Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 2 ระบบหัวใจและหลอดเลือด part 1 - Coggle Diagram
บทที่ 2 ระบบหัวใจและหลอดเลือด part 1
Hypertensive Crisis
ความหมาย
-ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงมาก ต้องการการลดความดันโลหิตรวดเร็วทันที
ส่วนใหญ่ Diastolic > 140 mmHg และมีพยาธิสภาพรุนแรงที่อวัยวะเป้าหมายเช่น หัวใจ หลอดเลือดสมอง ตา และไต (Kaplan,1992)
-ความดันโลหิตสูงวิกฤติ เป็นภาวะที่ร่างกายมีระดับความดันโลหิตสูงกว่าปกติมากๆ ใน
ระยะเวลาสั้น โดยที่ไม่มีเกณฑ์แน่นอนที่วัดว่าสูงระดับใด แต่โดยทั่วไปอาจประมาณได้ว่า มีความดันโลหิตสูงกว่า 180/110 mmHg ซึ่งเกิดจากผู้ป่วยที่เป็นโรคความดันโลหิตสูง
อยู่แล้วไม่สามารถควบคุมระดับความดันโลหิต ให้ลดลงเข้าสู้ระดับปกติได้
ความดันโลหิตสูงฉุกเฉิน (Hypertensive emergencies)
มีความต้องการลดความดันโลหิตภายใน 1 ชม.
เช่น มีอาการทางสมอง (hypertensive encephalopathy) มีเลือดออกในสมอง เลือดเซาะผนังหลอดเลือด Aorta (acute aortic dissection)
HT จาก Pheochromocytoma เป็นภาวะที่ต้องให้การรักษาอย่างทันที
ความดันโลหิตสูงรีบด่วน (Hypertensive urgency)
ต้องการลดความดันโลหิตเร่งด่วน แต่น้อยกว่าแบบฉุกเฉิน เช่น ใน
ภาวะความดันโลหิตสูงชนิดร้ายแรง (malignant hypertension)
ความดันโลหิตสูงกะทันหันหลังหยุดยาลดความดันโลหิต
ความดันโลหิตสูงหลังการผ่าตัดไต
พยาธิสรีรวิทยา
เพิ่มจาก hypertension คือ มีการทำลายหลอดเลือดมากขึ้นตามอวัยวะเป้าหมายต่างๆ
และร่วมกับอวัยวะอื่นๆด้วย
เช่น การทำหน้าที่ของไตบกพร่องมี wbc ,Rbc รั่วออกมาในปัสสาวะ
Azotemia พบยูเรียและไนโตรเจน ในเลือด โลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตกในหลอดเลือดฝอยที่มีความผิดปกติ
Left Ventricular Failure หัวใจเต้นเร็ว รัว ผิดจังหวะ หัวใจโต Ischemic heart disease น้้ำท่วมปอด
Increase Intra Cranial Pressure , Stroke
การรักษา
เป้าหมาย
ความดันโลหิตลดลงทันที แต่ลดที่ละน้อยจนถึงสูงกว่าปกติเล็กน้อย หากลดลงมากจะทำให้ความสามารถของร่างกายบกพร่องในการปรับปริมาตร เลือดที่ไหลเวียน เป็นเหตุให้อวัยวะได้รับเลือดไปเลี้ยงไม่เพียงพอ
ลดให้เหลือ systolic 150-160 mmHg
diastolic 100-110 mmHg
การรักษา Hypertensive Crisis
ลดให้เหลือ 160/100 mmHg ยาที่ใช้ ได้แก่
Sodium nitroplusside + 5%D/W Vein drip ป้องกันแสง
Nicardipine โดย ปรับอัตราการหยดขึ้น - ลง (tritrate) เพื่อให้ได้ปริมาณ
ยา ตามระดับความดันโลหิตที่ควรจะเป็น
Sodium nitroplusside
ใช้รักษาความดันโลหิตสูงวิกฤติ
เริ่มแรกใช้ขนาด 0.3 mcg/kg/min หยดเข้าหลอดเลือดดำ (ห้ามฉีดทีเดียว) ยาจะเริ่มออก
ฤทธิ์ประมาณ 30 วินาที หลังให้ยา ปรับอัตราการหยดตามความดันโลหิตทุก 5 นาที
สูงสุดมาเกิน 10 mcg/kg/min (อัตราตั้งแต่ 2 mcg/kg/min ) จะเริ่มมีไซยาไนด์สะสมใน
