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JURISPRUDÊNCIA SOBRE PLANO DE SAÚDE - Coggle Diagram
JURISPRUDÊNCIA SOBRE PLANO DE SAÚDE
Planos de AUTO GESTÃO
NÃO se aplica o CDC
aplica-se o princípio da força obrigatória do
contrato
(pacta sunt servanda),
STJ. Ed. 143
sendo necessária a observância das regras-gerais do Código Civil
em especial a da boa-fé objetiva e de seus desdobramentos.
em MATÉRIA CONTRATUAL
Planos de saúde em geral
se aplica o CDC
Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
salvo
os
administrados por entidades de autogestão.
Descredenciamento por iniciativa das clínicas médicas.
Ainda que a iniciativa pelo descredenciamento tenha partido de clínica médica,
SUBSTITE A OBRIGAÇÃO
de a operadora de plano de saúde promover a comunicação desse evento aos
consumidores e à ANS
com 30 (trinta) dias de antecedência
bem como de substituir a entidade conveniada por outra equivalente,
de forma a manter a qualidade dos serviços contratados inicialmente
reembolso de despesas
médicas pelos planos de saúde
pode ser admitido
hipóteses excepcionais
tais como
urgência ou emergência :hospital: do procedimento
inexistência ou insuficiência
de estabelecimento ou profissional
credenciado no local
O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde
fora
da rede credenciamento
valor é limitado ao valor da tabela
Em todo caso, o ressarcimento é limitado ao valor da tabela utilizada pelo plano de saúde para pagar
seus colaboradores.
(info 684) 2020
o ressarcimento realizado pelo plano de saúde é no limite do valor de sua tabela
Portanto, caso o valor pago pelo consumidor ao hospital particular seja maior, ele terá que arcar com a diferença
A Segunda Seção do STJ pacificou o entendimento acerca do reembolso de despesas
médicas pelos planos de saúde.
Ex-empregado beneficiário de plano de saúde coletivo rescindido.
Inviável
a manutenção do ex-empregado como beneficiário do plano de saúde coletivo
após a rescisão contratual
da pessoa jurídica estipulante com a operadora do plano.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.736.898-RS, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 17/09/2019 (Info 656).
desde que assuma o pagamento integral do plano, o ex-empregado tem direito a manter o pla -
no de saúde coletivo que tinha quando empregado.
pode cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar (home care) ?
NÃO É ABUSIVA (STJ)
O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar
(home care)
PLANO NÃO PODE ESTABELECER O TIPO DE TRATAMENTO
tratamento de fertilização in vitro :baby_bottle: OPERADORA DO PLANO É OBRIGADA A PROCEDER A COBERTURA, na hipótese de haver cláusula
contratual de exclusão?
NÃAAO A operadora de plano de saúde não está obrigada a proceder a cobertura financeira
na hipótese de haver
cláusula
contratual de exclusão,
uma vez que tal procedimento
não
se confunde
com o planejamento familiar de cobertura obrigatória.
pode recusa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias complementares
de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica?
NÃAAO> quando se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida
É ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias complementares de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, quando se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida. (Vide Art. 10, I da Lei n. 9.656/1998)
medicamento não
registrado pela ANVISA
NÃO são obrigadas a fornecer
As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. (Tese julgada sob o rito do art. 1.036 do CPC/2015. T
fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS
ABUSIVA A RECUSA
abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de
medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário
nos casos de
de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da
Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
havendo prescrição médica, esse profissional se torna responsável pelo tratamento e o convênio não pode negar a medicação.
prescrição off-label ou não licenciada como a prescrição de medicamentos ou de produtos correlatos para indicações, usos e finalidades distintos daqueles constantes na bula aprovada pela autoridade sanitária competente
interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS,
ABUSIVIDADE
INCOMPATÍVEL
equidade
e com a boa-fé,
colocando o usuário em desvantagem exagerada.
Há abusividade em cláusula contratual ou ato de operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia ou de psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, visto que se revela incompatível com colocando o usuário em desvantagem exagerada.
Em plano privado de assistência à saúde, não é abusiva cláusula contratual
que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico
realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral do procedimento por parte
do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços. (Vide Art. 16, VIII da Lei n. 9.656/1998).
Portabilidade de carências em caso de resilição unilateral do plano de saúde coletivo pela operadora
tem direito
sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária
sem custo
adicional pelo exercício do direito
Os beneficiários de plano de saúde coletivo, após a resilição unilateral do contrato pela operadora, tem direito à portabilidade de carências ao contratar novo plano, observado o prazo de permanência no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem custo
adicional pelo exercício do direito
Não há norma regulamentadora proibindo a rescisão unilateral dos contratos coletivo
Na ausência de norma legal expressa que resguarde o consumidor na hipótese de resilição unilateral do contrato coletivo pela OPERADORA
há de se reconhecer o direito à portabilidade de carências, permitindo,
assim, que os beneficiários possam contratar um novo plano de saúde, observado o prazo de permanência
no anterior, sem o cumprimento de novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária e sem
custo adicional pelo exercício do direito. STJ. 3ª Turma. REsp 1.732.511-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 04/08/2020 (Info 677).