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CÁNCER DE MAMA IN SITU, TEMA: CÁNCER DE MAMA IN SITU DRA. ANA GRISSELD…

- - - - 20- 35% de los tumores de mama se diagnosticaran como (CDIS)/0.8-1.6 por cada 1000 mujeres evaluadas
        En México solo 5% de los tumores de mama son diagnósticados como carcinoma in situ
        Base de datos de vigilancia, epidemiología y resultados finales (SEER) Enfermedad curable con 10 años de supervivencia de 98%
      - 90% de los CDIS son diagnósticados mediante mamografía/ solo 10% son diagnósticados por síntomas como descarga a través del pezón, enfermedad de Paget, masa palpable.
        
        Representan el 17-34% de las neoplasias detectadas por mamografía
      - Actualmente el diagnóstico de CDIS se realiza
        
        Tumores pequeños <2 cm (51%)
        
        ER positivo (72%)
        
        ER + bajo grado 99%
        
        ER + grado intermedio 94%
        
        ER + Alto grado 69%
      - En 8-43% de las lesiones resecadas se diagnostica cáncer invasor
      - ¿Lesión precursora?
        
        CDIS de alto grado es asociado con un riesgo elevado de recurrencia los primeros 5 años después de tratamiento.
        
        Riesgo relativo de 8 a 11 veces de desarrollar un carcinoma invasivo
        
        Con una mortalidad incrementada si progreso a enfermedad invasiva.
        
        Evidencia fuerte de ser una lesión precursora
    - - Riesgo de desarrollar metástasis/muerte en pacientes diagnosticadas con CDIS <1%
        Comprende 25% de todos los CA de mama recién diagnosticados.
        
        Pacientes diagnosticadas de CDIS son 2.4 veces propensas a tener un familiar (mamá o hermana) con cáncer de mama.
        
        58.2% a los 60-69 años
        
        BRCA 1 Y BRCA 2, HER 2/NEU CITOKERATINA 5/CK 6 CK 14 FACTOR DE CRECIMIENTO HIPEDERMICO, KI67.
        
        CAUCASUEAS Y AFROAMERICANA / ANALFABETAS
        
        MENOPAUSIA TARDÍA, NULIPARIDAD
        EMBARAZO POSTERIOR A LOS 30 AÑOS
        
        TERAPIA DE REMPLAZO HORMONAL (ESTROGENO PROGESTERONA) 56% DE RIESGO AUMENTADO
        (INCREMENTANDO CON EL TIEMPO DE USO MÁS DE 5 AÑOS)
        
        ESTROGENO SOLO PROTECTOR
        
        Factor de riesgo para cáncer contralateral pos tratamiento de CDIS
        
        IMC > 35KG/M2
    - - Desde 1970 la prevalencia del CDIS se ha incrementado debido al incremento en la rutina de mastografías, convirtiéndose en el método más importante para su diagnóstico
        
        La gran mayoría (90%) detectan microcalcificaciones.
        
        Caracterizadas por ser:
        
        Amorfas
        
        Heterogéneas y gruesas
        
        Finas y pleomórficas
        
        Lineales finas
        
        Distribución segmentaria
        
        Ramificaciones lineales finas
        
        75% las microcalcificaciones son el único hallazgo
        15% acompañadas de anormalidades del tejido adyacente
        
        10% manifestadas como una masa simple 7-13% distorsión de la arquitectura
        
        Según el sistema de clasificación de la OMS
        
        Alto grado
        
        Patrón pleomórfico fino
        
        Patrón lineal fino
        
        Racimo lineal
        
        Bajo grado
        
        Calcificaciones amorfas
        
        MASTOGRAFÍA
        
        S: 87-95%
        
        RESONANCIA MAGNÉTICA
        
        Apariencia resonancia magnética
        Modalidad con mayor sensibilidad en la identificación y evaluación de la enfermedad extensa
        
        Detección de CDIS: S 98% alto grado, 91% grado intermedio, 80% bajo grado.
        
