ผู้ป่วยหญิง อายุ 40 ปี

รับ refer จากรพ. บ้านบึงเพื่อทำการผ่าตัด

Dx. ESRD with Volume Overload with AF withSepsis with Respiratory failure

1วันก่อนมาโรงพยาบาล ญาติให้ประวัติว่า หลังกลับจากล้างไต ผู้ป่วยมีอาการหนาวสั่น บริเวณขาช้าย ปวดบวมแดง และไม่ได้ไปรับการรักษา
6 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย มีไข้ หนาวสั่นมากขึ้น ญาติจึงนำส่งโรงพยาบาลบ้านบึง

U/D : DM. HT, ESRD

พยาธิสภาพ

ไตสูญเสียหน้าที่ในการกรอง

เกิดการคั่งของของเสีย

น้ำออกนอก cell มากขึ้น

คั่งตามเนื้อเยื่อต่างๆโดยผ่านทางหลอดเลือด
(Volume overload)

ซึมออกจากหลอดเลือดฝอยในปอด

คั่งในถุงลม (Punmonary edema)

การแลกเปลี่ยนออกชิเจนในถุงลมลดลง

ออกชิเจนไปเลี้ยงร่างกายได้น้อยไม่เพียงพอ

หัวใจต้องบีบตัวมากขึ้น

ผนังหัวใจโต (หัวใจโต)

เกิดกระแไฟฟ้าห้อง atrium ผิดปกติ

AF

หัวใจบีบตัวได้น้อยลง

รพ. บ้านบึง 01/02/64
Echo พบ poor LVEF
EKG AF 180


รพ.ชลบุรี 01/02/64
HR = 122 bpm
BP = 93/76 mmHg

เสี่ยงต่อภาวะ Cardiacoutput ลดลงเนื่องจากหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบสั่น
พริ้ว

click to edit

วัตถุประสงค์

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาล

เพื่อป้องกัน Cardiac Outputลตลงเนื่องจากหัวใจเต้นผิดจังหวะแบบสั่น
พริ้ว

click to edit

  1. ผู้ป่วยไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะ Cardiac output ลดต่ำลง
  1. ค่าการบีบตัวของหัวใจ (EF)อยู่ในระดับ > 40 %
  1. V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ

MAP มากกว่าหรือเท่ากับ 65 mmHg

click to edit

  1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ CO ลดต่ำลง
  1. ประเมิน V/S และ capillary refilltime ทุก 2-4 ชั่วโมง
  1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกชิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษาของแพทย์ on ETT 7.5 depth 22 เครื่องช่วยหายใจแบบ Vela ventilator
  1. ติดตามผลอัตราการเต้นของหัวใจและผล EKG และผล Echocardiogram
  1. Absolute bed rest เพื่อลดการเคลื่อนไหวและดูแลให้ผู้ป่วยนอนหลับ
  1. ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมและจัดท่ high fowler position
  1. บันทึกสารน้ำเข้า - ออกและติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ

02 sat 88%, "หายใจ หนื่อยหอบ"

พบเสียง crepitation both lungs , "หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้"

