Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ทารกแรกเกิดที่มีภาวะ Neonatal jaundice - Coggle Diagram
ทารกแรกเกิดที่มีภาวะ Neonatal jaundice
อาการ
อาการตัวเหลือง
มักเห็นที่บริเวณใบหน้าก่อน ถ้ากดลูบบริเวณดั้งจมูกจะเห็นได้ชัดยิ่งขึ้น ทารกคลอดก่อนกำหนดมีผิวบาง ทําให้ดูเหลืองมากกว่าเด็กโตที่มีระดับบิลิรูบินเท่ากัน อาการตัวเหลืองจะเห็นชัดมากขึ้น ลามมาที่ลําตัวและแขนตามลําดับ (cephalocaudal progression) เมื่อระดับบิลิรูบินค่อยๆสูงขึ้น ถ้าอาการเหลืองเห็นได้ที่ใบหน้าที่หน้าอกเหนือสะดือ ระดับบิลิรูบิน สูงประมาณ 12 มก./ดล. หรือตํ่ากวา ถ้ามือและเท้าเหลือง
ระดับบิลิรูบินมักจะสูงเกิน 15 มก./ดล.
ซีดหรือบวม
เด็กที่มีการทําลายของเม็ดเลือดแดงอย่างมากมักเป็ นอาการที่พบได้เฉพาะราย hydroph fetallis จาก Rh incompatibility หรือซิฟิ ลิสแต่กำเนิด
ตับหรือม้ามโต
พบได้ใน hemolytic disease of the newborn หรือโรคติดเชื้อในครรภ์ เกิดขึ้นเนื่องจากการสร้างเม็ดเลือดแดงมาก เพื่อชดเชยส่วนที่ถูกทําลาย ไปใน ABO incompatibility จะมีการแตกสลายของเม็ดเลือดแดงที่มักจะไม่รุนแรง ตับและม้ามจึงไม่ค่อยโต พวก galactosemia จะมีตับโตมาก แต่คลําม้ามไม่ได้
ซึม
ถ้าระดับบิลิรูบินสูงมากๆ มักจะทําให้ทารกซึม ต้องแยกจากทารกติดเชื้อหรือเป็น galactosemia
จุดเลือดตามตัวหรือมีรอยเลือดออกบนผิวหนัง
อาจพบเป็น petichii หรือ purpuric spoth ตามผิวหนัง พบในทารกที่มีการติดเชื้อในครรภ์ หรือมีผิวหนังชํ้า หรือมี cephalhematoma หรือ subgaleal hematoma ที่เกิดจากการคลอด
พยาธิสภาพ
ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงทางสรีรภาพ ( Physiologic hyperbilibinemia )
1. อัตราการสร้างบิลิรูบิน
ที่สูงขึ้น 6-8/กก./24 ชม. ซึ่งมากกว่าผู้ใหญ่และเด็กโตถึง 2 เท่า จากการที่มีปริมาณเม็ดเลือดแดงที่มากกว่าและมีอายุสั้นกว่า คือ ประมาณ 90 วัน ในขณะที่เด็กโตหรือผู้ใหญ่อายุ 120 วัน
2. การทําหน้าที่ของตับ
ตับมีความสามารถในการเปลี่ยน UCB เป็น CB ยังไม่สมบูรณ์ เนื่องจากมี โปรตีนYและZ น้อยและมีระดับเอนไซม์ UDP – glucuronyl transferase ตํ่า นอกจากนี้ทารกที่ยังมี ductus arteriosus เปิดอยู่ จะทําให้มีการไหลเวียนเลือดลัดวงจรเข้า inferior vena cava ทําให้เลือดไปเลี้ยงตับ บิลิรูบินจึงถูกเปลี่ยนเป็นชนิดที่ละลายนํ้าได้น้อยลงด้วย
3. มีการดูดซึมบิลิรูบินกลับ
จากกลไกของการเผาผลาญบิลิรูบิน จะมีบิลิรูบินบางส่วนถูกดูดซึมเข้าสู่กระแสเลือดและย้อนกลับไปยังตับอีกครั้ง ทําให้การสะสมของบิลิรูบินเพิ่มขึ้น
ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงจากพยาธิสภาพ
1. มีการสร้างบิลิรูบินมากกว่าปกติ
