Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาทางเดินอาหาร ที่รักษาด้วยการผ่าตัด,…
การพยาบาลเด็กป่วยที่มีปัญหาทางเดินอาหาร
ที่รักษาด้วยการผ่าตัด
กระเพาะอาหารส่วนปลายตีบ
( Infantile Hypertrophic Pyloric Stenosis : IHPS)
ความหมาย
เป็นภาวะส่วนที่ pylorus ของกระเพาะ อาหารหนาขึ้น ทำให้มีการตีบแคบส่วนทางออก เกิดการอุดกั้นไม่ถึงตันที่ส่วน ปลายของกระเพาะอาหาร
พบในทารกที่เป็นบุตรคนแรกมากกว่า
สาเหตุ
เกิดความผิดปกติของเชลล์
มีการบีบตัวอย่างรุนแรงของ pylorus
มีกรดในกระเพาะอาหารสูงกว่าปกติ
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ประกอบด้วย อาการและอาการแสดงดังกล่าว
คลำทางหน้าท้อง ช่วงที่ทารกไม่ดิ้นและกระเพาะอาหารว่าง พบคลำได้ก้อน pylorus ลักษณะคล้ายมะกอก บริเวณกึ่งกลางลำตัวจากสะดือถึงกระดูกลิ้นปี่ พบได้ร้อยละ 80
อัลตร้าซาวด์หรือตรวจทางรังสีเพิ่ม
พยาธิสภาพของโรค
เมื่อมี Hypertrophy ของกล้ามเนื้อ pylorus ทางเดินอาหารตีบ กระเพาะอาหารโป่งขยาย (gastric dilatation) ขย้อนนม อาเจียนพุ่ง
ชนิดไม่มีน้ำดีปน ขาดน้ำ ขาดอาหาร
อาการและอาการแสดง
อาการอาเจียน เป็นอาการที่สำคัญที่สุดและพบเป็นอาการแรก
ขณะให้นมกระเพาะอาหารเคลื่อนไหวลักษณะเป็นคลื่น(Wave-Like)
ภาวะขาดน้ำ ขาดอาหาร คลอไรด์ต่ำ และเลือดเป็นด่าง
อาจพบตัวและตาเหลืองร่วมด้วย
โดยทั่วไปสัปดาห์แรกหลังคลอดทารกดูดนมได้ดี อาการอาการแสดงจะเริ่มปรากฏตั้งแต่ 2-3 สัปดาห์ถึง 5 เดือน
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ประกอบด้วย อาการและอาการแสดงดังกล่าว
คลำทางหน้าท้อง ช่วงที่ทารกไม่ดิ้นและกระเพาะอาหารว่าง พบคลำได้ ก้อน pylorus ลักษณะคล้ายมะกอก บริเวณกึ่งกลางลำตัวจากสะดือถึงกระดูกลิ้นปี่ พบได้ร้อยละ 80
อัลตร้าซาวด์หรือตรวจทางรังสีเพิ่ม
การรักษา
การผ่าตัด
การดูแลก่อนผ่าตัด ต้องแก้ไขภาวะขาดน้ำ ความเป็นด่าง ความ สมดุลของอีเล็กโตรลัยท์ ก่อนผ่าตัด สภาพทารกต้องพร้อมโดย
PH เท่ากับ 7.3 - 7.5 , คลอไรด์มากกว่า 88 mEq/L
ไบคาร์บอเนตร น้อยกว่า 30 mEq/L
โปรตัสเซียมมากกว่า 3 mEq/L
ปัสสาวะออก 1-2 cc/kg/hr
ค่าความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ น้อยกว่า 1.020
การดูแลหลังผ่าตัด
ติดตามHct
คาสานสวนกระเพาะอาหาร ไว้เพื่อระบายของเหลว
ลำไส้เริ่มทำงาน 6 ชั่วโมงหลังผ่าตัด เริ่มให้อาหารทางปาก
ปัญหาที่เกิดขึ้น
ผ่า pylorus ไม่ลึกพอ ก็ทำให้มีการอุดกั้นเหลืออยู่
ผ่าลึกเกิดไป อาจจะทำให้เกิดการทะลุตามมาได้