มีภาวะพร่องออกซิเจนจากประสิทธิภาพการแลก เปลี่ยนก๊าซลดลง

click to edit

วัตถุประสงค์

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาล

ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน

ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ

VIS อยู่ในเกณฑ์ปกติ 02 sat มากกว่า 95%

ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกชิเจน

ทางเดินหายใจโล่งไม่มีเสมหะ

  1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกชิเจน และภาวะหายใจล้มเหลว ได้แก่ เหนื่อยหอบ หายใจลำบาก กระสับกระส่าย เหงื่อออกมาก ซึม ชีพจรเต้นเร็ว ความดัน โลหิตสูง cyanosis เป็นต้น และ ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ มีไข้หนาวสั่น ชีพจรเต้นเร็วมากกว่า 90 ครั้ง/นาทีหายใจเร็ว เป็นต้น เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงและอาการแสดงของร่างกายและวางแผนให้การพยาบาลอย่างเหมาะสม
  1. บันทึกูและวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ประเมิน Oxygen saturation รวมทั้งประเมินลักษณะการหายใจ อัตราการหายใจ เพื่อติดตามอาการพร่องออกชิเจนและการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพ
  1. ดูแลให้ On ETT Ventilator PCV mode PI 14 FiO2 60 mmHg. PEEP 5 cmH20 ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อแก้ไขภาวะพร่องออกซิเจน
  1. จัดท่า Semi fowler's เพื่อให้ปอดขยายตัว ส่งเสริมการแลกเปลี่ยนก๊าซ และการระบายอากาศ
  1. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ทำการดูดเสมหะ ประเมินลักษณะ สีและปริมาณของเสมหะ และทำการฟังเสียงปอดก่อนและหลัง suction เพื่อประเมินทางเดินหายใจ
  1. ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนอยู่บนเตียงเพื่อลดการออกแรง ลดสิ่งกระตุ้นการใช้ออกชิเจน
  1. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Vancomycin 1.7 gm IN เพื่อรักษาการติดเชื้อในกระแสเลือดและสังเกตอาการข้างเคียงหลังได้รับยา
  1. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล และให้การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อ เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคเข้าสู่ผู้ป่วย และลดการแพร่กระจายเชื้อ

ขาบวมกดบุ๋ม3+, "หายใจเหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้"

มีภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรไลต์เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่

วัตถุประสงค์

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาล

เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ

  1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลอิเล็ก โตรไลต์
  1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
  1. ผล Electrolyte ปกติ

Cl = 98-107 mmol/L

Na = 136-145 mmol/L

Ca = 8.7-10.4 mEg/L

Mg = 1.8-2.3 mEa/L

1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลด์

  1. วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง
  1. บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าและออก
  1. ดูแลให้ได้รับ 50% MgSO4 8 ml+ NSS 100 ml IV drip in 4 hr ตามแผนการรักษา.
  1. monitor EKG เพื่อเฝ้าระวังภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะจากภาวะhypomagnesemia หากพบความผิดปกติ รายงานให้แพทย์ทราบ
  1. ติดตามผลการตรวจเลือดทางห้องปฏิบัติการ

มีภาวะน้ำเกิน และของเสียคั่งในร่างกาย

วัตถุประสงค์

Lab 01/02/64

Cr = 4.17 mg/dL

BUN = 40 mg/dL

eGFR = 13 ml/min/1.73m2

กิจกรรมการพยาบาล

เกณฑ์การประเมิน

  1. ผู้ป่วยมีระดับน้ำในร่างกายใกล้เคียงหรืออยู่ ในระดับปกติไม่เกิดภาวะน้ำเกิน
  1. ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะของเสียคั่งในร่างกาย
  1. ไม่พบอาก รและอาการแสดงของภา ะน้ำเกิน ได้แก่ น้ำหนักเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว อาการบวมกูดบุ๋ม ท้องมานชีพจรเบาเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ หายใจล่ำบาก ความดัน โลหิตสูง ซึม ฟังเสียงปอดพบ Crepitation เป็นต้น
  1. ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
  1. ปัสสาวะออกไข่น้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr. (30 cc/hr.)

Cr = 0.51-0.95 mg/dL

BUN = 6-20 mg/dL

  1. ประเมินอาการของภาวะน้ำเกิน
  1. ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพ
  1. ดูแลให้ได้รับ L asix 250 rag IVdrip in 6 hr, 10% DINSS 1,000mlIV Rate 40 ml/hr. ตามแผ่นการรักษา
  1. จัดท่า Semi fowler's เพื่อช่วยลดปริมาตรเลือดที่หลกลับเขาสู่หัวใจและช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น
  1. ประเมินและบันทึก Intake/output เนื้อเยื่อไม่สามารถนำออกชิเจนมาใช้เนื่องจากขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน
  1. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ไตสูญเสียหน้าที่สมบูรณ์ (eGFR < 15)