เลือด อัตราที่เกิน 10 mcg/kg/min และจะเกิดพิศของไซยาไนด์ภายใน 1 ชั่วโมง) ระหว่างที่ ให้ยาต้องติดตามภาวะ Metabolic acidosis และระดับของกรด Lactic ในเลือดเป็นระยะ
เมื่อความดันลดลงแล้วจึงให้ยาความดันตัวอื่นเข้าไปแทนร่วมกับปรับลดอัตราการหยดของโซเดียมไนโตรพรัสไซด์จนหยุดได้
Nicardipine
ข้อบ่งใช้
ใช้ควบคุมความดันโลหิต เมื่อยาลดความดันโลหิตชนิดรับประทานใช้แล้วไม่ได้ผลและใช้ควบคุมความดันโลหิต ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Hypertensive crisis
เช่น ในผู้ป่วยที่มีภาวะ Eclamsia,Hypertensive encephalopathy หรือในผู้ป่วยที่ต้องการลดความดันโลหิตอย่างรวดเร็วในช่วงเวลาสั้นๆ
การพยาบาล
เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ทั้งอาการ และระดับความดันโลหิต
พยาบาลต้องดูแลแบบทดแทนทั้งหมด การเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจาก IICP การตกเลือดในสมอง ฤทธิ์ข้างเคียงของยา ภาวะพร่องออกซิเจน
การดูแลที่จำเป็นในภาวะวิกฤต
วัดสัญญาณชีพตลอดเวลา สม่ำเสมอ เช่น ทุกครั้งที่ปรับยา 2. ขวดยาต้องมีฉลากบอกชัดเจน ใช้เครื่องนับหยดสารละลาย 3. ปรับยาตามแผนการรักษา ปริมาณที่ให้ตรงกับการรักษา 4. บันทึก NS ,VS อาการและอาการแสดง ดูแลอาการเปลี่ยนแปลง ถ้ามีรายงานแพทย์
I/O 6. ระวังความดันลดจนต่ าเกินไป
นอนท่าศีรษะสูง ยาบางตัวออกฤทธิ์ดีในท่านี้
Aneurysm
Arterial aneurysm
Aneurysm หมายถึง การโป่งพองเฉพาะที่ของหลอดเลือด โตขึ้น > 1.5 เท่า
ของเส้นผ่าศูนย์กลางปกติ สาเหตุ ความแข็งแรงของผนังหลอดเลือดน้อยลงจาก atherosclerosis โรค
ระบบภูมิคุ้มกัน การอักเสบของหลอดเลือด การบาดเจ็บ
ชนิดแท้ (True aneurysms) แบ่งออกได้ดังนี้
1.1 ชนิดโป่งเป็นถุง (Saccular) หมายถึง ผนังของหลอดเลือดเส้นหนึ่งโป่งเป็นถุง
ออกมา
1.2 ชนิดโป่งรอบๆ (fusiform) หมายถึงผนังของหลอดเลือดโดยรอบโป่งพอง
ชนิดเทียม (False aneurysms หรือ Pseudo aneurysms)
เป็นการโป่งพองระหว่างชั้นของหลอดเลือดแดง เป็น dissecting aneurysms อีกชนิดหนึ่ง
คือ เกิดที่บริเวณ รอยเย็บต่อหลอดเลือดแดง ทำให้หลอดเลือดแดงขยายตัว โป่งพองขึ้น สาเหตุ
ยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่า BP สูงเป็นปัจจัยเสี่ยง ในรายที่เป็นเรื้อรังเสี่ยง ต่อการแตก
Classification
อาการ
มักไม่มีอาการ แต่ถ้าก้อนโตมาก
• Thoracic aneurysm กลืนลำบาก เสียงแหบ แขนบวม หน้าบวม
• Abdominal aneurysm คล าได้ก้อนที่ไม่มีชีพจรเหนือสะดือ ปวดหลัง ท้องผูก
•Rupture aneurysm: hemorrhagic shock ปวดหลังรุนแรง สีข้างพบ
echymosis
ภาวะแทรกซ้อน
•การแตก
•กดอวัยวะข้างเคียง
• Mural thrombosis
•การอุดตันของ aneurysm เอง
การรักษา
1.ควบคุมระดับความดันโลหิต 2. งดสูบบุหรี่ 3.
3.ห้ามกดท้อง 4. การผ่าตัด aneurysmectomy,
aneurysmorrhaphy......