การทำ pyloromyotomy (Ramstedt operation)
เปิดหน้าท้องเพื่อเปิดเข้าไปหาก้อน pylorus
กรีดก้อน pylorus ไปถึงชั้นกล้ามเนื้อให้แยกออกจากกันมากพอจน มีส่วนของเยื่อเมือก (mucosa) โป่งออกมาอยู่ในระดับเดียวกับ serosa ทั้งด้านที่ต่อ duodenum
เสร็จแล้วคลำดูไม่พบก้อนเป็นวงแหวนอยู่
การพยาบาล
(ก่อนผ่าตัด)
ตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพอาการ และอาการแสดงทุก 1 ชั่วโมง
ประเมินภาวะ cyanosis และ air hunger ไม่ใช้กล้ามเนื้อทรวงอกช่วยหายใจ
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยดูดเสมหะทุกครั้งเมื่อมีเสมหะ หรือเมื่อพบว่ามีเสียงเสมหะในปอดในลำคอ
จัดท่านอนให้ศีรษะสูง 30-45 องศา เพื่อให้กระบังลมหย่อน เพิ่มพื้นที่การขยายของปอดทำให้ได้รับออกซิเจนมากขึ้น
ดูแลเครื่องช่วยหายใจ on ETT No. 8 Mark 21 RR 16, FiO2 0.4 ให้การพยาบาลระหว่างใส่
ท่อช่วยหายใจและการใช้เครื่องช่วยหายใจ
ภาวะการอุดตันของลำไส้ส่วน duodenum (duodenum Atresia )
ความหมาย
เป็นภาวะที่ลำไส้ส่วน duodenum ตัน เป็นผลมาจาก
ความผิดปกติแต่กำเนิด
พยาธิสภาพ
การตันโดยมีแผ่น diaphragm ปิดขวางช่องทางเดินอาหาร
ปลายตันทั้งสองของduodemum ห่างจากกัน และต่อด้วยเส้นใยพังผืด
ปลายตันทั้งสองของduodemum ห่างจากกัน โดยไม่มีเส้นใยพังผืดถึงกัน
อาการและอาการแสดง
อาเจียน
ท้องอืด
ความผิดปกติของการถ่ายขี้เทา
มีภาวะตัวเหลือง
ภาวะขาดน้ำ
การวินิจฉัย
ประวัติการตั้งครรภ์ อายุครรภ์ 27-37 wk ลักษณะครรภ์แฝดน้ำ
ทารกเริ่มมีอาเจียน
การX-ray ช่องท้อง ทารกในท่าตัวตรง
อื่นๆ เช่น รูทวารตีบ
การรักษา
ทำการผ่าตัดทุกราย วิธีที่ใช้กันคือ duodenostomy
การพยาบาล
การพยาบาลก่อนการผ่าตัด
การอดอาหารล่วงหน้า (NPO)
การแนะนำการเตรียมความสะอาดร่างกายทั่วไป
ความสะอาดเฉพาะบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
สอนและให้ฝึกพัฒนากล้ามเนื้อโดยนักกายภาพบำบัดตั้งแต่ก่อนทำการผ่าตัด
ให้ข้อมูลถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดและวิธีการป้องกัน
สาเหตุ
มีการอุดตันของทางเดินของลำไส้
เกิดพังผืดในลำไส้
ภาวะการทำงานผิดปกติของลำไส้ ไม่สามารถบีบตัวและเคลื่อนไหวได้ตามปกติ
ลำไส้กลืนกัน (Intussusception)
สาเหตุ
ส่วนใหญ่ไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอน อาจเกิดจากการที่ลำไส้ถูกกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวมากกว่าปกติ
1.การติดเชื้อไวรัส ที่พบมากได้แก่ Adenovirus ทำให้ลำไส้อักเสบและนำไปสู่ลำไส้กลืนกัน