ภาวะที่มีการแตกของเม็ดเลือดแดงในทารกแรกเกิด เป็นภาวะทีที่ทําให้เม็ดเลือดแดงอายุสั้นกวาปกติ เกิดจากทารกที่มีหมู่เลือดไม่เหมือนหมู่เลือดของมารดา
มีโครงสร้างหรือความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง ที่ทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย
มีภาวะเลือดออกในร่างกาย เช่น เลือดออกในสมอง เลือดออกบริเวณผิวหนัง
ภาวะเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น การมีเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นก็เป็ นสาเหตุชักนําทําให้มีการ สร้างบิลิรูบินเพิ่มขึ้นมากด้วย
การได้รับยาบางชนิดที่มีผลให้เม็ดเลือดแดงของทารกแตกง่ายขึ้น เช่น ได้รับ oxytocin ช่วยเร่งคลอด
การติดเชื้อบางอย่างที่ทําให้เม็ดเลือดแดงแตกง่าย เช่น ภาวการณ์ติดเชื้อในกระแสเลือด
2. มีการขับบิลิรูบิออกได้น้อยหรือไม่ได้
ลําไส้มีการเคลื่อนไหวน้อย
มีการอุดตันของลําไส้
ท่อนํ้าดีอุดตัน
3. มีความล่าช้าในการเปลี่ยนบิลิรูบิน
ขาดเอนไซม์บางชนิดแต่กำเนิด
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ได้รับยาบางชนิดที่มีผลยับยั้ง glucuronyl transferase
ภาวะบิลิรูบินในเลือดสูงกับนํ้านมมารดา
1. จากการได้รับนมน้อย
เกิดจากทารกดูดนมได้ไม่ดีหรือนํ้านมมารดามีน้อย ทําให้ทารกได้รับนมปริมาณที่น้อย จึงมีอาหารผ่านลําไส้น้อย การขับถ่ายก็จะน้อยลงด้วย มีผลทําให้การดูดกลับของบิลิรูบินมากขึ้น เกิดภาวะบิลิรูบินเพิ่มสูงขึ้นได้
2. จากส่วนประกอบในนํ้านมมารดา
นํ้านมมารดามีสารชนิดหนึ่งที่ขัดขวางการทําหน้าที่ของตับ ในการเปลี่ยนบิลิรูบินรวมทั้งกรดไขมันอิสระและฮอร์โมนบางตัวนอกจากจะขัดขวางการทําหน้าที่ของตับแล้ว ยังเพิ่มการดูดซึมกลับของ บิลิรูบิน ทําให้ระดับบิลิรูบินในเลือดสูงได้
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและกิจกรรมการพยาบาล
เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการส่องไฟรักษา
กิจกรรมการพยาบาล
1.ปิดตาด้วยแผ่นปิดตาที่ปราศจากเชื้อ
2.ทำความสะอาดตาด้วยสำลีชุบ 0.9% NSS อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เพื่อทำความสะอาดตา
3.เปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8 ชั่วโมง หรือเมื่อสกปรก
4.ให้ทารกนอนใน crib อยู่ในห้องที่อากาศถ่ายเทได้สะดวกวัดอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชั่วโมง
5.ดูแลให้ทารกได้รับนมอย่างเพียงพอ
6.ประเมินอาการของการขาดน้ำ พลิกตัวทารกทุก 2 ชั่ว โมง
เสี่ยงต่อภาวะ Hypoglycemia เนื่องจากทารกน้ำหนักมาก
กิจกรรมการพยาบาล
1.เสริม cup Feeding 30 ML ตามแผนการรักษาของแพทย์
2.ประเมิน Latch score 6 คะแนน พร้อมทั้งแก้ไข
3.ติดตามผล dextrostix
4.ดูแลให้ได้รับนมแม่ในท่าที่ถูกวิธีทุก 2-3 ชั่วโมงหรือทุกครั้งที่ทารกต้องการ
