Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 หัวใจและหลอดเลือดวิกฤติ, นางสาวฐิตารีย์ แสงนิกุล UDA6280043 -…
บทที่ 2 หัวใจและหลอดเลือดวิกฤติ
Hypertensive crisis
ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงวิกฤต
เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับความดันโลหิตสูงกว่าปกติมากๆ ในระยะเวลาสั้น โดยที่ไม่มีเกณฑ์แน่นอนที่วัดว่าสูงระดับใด แต่โดยทั่วไปอาจประมาณได้ว่า มีความดันโลหิตสูงกว่า 180/110 mmHg ซึ่งเกิดจากผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูงอยู่แล้วไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต ให้ลดลงเข้าสู้ระดับปกติได้
ความดันโลหิตสูงวิกฤตแบ่งเป็น 2 ชนิด
Hypertensive urgency
ภาวะที่ระดับความดันโลหิตสูงวิกฤต แต่ยังไม่พบผลเสียต่ออวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หลอดเลือด หัวใจ ไต ตา ซึ่งจะพบผู้ป่วยได้ทั้งที่ไม่มีอาการแสดง และมีอาการแสดง เช่น ปวดศีรษะรุนแรง (รับประทานยาบรรเทาปวด ยังไม่รู้สึกดีขึ้น) คลื่นไส้ อาเจียน วิตกกังวล หายใจถี่ เจ็บบริเวณหน้าอก โดยทั่วไปพบระดับความดันโลหิตสูงกว่า 180/110 mmHg ภาวะนี้ต้องเร่งรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้ความดันโลหิตสูงไปทำลายอวัยวะสำคัญ
Hypertensive emergency
ระดับความดันโลหิตสูงวิกฤต และพบผลเสียต่ออวัยวะสำคัญ เช่น ภาวะที่ความดันโลหิตสูงมากทำให้ เลือดออกในสมอง สมองขาดเลือด ชัก สับสน ที่หัวใจเกิด หัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว น้ำคั่งในปอด ไตวาย และ ความดันในลูกตาสูง โดยทั่วไปพบระดับความดันโลหิตสูงกว่า 220/140 mmHg ต้องรีบรักษาโดยเร่งด่วนเพื่อลดความเสี่ยงที่เป็นอันตรายถึงชีวิต
สาเหตุ
ผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตสูงให้อยู่ในระดับปกติได้ จึงเกิดความดันโลหิตสูงวิกฤตขึ้น
การหยุดยาในกลุ่ม Alpha2 agonist (Clonidine,Methyldopa) แบบทันที
การใช้ยาที่ยับยั้งการเก็บกลับของสารสื่อประสาทจำพวก แคทติโคลามีน ร่วมกับ ยากลุ่ม ยับยั้งเอนไซม์ monoamine oxidase
การรักษา
ลดให้เหลือ
systolic 150-160 mmHg
diastolic 100-110 mmHg
ลดให้เหลือ 160/100 mmHg
ยาที่ใช้ ได้แก่
Sodium nitroplusside + 5%D/W Vein drip ป้องกันแสง
Nicardipine โดย ปรับอัตราการหยดขึ้น - ลง (tritrate) เพื่อให้ได้ปริมาณยา ตามระดับความดันโลหิตที่ควรจะเป็น
การดูแลที่จำเป็นในภาวะวิกฤต
1.วัดสัญญาณชีพตลอดเวลา สม่ำเสมอ เช่น ทุกครั้งที่ปรับยา
2.ขวดยาต้องมีฉลากบอกชัดเจน ใช้เครื่องนับหยดสารละลาย
3.ปรับยาตามแผนการรักษา ปริมาณที่ให้ตรงกับการรักษา
4.บันทึก NS ,VS อาการและอาการแสดง ดูแลอาการเปลี่ยนแปลง ถ้ามีรายงานแพทย์
5.บันทึก I/O
6.ระวังความดันลดจนต่ำเกินไป
7.นอนท่าศีรษะสูง ยาบางตัวออกฤทธิ์ดีในท่านี้
Aneurysm
ผนังหลอดเลือดแดงโป่งพอง
การโป่งพองออกหรือขยายใหญ่ออกของผนงหลอดเลือดแดงเนื่องจากผนงหลอดเลือดอ่อนแอ หลอดเลือดโป่งพองอาจมีขนาดเล็กและเกิดเฉพาะที่ หรือมีขนาดใหญ่และขยายขอบเขตออกไปโตขึ้น > 1.5 เท่าของเส้นผ่าศูนย์กลางปกติ
สาเหตุ
ความแข็งแรงของผนังหลอดเลือดน้อยลงจาก atherosclerosis โรคระบบภูมิคุ้มกัน การอักเสบของหลอดเลือด การบาดเจ็บ
True aneurysm
ชนิดแท้ แบ่งออกเป็น 2 ลักษณะ
ชนิดโป่งเป็นถุง (Saccular) หมายถึง ผนังของหลอดเลือดเส้นหนึ่งโป่งเป็นถุงออกมา
ชนิดโป่งรอบๆ (fusiform) หมายถึงผนังของหลอดเลือดโดยรอบโป่งพอง
(False aneurysmหรือ Pseudo aneurysms)
ชนิดเทียม
เป็นการโป่งพองระหว่างชั้นของหลอดเลือดแดง เป็นdissecting aneurysms อีกชนิดหนึ่ง คือ เกิดที่บริเวณ รอยเย็บต่อหลอดเลือดแดง ทำให้หลอดเลือดแดงขยายตัว โป่งพองขึ้น
Dissecting aneurysms
เกิดเหนือลิ้น aortic และอาจไปถึง aortaในช่องท้อง พบ 60%
อยู่บริเวณ aorta ส่วนต้น พบในผู้ป่วยตั้งครรภ์
เริ่มตั้งแต่ปลายของ subclavian artery ไปที่arch และลึกไปถึง aorta พบใน ผู้ป่วยสูงอายุที่มีBP สูง
Classification
อาการ
มักไม่มีอาการ แต่ถ้าก้อนโตมาก
Thoracic aneurysm
กลืนลำบาก เสียงแหบ แขนบวม หน้าบวม
Abdominal aneurysm
คลำได้ก้อนที่ไม่มีชีพจรเหนือสะดือ ปวดหลัง ท้องผูก
Rupture aneurysm
: hemorrhagic shock ปวดหลังรุนแรง สีข้างพบ echymosis
ภาวะแทรกซ้อน
•การแตก
•กดอวัยวะข้างเคียง
• Mural thrombosis
•การอุดตันของ aneurysm เอง
การรักษา
ควบคุมระดับความดันโลหิต
งดสูบบุหรี่
ห้ามกดท้อง
การผ่าตัด aneurysmectomy, aneurysmorrhaphy......