มีพยาธิสภาพที่จุดเริ่มต้น เช่น มีถุง Meckel เนื้องอก ที่ลำไส้เล็ก เป็นต้น
ภายหลังผ่าตัดช่องท้อง เมื่อพ้นระยะท้องอืด อาจเกิดภาวะลำไส้กลืนกันได้
ชนิดลำไส้กลืนกันแบบออกเป็น 4 ชนิด
Ileocecal Intussusception คือ ลำไส้ส่วนซีกัม (cecum) กลืน ไอเลี่ยม(Ilum)
Ileocolic – Ileum Intussusception คือ ส่วนโครอน (colon) กลืน ไอเลี่ยม (Ilum)
3.Coloolic – Colon Intussusception คือ ส่วนโครอนส่วนหนึ่งกลืนโครอนส่วนหนึ่ง
Ileo – Ileo Intussusception คือ ส่วนไอเลี่ยมบางส่วนกลืนไอเลี่ยมอีกบางส่วน
การพยาบาล
ช่วยบรรเทาอาหารปวดแน่นท้อง โดยให้ผู้ป่วยได้ผ่อนคลายทั้งร่างกายและจิตใจ ร่วมกับยาแก้ปวด ตามแผนการรักษา
ลดอาการแน่นอึดอัดท้องโดยการดูแลให้มีการดูดของเหลวออกจากลำไส้ โดยทาง nasogastric intestinal suction
ประเมินภาวะขาดน้ำและความไม่สมดุลของอิเลคโตรลัยด์
ประเมินภาวะวิตกกังวลหรือกลัว เกี่ยวกับการเจ็บป่วย ช่วยคลายความวิตกกังวล
เตรียมผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำหัตถการให้พร้อม ทั้งด้านร่างกายและจิตใจ แนะนำการปฏิบัติตัวหลังการทำหัตถการต่าง ๆ
ดูแลให้ผู้ป่วยที่มีการเน่าตายและติดเชื้อที่ลำไส้ ได้ยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
ดูแลไม่ได้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการให้สารอาหารทางหลอดเลือดดำ (total parenteral nutrition) ในผู้ป่วยขาดสารอาหาร
อาการและอาการแสดง
ปวดท้อง จะเกิดขึ้นทันที ปวดมากจนมีอาการเกร็ง ซีด เหงื่อออก จากการปวดแบบโคลิก (Colicky Pain)
อาเจียน อาเจียนติดต่อกันหลายครั้ง อาหารเก่า ระยะหลังสีน้ำดีปน คล้ายอุจจาระ
คลำได้ก้อนในท้อง ชายโครงด้านขวา ก้อนเป็นลำยาวคล้ายไส้กรอก
ถ่ายเป็นมูกปนเลือด
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ประกอบด้วยสุขภาพดีมาตลอด
คลำทางหน้าท้อง พบคลำได้ก้อน ลักษณะคล้ายไส้กรอก
ข้อห้าม
เป็นนานเกิน 36 hr หรือสงสัยว่า
ลำไส้ทะลุ
การตรวจแบเรียนทางทวารหนักและถ่ายภาพรังสี จะพบแบเรียมจะหยุดตรงจุดนำ
การอัลตร้าซาวด์ ทำได้ง่าย รวดเร็ว แม่นยำ เป็นก้อนเนื้อเยื่อนุ่ม
การรักษา
1.แบบไม่ผ่าตัด
โดยทำ hydrostatic reduction ใช้การส่วนแบบเรียมเข้าไปทางทวารหนัก หรือใช้สารอื่นแทน หม้อสูงจากตัวเด็กไม่เกิน 2.5-3.5 ฟุต เพื่อป้องกันการทะลุของลำไส้
โดยทำ pneumatic reduction ใช้ความดันของอากาศ ทารก 88 mmHg เด็กเล็ก 110mmHg
การรักษาโดยการผ่าตัด
-เปิดหน้าท้อง ใช้มือบีบรูดลำไส้ที่กลืนกันจากด้านปลาย