5.แก้ไขและป้องกันไม่ให้เกิดสาเหตุส่งเสริมให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
6.ประเมินอาการทางคลินิกของการมีภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
เสี่ยงต่อสมองได้รับอันตรายจากภาวะบิลิรูบินในเลือดสูง
กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตอาการตัวเหลืองโดยใช้นิ้วกตบริเวณผิวหนังบริเวณจมูก หน้าผาก หน้าอก และ หน้าแข้ง
2.ดูแลให้ได้รับนมมารตาตามต้องการ เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพของการขจัดบิลิรูบินออกจากร่างกาย
3.ถอดเสื้อผ้าออกและพลิกตัวให้อยู่ในท่าหงายหรือท่นอนคว่ำทุก 3 - 4 ชั่ว โมง เพื่อให้ทารกได้รับแสงทั่วทั้งตัว
4.ปิดตาด้วย Eyes pad เพื่อป้องกันการระดายเคืองของแสงต่อตา
5.สังเกตลักษณะอุจจาระ เจาะเลือดหาระดับบิลิรูบินในเลือด 4 ชั่วโมง หลังส่องไฟและทุก 24 ชั่วโมง จนค่าบิลิรูบินปกติ
6.สัญญาณชีพทุก 4 ชั่ง โมง และรักษาอุณหภูมิร่างกายทารกให้อบอุ่นตลอดเวลา
7.ดูแลให้ได้รับการส่องไฟรักษา
ครอบครัวมีความวิตกกังวล เนื่องจากขาคความรู้ในการดูแลทารกตัวเหลืองที่ได้รับการส่องไฟ
กิจกรรมการพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพกับบิดา มารดาและญาติ เพื่อให้เกิดความไว้วางใจและให้ความร่วมมือในการรักษาพยาบาล
2.เปิดโอกาสให้บิดา มารดา และญาติซักถามข้อมูลเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคและการรักษา รวมทั้งประสานงานกับแพทย์ เพื่อให้บิดา มารดาและญาติได้รับข้อมูลที่ถูกต้องจากแพทย์
3.อธิบายให้บิดา มารดาและญาติทราบถึงสาเหตุ อาการ การรักษาและกระตุ้นให้มีส่วนร่วมในการดูแลทารก เพื่อเพิ่มความมั่นใจและสร้างความผูกพันและสายใยรักแก่ครอบครัว
4.เปิดโอกาสให้บิดา มารดา และญาติซักถามข้อมูลเกี่ยวกับพยาธิสภาพของโรคและการรักษารวมทั้งประสานงานกับแพทย์ เพื่อให้บิดา มารคาและญาติได้รับข้อมูลที่ถูกต้องจากแพทย์
5.สังเกตภาวะความวิตกกังวลของบิดา มารดาและญาติ เกี่ยวกับการเจ็บป่วยของทารก เพื่อประเมินภาวะความวิตกกังวลและให้การช่วยเหลือตามความเหมาะสม
6.ประเมินความรู้และความเข้าใจในการดูแลทารกที่ ได้รับการส่องไฟ
7.ให้ข้อมูลแก่บิดา มารดาและญาติในการดูแลทารกขณะที่ได้รับการส่องไฟ ได้แก่
1.แนะนำการใช้เครื่องส่องไฟ เช่น การเปิด - ปีดเครื่องส่องไฟ
2.การถอดเสื้อผ้าออกให้หมด แตะไม่ให้ทาครีม โถชั่นทาผิวหรือแป้งขณะทารกได้รับการส่องไฟ
3.แนะนำการดูแลให้ปิดตาทารกล้วยแผ่นทึบแสง การทำความสะอาคตา ด้วยน้ำตัมสุกที่ย็นแล้ว
4.แนะนำการทำความสะอาดร่างกายทารกหลังขับถ่ายทุกครั้ง เพื่อป้องกันการติดเชื้อและการอักเสบของผิวหนัง
กระตุ้นให้ทารกดูดนมมารคาทุก 2-3 ชั่วโมง เพื่อป้องกันภาวะขาดสารน้ำ