Erythropoietin ลดลง

การสร้างเม็ดเลือดของไขกระดูกลดลง

WBC ลดลง

PLT ลดลง

RBC ลดลง

มีภาวะซีดและเสี่ยงเลือดออกง่ายหยุดยากเนื่องจากปัจจัยการแข็งตัวของ
เลือดและเกล็ดเลือดลดลงจากพยาธิสภาพของโรคไต

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมทางการพยาบาล

วัตถุประสงค์

ลดภาวะชีด และป้องกันอันตรายจากภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก

  1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะซีด
  1. ไม่มีภาวะเลือดออกง่ายหยุดยาก
  1. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในเกณฑ์ปกติ
  1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะซีด
  1. วัดและบันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง ยกไม้กั้นเตียงขึ้น และให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล
  1. ดูแลให้ได้รับเลือดตามแผนการรักษา
  1. สังเกตการแพ้เลือดและบันทึก V/S ขณะให้เลือด และหลังให้เลือด
  1. ดูแลให้ได้รับ Ferrous Fumarate 200 mg และ folic acid 5mg tab ตามแผนการรักษาของแพทย์
  1. ดูแลให้ทำกิจกรรมบนเตียงและพักผ่อนอย่างเพียงพอ แนะนำให้ญาติช่วยเหลือกิจกรรมของผู้ป่วย
  1. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

2/2/64 (01.00 น.) FFP 2 Unit IV Free Flow

2/2/64 (01.30 น.) LPRC 2 Unit, FFP 4 Unit และ Vitamin K 10 mg IV

2/2/64 (05.50 น.) FFP 2 Unit IV Free Flow และ Vitamin K 10 mg IV

2/2/64 (08.00 น.) LPRC 2 Unit, FFP 4 Unit ให้ช่วงล้างไต

click to edit

O : U/D ESRD on hemodialysis

V/S

Lab (01/02/64)

T = 37.2c

PR = 114 bpm

RR = 34 bpm

BP = 98/63 mmHs

Hb 9.2 g/dL

Hct 28.6 %

RBC 3.28x106 cell/mm3

Fasciotomy lt. leg

Necrotizing fasciitis

ติดเชื้อแบคทีเรียนรุนแรง

ชั้นผิวหนัง, ใต้ผิวหนัง

ภูมิคุ้มกันลดลง

Sepsis

พยาธิสภาพ

เกิดการตายของชั้นผิวหนังและเนื้อเยื่อ

มีการอักเสบรุนแรง

หลอดเลือดส่วนปลายขยาย

Cytokines หลั่ง หัวใจทำงานแย่ลง

เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงส่วนต่างๆแย่ลง

เนื้อเยื่อขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง

หลั่ง lactate

Hyperdynamic state

CO เพิ่มขึ้น

เนื้อเยื่อไม่สามารถนำออกซิเจนมาใช้เนื่องจากขาดออกซิเจนเป็นเวลานาน

อวัยยวะล้มเหลว

มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากมีภาวะหายใจล้มเหลวจากการติดเชื้อใน
กระแสเลือด

วัตถุประสงค์

1 . ไม่เกิดภาวะพร่องออกชิเจน และปลอดภัยภาวะหายใจล้มเหลว

  1. ไม่เกิดภาวะติดเชื้อในกระแสโลหิต

เกณฑ์การประเมิน

1 . ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะพร่องออกชิเจน และภาวะหายใจล้มเหลว

  1. ไม่อาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ
  1. ฟังเสียงปอดไม่พบcrepitationap to edit

click to edit

  1. 02 sat keep 95-100%

click to edit

  1. V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ

BP= 90-140/60-90 mmHg

RR=20-24ครั้ง/นาที

BT =37+-2 องศาเซลเชียส

PR=80-100ครั้ง/นาที

6.Lab อยู่ในเกณฑ์ปกติ

WBC 4.0-11.0x103/uL

Neutrophil 55-75%

Lymphocyte 25-35%

Lactate 0.5-2.2 mmol/L

กิจกกรมการพยาบาล

click to edit

-PE : BS crepitation both lungs

-V/S (1/2/64)