-ในกรณีดันไม่ออกให้ตัดส่วนที่กลืนกันออก แล้วเชื่อมส่วนปลายทั้งสองข้างเข้าหากัน
-ถ้าพบพยาธิสภาพที่จุดนำก็ให้รักษา
ความหมาย
เป็นภาวะที่ลำไส้ส่วนต้น หรือเคลื่อนตัวเองเข้าไปหรือถูกกลืนโดยลำไส้ในส่วนที่อยู่ปลายกว่า
เป็นภาวะฉุกเฉินทางช่องท้องที่พบบ่อยในทารกและเด็ก มักพบในทารกอายุ 2 ปีแรก
พบเพศชาย มากกว่าหญิง
พยาธิสภาพ
เป็นภาวะที่ลำไส้ส่วนต้นเคลื่อนตัวเข้าไปในลำไส้ส่วนปลายตำแหน่งที่พบบ่อยคือลำไส้เล็กส่วนปลายไอเลี่ยม (ileum) เคลื่อนเข้าไปในลำไส้ใหญ่ส่วนปลายเรียกว่าโอลิโอโคลิค (ileocolic type) ทำให้ช่องลำไสแคบลงจนปิดสนิททางเดินอาหารอุดตันผู้ป่วยเด็กจึงมีอาการปวดท้องแบบปวดบิด (colicky pain) ท้องอีตและอาเจียนการไหลเวียนกลับของเลือดที่ไปเลี้ยงผนังลำไส้ได้ยากขึ้นมีการคั่งของเลือดที่ผนังลำไส้ส่วนที่ถูกกลืนส่งผลให้เซลล์ที่เยื่อบุผนังลำไส้ชั้นในทำงานมากขึ้นเยื่อบุผิวที่ขาดเลือดางส่วนตายและลอกหลุดทำให้มีเลือดสีแดงสดปนมูกและขับออกมากับอุจจาระในที่สุดเมื่อคหน้าท้องบริเวณใต้ชายโครงขวาจะพก้อนเหมือนไส้กรอก (sausage-like mass) เด็กที่เป็นโรคนี้มักจะสุขภาพสมบูรณ์แข็งแรง
ลำไส้โป่งพองแต่กำเนิด (Congenital Megacolon, Hirschsprung 's Disease)
ความหมาย
เป็นความผิดปกติที่ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ใหญ่ ทำให้มีการขยายพองของลำไส้ใหญ่แต่กำเนิด
สาเหตุ
ความผิดปกติของ เชลล์ประสาทพาราซิมพาเธติค
พันธุกรรม พบร้อยละ15 มีประวัติของครอบครัว
การหยุดชะงักหรือหยุดการเจริญเติบโตของเชลล์ประสาทที่มาเลี้ยงบริเวณลำไส้ ตั้งแต่ในระยะตัวอ่อน
พยาธิสภาพ
เมื่อผนังลำไส้ขาดเซลล์ปมประสาทมาเลี้ยง ทำให้ ลำไส้ส่วนดังกล่าวไม่มีการเคลื่อนไหวแบบบีบรูด ดังนั้นสิ่งบรรจุภายในลำไส้ไม่สามารถผ่านไปได้หรือผ่านไปได้ยาก ก่อให้เกิดการอุดตันในทางเดินอาหารบางส่วนหรือทุกส่วนอย่างสมบูรณ์ มีผลทำให้เกิดการถ่ายอุจจาระลำบาก หรือ ท้องผูกเรื้อรังทางเดินอาหารส่วนที่อยู่ต้นจากจุดนี้จะมีปมประสาทเสมอทำให้ทำงานเพิ่มขึ้น จึงเกิดผนังลำไส้หนาตัวเพื่อเพิ่มแรงในการผลักอุจจาระ แต่อุจจาระก็ไม่สามารถ ผ่านไปได้ เกิดอุจจาระคั่งค้าง ลำไส้จึงเกิดการโป่งพอง
อาการและอาการแสดง
จะมีความรุนแรงแตกต่างกันตามอายุ ความยาวของลำไส้ส่วนที่ไม่มีเชลล์ประสาทมาเลี้ยงและอาการลำไส้อุดตัน
มีประวัติถ่ายขี้เทาปกติหรือถ่ายขี้เทาช้า
ท้องผูกและเป็นมากขึ้นเรื่อยๆ
ท้องอืดเนื่องกาจมี ก๊าซในทางเดินอาหาร
รับประทานอาหารได้น้อย เบื่ออาหาร
อุจจาระลักษณะเก่า และมีกลิ่นเหม็นมาก