6.ให้พลิกตะแคงตัวทารกทุก 2-3 ชั่วโมง เพื่อให้แสงส่องทั่วร่างกาย
7.ให้บิดา มารดาและญาติ สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการส่องไฟ เช่น ตาบวมแดง มีไข้ ผดผื่นแคงที่ผิวหนัง ริมฝีปากแห้ง ผิวหนังไหม้ เป็นต้น
8.ให้คำแนะนำการดูแลทารกเมื่อกลับบ้าน เช่น การประเมินทารกตัวเหลืองเบื้องต้นการเลี้ยงดู
การรักษา
การรักษาโดยการส่องไฟ ( Phototherapy )
โดยเฉพาะแสงสีฟ้าเขียว ( blue-green light )ที่มีความถี่ ในช่วง 450-480 นาโนเมตร จะช่วยลดระดับของซีรั่มบิลิรู บินชนิดที่ละลายในไขมันลงได้ โดยทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของโมเลกุลของบิลิรูบินชนิดไม่ละลายนํ้า
ภาวะแทรกซ้อน
ทารกอาจมีผื่นแดงขึ้นตามตัว
ทารกอาจมีลักษณะสีผิวคล้ำขึ้นจากการได้รับแสงอุลตราไวโอเลตเป็นเวลานาน
ทารกอาจมีอาการถ่ายเหลวจากการที่แสงทำให้เกิดการบาดเจ็บของเยื่อบุลำไส้
แนวทางในการใช้แสง
1.ต้องตรวจหาสาเหตุของอาการตัวเหลืองให้ได้ก่อนรักษาด้วยแสง
2.วัดพลังงานแสงที่ออกจากหลอดไฟ (energy output) ที่ spectrum 400-500 นาโนเมตรให้ได้ประมาณ 4 UW/cm2/nm ด้วย bilimete
ปิดตาทารก ถอดเสื้อผ้าออกเหลือไว้เพียงผ้าอ้อมห่อกนชิ้นเดียว
4.ชั่งน้ำหนักตัวทารกทุกวัน และให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอ
5.วัดอุณหภูมิทารกทุก 4-6 ชังโมง อาจหยุดให้แสงเป็นพักๆ ถ้าตัวอุ่นเกินไป
6.ควรหาค่าบิลิรูบิน,ฮีมาโตคริท ทุก 12 ชั่วโมงหรือตามความจําเป็น
7.ไม่เดาค่าบิลิรูบินด้วยตาเปล่า
การรักษาโดยการเปลี่ยนถ่ายเลือด (Exchange Transfusion)
คำแนะนำ
ทารกควรได้รับการ stabiliza และ มีvital signs ปกติก่อนถ่ายเปลี่ยนเลือด
ระหว่างการถ่ายเปลี่ยนเลือดควรมีการตรวจวัด Vital signs อยางใกล้ชิด
งดอาหารก่อนและหลังการถ่ายเปลี่ยนเลือดอยางน้อย 4 ชั่วโมง
ตัวอย่างการเลือกหมู่เลือด
แม่ A ลูก A เปลี่ยนเลือด AO
แม่ B ลูก B เปลี่ยนเลือด BO
แม่ O ลูก O เปลี่ยนเลือด O
ข้อบ่งชี้
ทำในกรณีที่เกิดจากเลือดแม่กับเลือดลูกไม่เข้ากัน หรือเม็ดเลือดแดงแตกง่าย
ภาวะแทรกซ้อน
การติดเชื้อ
อาจเกิดจากการปนเปื้อนระหว่างการทำเปลี่ยนเลือด
ภาวะเยื่อบุลําไส้ขาดเลือด และเน่าตาย
เนื่องจากขณะถ่ายเปลี่ยนเลือด เลือดที่เข้าไปเลี้ยงลําไส้จะถูกรบกวน ทําให้ขาดเลือดไปเลี้ยงชัวคราว
การใช้ยา
Phenobarbital จะช่วยลดการขนส่งบิลิรูบินเข้าสู่เซลล์ตับมีเมตาบอลิซึมของบิลิรูบินและการขับถ่ายออกทางนําดีมากยิ่งขึ้น
Agar,Charcoal ที่ช่วยยับยั้งการดูดซึมของบิลิรูบินจากลําไส้
Trin protoporphyrin เป็นยาที่ับยั้งการทํางานของ Heme Oxygenase ทําให้ Heme สลายตัวเป็นบิลิรูบินได้น้อยลง ใช้ในการป้องกนในรายที่ยังเหลืองไม่มาก