T 39.5o C

PR 106 bpm

RR 40 bpm

BP 143/77 mmHg

-Lab (1/2/64)

WBC 3,640 cell/mm3

L 5.7%

N 92.2%

Lactate 3.8 mmol/L

เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกเนื่องจากมีการติดเชื้อในกระแสเลือด

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาล

วัตถุประสงค์

ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะช็อกและปลอดภัยจากภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด

  1. ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะช็อก
  1. SOS score = 0
  1. สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
  1. Pulse pressure > 20 mmHs
  1. 02 sat > 95%
  1. Capillary refill time 2-3 วินาที
  1. Urine output > 30
  1. ผล CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  1. ประเมินอาการและอาการแสดงของติดเชื้อ
  1. ประเมิน SOS score
  1. ประเมินสัญญาณชีพทุก 15-30 นาที และเมื่อ SOS น้อยกว่า 4 คะแนนต่อด้วยทุก 1 ชั่วโมง, ทุก 4 ชั่วโมง จนครบ 24 ชั่วโมง
  1. ดูแลให้ได้รับ Vancomycin 300 mg iv q 48 hr. และ Meropenem 1 gm IV q 24 hr.
  1. ให้การพยาบาลด้วยเทคนิคปลอดเชื้อ เช่น ล้างมือก่อนและหลังทำหัตถการ
  1. ดูแลให้ผู้ป่วยนอนราบปลายเท้าสูงเพื่อเพิ่มการกำซาบของเนื้อเยื่อ
  1. บันทึก Intake-Output เพื่อประเมินการทำงานของไต
  1. ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ WBC, Neutrophil และ Lymphocyte

SOS score = 7 คะแนน

ผู้ป่วยและญาติ มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับความเจ็บป่วย

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมการพยาบาล

วัตถุประสงค์

ผู้ป่วยและญาติไม่มีความวิตกกังวล

  1. ผู้ป่วยและญาติมีสีหน้ายิ้มแย้มแจ่มใส
  1. ผู้ป่วยและญาติมีระดับความวิตกกังวลลดลง

1 . สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่วยและญาติ

  1. ประเมินระดับความวิตกกังวลของผู้ป่วยและญาติ
  1. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ระบายความรู้สึก
  1. ให้ความรู้เกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย
  1. เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติชักถามข้อสงสัย
  1. ประเมินระดับความกังวลของผู้ป่วยและญาติหลังให้การพยาบาล

O : มีภาวะวิตกกังวล

มีภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ

เกณฑ์การประเมิน

กิจกรรมทางการพยาบาล

วัตถุประสงค์

ไม่มีการติดเชื้อในระบบปัสสาวะ

1.ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ

2.สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ

3.ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการปกติ

  1. ประเมิน อาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
  1. ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายให้ไม่หัก พับ งอ หรือสูงกว่าตัวผู้ป่วย
  1. ดูแลให้ได้รับยา Meropenem 2gm IV q 24 hr. ตามแผนการรักษา
  1. ล้างมือก่อนและหลังให้การพยาบาล
  1. ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสิบพันธุ์เช้า-เย็นและทุกครั้งหลังการขับถ่าย แนะนำให้ญาติทำความสะอาดโดยการเช็ดจากด้านหน้าไปด้านหลังไม่ พร้อมทั้งดูแลกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย
  1. ติ๊ดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC และ UA

ผล lab 01/02/64

GER = 11.8-13

Na = 129-133 (ต่ำ)

Cl=96 V,Ca = 8.1 (ต่ำ)

Mg = 1.66 (ต่ำ)

click to edit

On foley catheter

-Urine Leucocyte 3+

-Bacteria = 4+

ปัสสาวะออกน้อย

-PE : CVA tenderness