AAA ที่อยู่เหนือ Renal artery ต้องติดตามการทำงานของไต
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดแบบเปิด (Open repair หรือ Conventional surgery)
โดยการผ่าเปิดเข้าไปตัดส่วนของหลอดเลือดที่เป็นพยาธิสภาพออกแล้วเย็บต่อหลอดเลือดเทียม (Vascular graft) เข้าไปแทนมีขั้นตอนการผ่าตัดที่ซับซ้อน
การผ่าตัดสอดใส่หลอดเลือดเทียมชนิดขดลวดหุ้มกราฟต์ผ่านทางหลอดเลือดแดง(Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair : TEVAR)
เป็นการรักษาโรคหลอดเลือดแดงใหญ่โป่งพองด้วยการใส่หลอดเลือดเทียมชนิดขดลวดหุ้มกราฟต์เข้าไปแทนส่วนของหลอดเลือดที่โป่งพองเพื่อป้องกันการปริแตกของหลอดเลือดโดยที่ส่วนของหลอดเลือดโป่งพองยังคงอยู่แต่มีหลอดเลือดเทียมชนิดขดลวดหุ้มกราฟต์ทำหน้าที่แทนหลอดเลือดเดิมของผู้ป่วย
Thoracic Endovascular Aortic Aneurysm Repair :TEVAR
TEVAR
คือการใส่หลอดเลือดเทียมชนิดขดลวดหุ้มกราฟต์(stent graft) ผ่านทางfemoral artery หรือ iliac artery เพื่อนำ stent graft ไปวางแทนที่หลอดเลือดโป่งพอง เพื่อให้เลือดไหลผ่านหลอดเลือดเทียมโดยไม่เข้าไปใน aneurysm sac
บทบาทของ TEVAR
ที่สำคัญได้แก่ การรักษา
❖thoracic aortic aneurysm,
❖traumatic aortic transection,
❖aortic dissection,
❖penetrating atherosclerotic ulcer และ
❖Complicated cases เช่น previous thoracic surgery ,ruptured thoracic aneurysm , mycotic aneurysm ,aortoesophageal fistula , aorto-bronchial fistula
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยวิธี TEVAR ได้แก่
อัตราการตาย (Mortality) พบว่ามีอัตราตายภายใน 30 วัน 2.1%
ภาวะแทรกซ้อนต่อระบบร่างกาย (Systemic complications) พบว่าภายหลังการรักษาผู้ป่วยหลายรายมีไข้ และมีภาวะ leucocytosis หรือ post-implantation syndrome
Local complications
3.1
Endoleak
ภาวะที่ยังคงมีการไหลของเลือดกลับเข้าไปใน aneurismal sac
3.2
Graft migration
คือการเคลื่อนที่ลงของ stent-graft ซึ่งอาจทำให้เกิด type I endoleak ได้ สาเหตุเกิดจาก proximal fixation ไม่ดีพอ
3.3
Strut fracture and graft wear
เกิดจากตัวโครงสร้างของ stent มีการชำรุดเช่น มีการเสียหายของ barb แล้วเกิด migration หรือมีการแตกหักแล้วเคลื่อนลง
3.4
Graft – infection
3.5
Femoral incision morbidity
ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดบริเวณขาหนีบ อาจเกิดการแตกของหลอดเลือด หรือ dissection อาจมี false aneurysm
3.6
Paraplegia
ในรายที่ ใส่ stent graft ต าแหน่ง descending aortaตลอดความยาวหรือต้องขวางปิดกั้น left subclavian artery หรือผู้ป่วยมีประวัติเคยผ่าตัด abdominal aortic aneurysm repair มาก่อน อัตราการเกิด paraparesis หรือ paraplegia 2% สามารถลดอัตราการเกิดparaplegia โดยการใส่ spinal drainage
3.7
Stroke
อาจเกิดขึ้นจากการใส่ wire หรือ stent ในต าแหน่ง aortic arch ซึ่งมีthrombus หรืออาจเกิดจากการวาง stent graft อุด vertebral artery หรือ carotid artery เป็นต้น
3.8
Aortic dissection
เป็นการเกิด retrograde ascending aortic dissection จากการใส่stent graft ใน proximal descending aorta เนื่องจาก stent graft ทิ่มทะลุ aortic wallโดย เฉพาะ stent graft ที่มี proximal bare stent
นางสาวฐิตารีย์ แสงนิกุล UDA6280043