การตรวจทวารหนัก รอบๆ ทวารหนักไม่มีอุจจาระเปื้อนและไม่มีอุจจาระใน rectum
การวินิจฉัย
การซักประวัติ มีอาการแลอาการแสดงดังกล่าว มีความผิดปกติของขี้เทา อาการท้องอืด ท้องผูก
การตรวจร่างกาย พบเห็นขดของลำไส้เป็นลอนที่ผนังหน้าท้อง
การถ่ายภาพรังสีธรรมดาของช่องท้อง พบลักษณะการอุดกั้นของลำไส้ส่วนปลาย โดยการทำ Barium enema
การตรวจวัดความดันภายใน เรคตัมและทวารหนัก
การตัดชิ้นเนื้อตรวจ
การรักษา
แบบประคับประคอง (Conservation Treatment)
โดยการสวนล้างด้วย NS วันละ 2-3 ครั้งต่อวัน ช่วยลดแรงดันใน ลำไส้
การอบหน้าท้องด้วยความร้อน เพื่อช่วยกระตุ้นการบีบตัวของลำไส้
วิธีการผ่าตัดมี 3 วิธี
วิธีของ สเวนสัน (Swenson Operation)
ทำการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อตัดลำไส้ที่โป่งพอง และบริเวณ
ที่ไม่มีเชลล์ประสาทออก
วิธีของ ดูฮาเมล (duhamel Operation)
การตัดลำไส้ที่โป่งพองออกและนำลำไส้ส่วนต้นที่มีเชลล์ประสาทมา
เลี้ยงข้างล่างผ่านผนังด้านหลังของ rectum และออกมานอกทวารหนัก
วิธีของ โซพ (Soave Operation)
การตัดเยื่อบุของ rectum และนำลำไส้โป่งพองออก และนำลำไส้ส่วน ที่มีเชลล์ประสาทมาเลี้ยง เย็บต่อกับรูทวารหนักอาจมีปัญหาเกิดการตีบ
แคบของรอยต่อ และการถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้น
การพยาบาล
ระยะก่อนผ่าตัด
ปัญหา เกิดภาวะท้องอืด เนื่องจากรูทวารตีบตัน และมีขี้เทา
คั่งค้างในลำไส้
การพยาบาล
จัดให้ทารกนอนศีรษะสูง เพื่อช่วยให้ลมและอาหารไหลลงสู่ลำไส้
ได้สะดวก
ทารกที่มีท้องอืดมาก ใส่สายยางทางจมูกและดูดลมออกเป็น
ระยะๆหรือตามแผนการรักษา
อุ้มและจับทารกให้เรอเอาลมออกจากกระเพาะหลังให้นมทุกครั้ง
สังเกตและบันทึกลักษณะของอุจจาระ และปัสสาวะ ในทารกที่มีรูทวารหนักตีบ
ระยะหลังผ่าตัด
ปัญหา เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากการปนเปื้อนของอุจจาระและปัสสาวะ
การพยาบาล
จัดให้ทารกนอนตะแคงหรือคว่ำ เพื่อช่วยลดความตึงของแผลผ่าตัด
ดูแลรักษาความสะอาดแผลผ่าตัดอยู่เสมอ ในทารกที่ทำผ่าตัดบริเวณฝีเย็บ จะต้องทำความสะอาดฝีเย็บทุกครั้ง
ส่องไฟที่ก้นหรือบริเวณแผลผ่าตัดเป็นระยะๆเพื่อช่วยให้แผลแห้งและติดดีขึ้น
ไม่วัดอุณหภูมิทางทวารหนัก แต่จะวัดอุณหภูมิทางรักแร้แทน เพื่อป้องกันการกระทบกระเทือนของแผล
ทารกที่ทำผ่าตัด เปิดปลายลำไส้ทางหน้าท้อง (colostomy) จะต้องดูแลความสะอาดผิวหนังรอบรูเปิดของลำไส้ทุกครั้งที่มีอุจจาระ เพื่อป้องกันการปนเปื้อนบริเวณแผลผ่าตัด
นางสาวนิธินาฏ เวทนา รหัสนักศึกษา 621001046