสาวะออกไข่น้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr. (30 cc/hr.)
Cr = 0.51-0.95 mg/dL
BUN = 6-20 mg/dL
- ประเมินอาการของภาวะน้ำเกิน
- ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
- ดูแลให้ได้รับ L asix 250 rag IVdrip in 6 hr, 10% DINSS 1,000mlIV Rate 40 ml/hr. ตามแผ่นการรักษา
- จัดท่า Semi fowler's เพื่อช่วยลดปริมาตรเลือดที่หลกลับเขาสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
- ประเมินและบันทึก Intake/output เนื้อเยื่อไม่สามารถนำออกชิเจนมาใช้เนื่องจากขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน
- ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ไตสูญเสียหน้าที่สมบูรณ์ (eGFR < 15)
Erythropoietin ลดลง
การสร้างเม็ดเลือดของไขกระดูกลดลง
WBC ลดลง
PLT ลดลง
RBC ลดลง
มีภาวะซีดและเสี่ยงเลือดออกง่ายหยุดยากเนื่องจากปัจจัยการแข็งตัวของ
เลือดและเกล็ดเลือดลดลงจากพยาธิสภาพของโรคไต
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมทางการพยาบาล
วัตถุประสงค์
ลดภาวะชีด และป้องกันอันตรายจากภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด
- ไม่มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
- ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซีด
- วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ยกไม้กั้นเตียงขึ้น และให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล
- ดูแลให้ได้รับเลือดตามแผนการรักษา
- สังเกตการแพ้เลือดและบันทึก V/S ขณะให้เลือด และหลังให้เลือด
- ดูแลให้ได้รับ Ferrous Fumarate 200 mg และ folic acid 5mg tab ตามแผนการรักษาของแพทย์
- ดูแลให้ทำกิจกรรมบนเตียงและพักผ่อนอย่างเพียงพอ แนะนำให้ญาติช่วยเหลือกิจกรรมของผู้ป่วย
- ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2/2/64 (01.00 น.) FFP 2 Unit IV Free Flow
2/2/64 (01.30 น.) LPRC 2 Unit, FFP 4 Unit และ Vitamin K 10 mg IV
2/2/64 (05.50 น.) FFP 2 Unit IV Free Flow และ Vitamin K 10 mg IV
2/2/64 (08.00 น.) LPRC 2 Unit, FFP 4 Unit ให้ช่วงล้างไต
click to edit
O : U/D ESRD on hemodialysis
V/S
Lab (01/02/64)
T = 37.2c
PR = 114 bpm
RR = 34 bpm
BP = 98/63 mmHs
Hb 9.2 g/dL
Hct 28.6 %
RBC 3.28x106 cell/mm3
Fasciotomy lt. leg
Necrotizing fasciitis
ติดเชื้อแบคทีเรียนรุนแรง
ชั้นผิวหนัง, ใต้ผิวหนัง
ภูมิคุ้มกันลดลง
Sepsis
พยาธิสภาพ
เกิดการตายของชั้นผิวหนังและเนื้อเยื่อ
มีการอักเสบรุนแรง
หลอดเลือดส่วนปลายขยาย
Cytokines หลั่ง หัวใจทำงานแย่ลง
เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่างๆแย่ลง
เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง
หลั่ง lactate
Hyperdynamic state
CO เพิ่มขึ้น
เนื้อเยื่อไม่สามารถนำออกซิเจนมาใช้เนื่องจากขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน
อวัยยวะล้มเหลว
มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีภาวะหายใจล้มเหลวจากการติดเชื้อใน
กระแสเลือด
วัตถุประสงค์
1 . ไม่เกิดภาวะพร่องออกชิเจน และปลอดภัยภาวะหายใจล้มเหลว
- ไม่เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต
เกณฑ์การประเมิน
1 . ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกชิเจน และภาวะหายใจล้มเหลว
- ไม่อาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
- ฟังเสียงปอดไม่พบcrepitationap to edit
click to edit
- 02 sat keep 95-100%
click to edit
- V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
BP= 90-140/60-90 mmHg
RR=20-24ครั้ง/นาที
BT =37+-2 องศาเซลเชียส
PR=80-100ครั้ง/นาที
6.Lab อยู่ในเกณฑ์ปกติ
WBC 4.0-11.0x103/uL
Neutrophil 55-75%
Lymphocyte 25-35%
Lactate 0.5-2.2 mmol/L
กิจกกรมการพยาบาล
click to edit
-PE : BS crepitation both lungs
-V/S (1/2/64)
T 39.5o C
PR 106 bpm
RR 40 bpm
BP 143/77 mmHg
-Lab (1/2/64)
WBC 3,640 cell/mm3
L 5.7%
N 92.2%
Lactate 3.8 mmol/L
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกเนื่องจากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาล
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะช็อกและปลอดภัยจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด
- ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก
- SOS score = 0
- สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
- Pulse pressure > 20 mmHs
- 02 sat > 95%
- Capillary refill time 2-3 วินาที
- Urine output > 30
- ผล CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
- ประเมินอาการและอาการแสดงของติดเชื้อ
- ประเมิน SOS score
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 15-30 นาที และเมื่อ SOS น้อยกว่า 4 คะแนนต่อด้วยทุก 1 ชั่วโมง, ทุก 4 ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมง
- ดูแลให้ได้รับ Vancomycin 300 mg iv q 48 hr. และ Meropenem 1 gm IV q 24 hr.
- ให้การพยาบาลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ เช่น ล้างมือก่อนและหลังทำหัตถการ
- ดูแลให้ผู้ป่วยนอนราบปลายเท้าสูงเพื่อเพิ่มการกำซาบของเนื้อเยื่อ
- บันทึก Intake-Output เพื่อประเมินการทำงานของไต
- ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC, Neutrophil และ Lymphocyte
SOS score = 7 คะแนน
ผู้ป่วยและญาติ มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมการพยาบาล
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยและญาติไม่มีความวิตกกังวล
- ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส
- ผู้ป่วยและญาติมีระดับความวิตกกังวลลดลง
1 . สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติ
- ประเมินระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ
- เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ระบายความรู้สึก
- ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย
- เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติชักถามข้อสงสัย
- ประเมินระดับความกังวลของผู้ป่วยและญาติหลังให้การพยาบาล
O : มีภาวะวิตกกังวล
มีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
กิจกรรมทางการพยาบาล
วัตถุประสงค์
ไม่มีการติดเชื้อในระบบปัสสาวะ
1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
3.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ
- ประเมิน อาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
- ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายให้ไม่หัก พับ งอ หรือสูงกว่าตัวผู้ป่วย
- ดูแลให้ได้รับยา Meropenem 2gm IV q 24 hr. ตามแผนการรักษา
- ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
- ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสิบพันธุ์เช้า-เย็นและทุกครั้งหลังการขับถ่าย แนะนำให้ญาติทำความสะอาดโดยการเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่ พร้อมทั้งดูแลกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย
- ติ๊ดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC และ UA
ผล lab 01/02/64
GER = 11.8-13
Na = 129-133 (ต่ำ)
Cl=96 V,Ca = 8.1 (ต่ำ)
Mg = 1.66 (ต่ำ)
click to edit
On foley catheter
-Urine Leucocyte 3+
-Bacteria = 4+
ปัสสาวะออกน้อย
-PE : CVA tenderness