การรักษาด้วยการผ่าตัด
การผ่าตัดแบบเปิด (Open repair หรือ Conventional surgery) โดยการผ่าเปิดเข้าไปตัด
การผ่าตัดสอดใส่หลอดเลือดเทียมชนิดขดลวดหุ้มกราฟต์ผ่านทางหลอดเลือดแดง
TEVAR คือการใส่หลอดเลือดเทียมชนิดขดลวดหุ้มกราฟต์(stent graft) ผ่านทาง femoral artery หรือ iliac artery เพื่อน า stent graft ไปวางแทนที่หลอดเลือด
โป่งพอง เพื่อให้เลือดไหลผ่านหลอดเลือดเทียมโดยไม่เข้าไปใน aneurysm sac
บทบาทของ TEVAR ที่สำคัญได้แก่ การรักษา
❖thoracic aortic aneurysm,
❖traumatic aortic transection,
❖aortic dissection,
❖penetrating atherosclerotic ulcer และ
❖Complicated cases เช่น previous thoracic surgery ,
ruptured thoracic aneurysm , mycotic aneurysm aortoesophageal fistula , aorto-bronchial fistula
Zenith Cook medical ( TX2 ) ตัวกราฟต์จะทำมาจาก Dacron เย็บติดกับขดลวดที่เป็น stainless steel ชิ้นที่เป็น distal จะมีส่วนที่เป็นลวดแต่ไม่มีกราฟต์หุ้มที่เรียกว่า bare stent และมีหนาม
(barb) เพื่อเพิ่มความแข็งแรงในการยึดเกาะของ stent graft ส่วนชิ้น distal (distal fixation)
Medtronic (Valiant) ตัวกราฟต์จะทำมาจาก Dacron ขดลวดจะเป็น nitinol ซึ่งจะ
เป็นขดลวดที่มีความแข็งแรงน้อยกว่า stainless steel ปลอดภัยต่อการทำMRI ลักษณะproximal มีข้อดีคือเป็นการเพิ่มพื้นที่ในการเกาะของ stent graft ด้าน proximal
(proximal landing zone fixation)
thoracic stent graft
Left common carotid artery - Left subclavian artery bypass (
LCCA-LSA bypass)
วิธีนี้จะท าในกรณีที่ต้องวาง stent graft ปิด Left subclavian artery
เนื่องจากต าแหน่งของ aneurysm อยู่ใกล้กับ Left subclavian artery ต้องวาง stent graft เหนือตำแหน่งของ aneurysm 1.5-2 เซนติเมตร
ตามหลักการของการรักษา จึงทำให้ต้องปิด Left subclavian artery กรณีนี้ ผู้ป่วยจะมีแผลที่คอเพิ่มขึ้นนอกเหนือจากแผลที่ขาหนีบ
Right common carotid artery
Left common carotid artery ,Left common carotid artery Left subclavian artery bypass (RCCA-LCCA, LCCA-LSA bypass) วิธีนี้จะท าในกรณีที่ต้องวาง stent graft ปิด Left subclavian artery
และ Left common carotid artery ผู้ป่วยจะมีแผลที่คอ
Aortobicarotid bypass, Left common carotid artery - Leftsubclavian artery bypass วิธีนี้จะเป็นการวาง stent graft
ปิดหลอดเลือดบริเวณ arch of aorta ทั้งหมด คือ
Innominate artery, Left common carotid artery และ Left
subclavian artery bypass ดังนั้นผู้ป่วยจะมีแผลที่บริเวณหน้าอก เพิ่มขึ้นนอกเหนือจากที่คอเนื่องจากต้อง bypass ในต าแหน่ง ascending
aorta ซึ่งวิธีนี้จะเสียเลือดมากกว่า 2 วิธีแรก
ภาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยวิธี TEVAR ได้แก่
อัตราการตาย (Mortality) พบว่ามีอัตราตายภายใน 30 วัน 2.1%
ภาวะแทรกซ้อนต่อระบบร่างกาย (Systemic complications) พบว่าภายหลังการรักษาผู้ป่วยหลายรายมีไข้ และมีภาวะ leucocytosis หรือ post-implantation
syndrome
Local complications
3.1 Endoleak ภาวะที่ยังคงมีการไหลของเลือดกลับเข้าไปใน aneurismal sac 3.2 Graft migration คือการเคลื่อนที่ลงของ stent-graft ซึ่งอาจทำให้เกิด type I endoleak ได้ สาเหตุเกิดจาก proximal fixation ไม่ดีพอ
3.3 Strut fracture and graft wear เกิดจากตัวโครงสร้างของ stent มีการชำรุด
เช่น มีการเสียหายของ barb แล้วเกิด migration หรือมีการแตกหักแล้วเคลื่อนลง
3.4 Graft – infection
3.5 Femoral incision morbidity ภาวะแทรกซ้อนของหลอดเลือดบริเวณขาหนีบ อาจเกิดการแตกของหลอดเลือด หรือ dissection อาจมี false aneurysm 3.6 Paraplegia ในรายที่ ใส่ stent graft ต่ำแหน่ง descending aorta
ตลอดความยาวหรือต้องขวางปิดกั้น left subclavian artery หรือผู้ป่วยมี ประวัติเคยผ่าตัด abdominal aortic aneurysm repair มาก่อน อัตราการ
เกิด paraparesis หรือ paraplegia 2% สามารถลดอัตราการเกิด paraplegia โดยการใส่ spinal drainage
3.7 Stroke อาจเกิดขึ้นจากการใส่ wire หรือ stent ในต าแหน่ง aortic arch ซึ่งมี
thrombus หรืออาจเกิดจากการวาง stent graft อุด vertebral artery หรือ carotid artery เป็นต้น
3.8 Aortic dissection เป็นการเกิด retrograde ascending aortic dissection จากการใส่
stent graft ใน proximal descending aorta เนื่องจาก stent graft ทิ่มทะลุ aortic wall โดย เฉพาะ stent graft ที่มี proximal bare stent