        HIPERCAPTACIÓN NO FORMADORA DE MASA
        Manifestación más común 60 a 81%
        Area de hipercaptación o realce que no complue criterios para ser una tumoración o masa
        
        MASA O TUMORACIÓN
        Irregular 14 a 41%
        
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        ULTRASONIDO
        
        Apariencia variable: una masa, anormalidad intraductal o un área de ecotextura alterada. (más frecuentemente: masa hipoecoica con márgenes no circunscritos, orientación paralela extensión ductal y transmisión acústica normal.
      - Sensibilidad RM 89% MM 55% US 47%
      - Aspectos Histopatológicos
        
        El carcinoma ductal in situ (DCIS) es una proliferación clonal maligna de células que crecen dentro de las estructuras unidas a la membrana basal de la mama, sin evidencia de invasión en el estroma circundante
        
        El CDIS de bajo grado se caracteriza por una proliferación de células pequeñas con membranas celulares bien definidas que exhiben uniformidad tamaño, forma y ubicación
        
        El CDIS de alto grado consta de células que muestran las características de arquitectura típicas de malignidad. Las células parecen muy agrandadas y pleomórficas y los núcleos y nucléolos suelen verse grandes, irregulares y pleomórficos.
        
        El CDIS de grado intermedio se diagnostica cuando la lesión no puede asignarse a categorías de grado nuclear alto o bajo. Las células también pueden crecer en un patrón cribiforme pero sin polarización celular prominente
    - - FACTORES ASOCIADOS A PEOR PRONÓSTICO
        
        para la mayoría de los autores el subtipo comedocarcinoma confiere peor pronóstico
        
        Grado nuclear: Un pobre grado de diferenciación tumoral es considerado por muchos autores como el factor pronóstico histológico más importante ya que se asocia a una mayor tasa de recaídas y a un menor intervalo de tiempo hasta la recaída
        
        Tamaño tumoral: El tamaño tumoral al diagnóstico influye en la evolución de la paciente.
        e ha evidenciado que existe una mayor tasa de recaídas y un menor intervalo de tiempo hasta la recidiva en pacientes con un tamaño tumoral elevado
        
        Esta mayor tasa de recaídas podría ser debida a una asociación con multifocalidad y con focos de microinfiltración no detectados.
        
        Margen quirúrgico: El margen quirúrgico es un dato clave en la tasa de recurrencias, y para muchos autores constituye el factor más determinante en el pronóstico
        
        La recurrencia local tras cirugía conservadora se debe en muchos casos a una cirugía inadecuada con persistencia de enfermedad residual. Es por ello, que la mayoría de las recurrencias locales tras cirugía conservadora en el CDIS aparecen en el mismo foco o muy cerca de la lesión primaria
        
        Un margen quirúrgico amplio, superior a 10 mm, permite por ello un excelente control local.
        
        VNPlm: En un intento de predecir las recurrencias en el CDIS algunos autores han hallado correlación significativa con el VNPI
        
        El desarrollo del VNPlm ha permitido establecer una gradación de riesgo para ayudar a decidir entre una terapia u otra. En los CDIS con puntuaciones bajas se podría hacer una excisión aislada, en los que presentan puntuaciones intermedias habría que añadir radioterapia (Rt) o bien hacer una reexcisión de los márgenes si son <10 mm, y en los CDIS con puntuaciones altas habría que considerar además de la Rt, la mastectomía con reconstrucción inmediata, si es posible realizarla, o la resección si fuese técnicamente viable
        
        En la actualidad, la mastectomía está quedando relegada a lesiones grandes, tumores multicéntricos, persistencia de un foco de calcificaciones tras la cirugía, afectación del margen quirúrgico, otras contraindicaciones para conservar la mama, o por elección personal de la paciente
        
        Se han identificado factores de riesgo implicados en las recaídas y en la evolución a carcinoma invasor, tales como edad menor a 45 años, presencia de márgenes positivos, factores histológicos (pobre diferenciación nuclear y aparición de comedonecrosis) y alteraciones genéticas
      - Las variables histológicas de mayor importancia en el CDIS son: grado nuclear (alto, intermedio o bajo grado), necrosis (comedonecrosis o punctata) y patrón arquitectural (comedo, cribiforme, papilar, micropapilar y sólido)
    - - en la variedad ductal inicialmente se presenta una atipia epitelial (usualmente precedida, según algunos autores, por una hiperplasia ductal), que evoluciona a una
      - hiperplasia ductal atípica y posteriormente a un carcinoma ductal in situ, con potencial de
      - diferenciación a un carcinoma ductal invasivo
      - Debido a que el DCIS no se ha propagado al tejido mamario que lo rodea, no se puede propagar (hacer metástasis) fuera del seno ni hacia otras partes del cuerpo.
        Sin embargo, el DCIS a veces puede convertirse en un cáncer invasivo. En esa situación, el cáncer se ha extendido fuera del conducto hasta tejidos cercanos, y a partir de ahí, puede causar metástasis en otras partes del cuerpo.
  - - - Las opciones quirúrgicas incluyen la cirugía conservadora, la mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata y la cirugía oncoplasica de la mama, en caso de sospecha clínica de invasión, es conveniente adicionar biopsia de ganglio centinela
        
        Cirugía conservadora
        
        Margen final patológico óptimo > 2mm
        Lecho quirúrgico con fascia es óptimo al reportarse como negativo
        
        Recomendaciones para re-escisión (cirugía conservadora o cirugía onco-plástica de la mama)
        
        Margen menor de 2mm. Cabe señalar que la cirugía adicional de rutina, puede no estar justificada en pacientes con márgenes < 2mm que recibirán radioterapia adyuvante.
        Microcalcificaciones residuales.
        
        En los casos tratados con cirugía conservadora, la radioterapia se administrará a la mama únicamente.
        
        Alto riesgo de recurrencia local.
        
        <50 años
        
        Tumor > 15 mm
        
        Enfermedad multifocal
        
        Grado nuclear intermedio o alto
        
        Necrosis central
        
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        El hipofraccionamiento moderado con esquemas de 40Gy en 15 fracciones o 42.5Gy en 16 fracciones, no es inferior en control local y resultados cosméticos al esquema convencional de 50Gy en 25 fracciones por lo que puede utilizarse.
        
        La radioterapia adicional del lecho tumoral (boost)
        
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        Mastectomía total
        
        Curativa >98%
        
        Recurrencia 1-2%
        
        Recidivas: resultado de un carcinoma invasivo no reconocido, márgenes inadecuados o extracción incompleta del tejido mamario.
        
        Mujeres con CDIS unilateral, riesgo 1% (x cada año de vida) de desarrollar CA de mama invasivo o CDIS en la mama contralateral.
        
        Enfermedad multicéntrica
        
        • Relación mama-tumor desfavorable
        
        • Imposibilidad de conseguir márgenes negativos (sin tumor en tinta)
        
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        • Deseo de la paciente • Imposibilidad para administrar radioterapia.
- - - - El carcinoma in situ es la proliferación de células cancerosas dentro de los conductos o los lobulillos sin invasión del estroma. Existen 2 tipos:
        
        Carcinoma ductal in situ (CDIS): cerca del 85% de los carcinomas in situ son de este tipo. El CDIS se detecta generalmente solo por la mamografía. Puede afectar un área pequeña o amplia de la mama; si un área amplia se compromete, con el tiempo se pueden desarrollar focos de invasión microscópica.
        
        Carcinoma lobulillar in situ (CLIS): a menudo es multifocal y bilateral. Hay 2 tipos: clásico y pleomorfos. El CLIS clásico no es maligno, pero aumenta el riesgo de desarrollar carcinoma invasor en cualquiera de los senos. Esta lesión no palpable en general se suele detectar con biopsia; rara vez se ve en una mamografía. El CLIS pleomorfo se comporta más como CDIS; debe ser extirpado con márgenes negativos.
        
        enfermedad de Paget del pezón
        
        es una forma de carcinoma ductal in situ que se extiende dentro de la piel suprayacente al pezón y la aréola, y se manifiesta con una lesión cutánea (p. ej., una lesión eccematosa o psoriasiforme). En la epidermis aparecen células malignas características llamadas de Paget. Las mujeres con enfermedad de Paget del pezón a menudo tienen un cáncer subyacente, in situ o invasor.