Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ใหญ่ที่มีปัญหาสุขภาพเกี่ยวกับความผิดปกติข…

- - - - การกลายพันธุ์ของ JAK2 ทําให้เกิดความผิดปกติของ tyrosine kinase activity การทํางานผิดปกติของ JH2 ซึ่งเป็นตัวควบคุมการทํางานของ JAK2 ทําให้เกิด tyrosine phospholylation โดยไม่ต้องมีการกระตุ้นจากฮอร์โมน EPO เกิดการสร้างเม็ดเลือดแดงโดยไม่มีการควบคุม
    - - 1.ปริมาณน้ำเลือดหรือพลาสมาลดลง (Apparent Polycythemia)
      - 2.ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงออกมาในปริมาณที่มากเกินไป (Absolute Polycythemia)
        2.1 ภาวะเลือดข้นที่ไขกระดูกผลิตเซลล์เม็ดเลือดแดงมากผิดปกติ
        2.2 ภาวะเลือดข้นที่มีสาเหตุมาจากการผลิตฮอร์โมนอีริโทโพอิติน มากเกินไป
    - - การวินิจฉัยหลัก (Major criteria)
        
        ฮีโมโกลบิน > 16.5 g/dl ในผู้ชายหรือ ฮีโมโกลบิน > 16 g/dl ในผู้หญิง หรือ hematocrit (Hct) > 49% ในผู้ชาย และ Hct > 48% ในผู้หญิง
        
        ตรวจไขกระดูกพบ bone marrow trilineage proliferation with pleomorphic megakaryocyte
        
        ตรวจพบ JAK2V617F mutation หรือ JAK2 exon 12 mutation
      - การวินิจฉัยรอง (Minor criteria)
        
        ตรวจพบระดับ serum erythropoietin ต่ำกว่าค่าอ้างอิงปกติ
    - - ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ตามัว ความดันโลหิตสูง ท้องอืด แน่นท้อง จากม้ามโต
        ภาวะเลือดออกง่ายกว่าปกติ
    - - 1.การนำเลือดออก (phlebotomy) นำเลือดออกจากร่างกายไม่เกิน 500 ml/ครั้ง เพื่อให้ HCT < 45% ใน ผู้ชาย และ Hct < 42% ในผู้หญิง
      - ยาเคมีบําบัดที่ใช้ลดเซลล์ (Cytoreductive drugs):Hydroxyurea
      - Ruxolitinib เป็นยาในกลุ่ม JAK1 และ JAK2 inhibitor ซึ่งรับรองให้ใช้ในผู้ป่วยที่มีปัญหา hydroxyurea resistance หรือ intolerance
      - Low dose aspirin
  - - - ภาวะซีดจากการขาดสารอาหารจำเป็นสำหรับการสร้างเม็ดเลือดแดง
      - 2.ความผิดปกติของเซลล์ที่สร้างเม็ดเลือดแดง หรืออวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการเจริญเติบ โตของเม็ดเลือดแดง
      - ภาวะซีดจากพยาธิสภาพของโรคต่างๆ เช่น โรคไตวายเรื้อรัง โรคตับ โรคเอสแอลอี (Systemic lupus erythematosus: SLE) โรครูมาตอยด์ (Rheumatoid) เป็นต้น
    - - สาเหตุ
        
        การเสียเลือดชนิดเฉียบพลันหรือเรื้อรัง
        
        การได้รับธาตุเหล็กไม่เพียงพอ
      - อาการ
        
        ภาวะ ซีด เช่น มีอาการซีด เหนื่อยง่าย อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ หน้ามืด หากรุนแรงจะมีอาการมึนงง สับสน หัวใจ ล้มเหลว มุมปากอักเสบ (Angular stomatitis) ลิ้นเลี่ยนแดงหรืออักเสบ (Glossitis) เล็บเปราะแบนคล้ายช้อนหรือเว้าลงเป็นรูปช้อน (Koilonychia)
      - การวินิจฉัย
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        มีการเปลี่ยนแปลงของเม็ดเลือดแดง เช่น ขนาดเล็กลง ระดับฮีโมโกลบินลดลง เม็ดเลือดแดงติดสีจางลง ตรวจพบ Mean corpuscular volume (MCV), Mean corpuscular hemoglobin (MCH) และ Mean corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) ลดลง สเมียร์เลือดจะพบเม็ดเลือดแดงมีลักษณะเม็ดเลือดแดงขนาดเล็กและติดสีจาง (Hypochromic-microcytic)
        
        การซักประวัติ มีประวัติการเสียเลือด การตรวจร่างกาย
        
        การตรวจไขกระดูก โดยการย้อมธาตุเหล็กจากไขกระดูก (Gold standard) จะไม่พบธาตุเหล็ก
        
        การตรวจระบบทางเดินอาหาร เช่น Guaiac stool tests, Barium swallow, Barium enema, Endoscopy และ Sigmoidoscopy เป็นต้น
        
        การตรวจหาเลือดในอุจจาระ (Occult blood)
      - การรักษา
        
        กำจัดและรักษาสาเหตุร่วมกับการใช้ธาตุเหล็กทดแทน ในกรณีซีดมากจนเกิดภาวะหัวใจวาย พิจารณาให้เลือดในรูปของ Packed red cell (PRC) ด้วยความระมัดระวังร่วมกับให้ยาขับปัสสาวะ
      - การพยาบาล
        
        หลีกเลี่ยงสาเหตุของการเสียเลือด
        
        ให้เหล็กโดยการรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กมากขึ้น เช่น Ferrous sulfate, Ferrous gluconate, Ferrous fumarate
        
        3.ระมัดระวังผลข้างเคียงของยา
        
        4.แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานยาเพิ่มเหล็กพร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที จะช่วยลดการรบกวนกระเพาะอาหาร แต่ไม่ควรรับประทานพร้อมยา Tetracyclines, Methyldopa, Guinolone, Levodopa
        
        รับประทานอาหารที่มีเหล็กสูง เช่น ไข่แดง เนื้อสัตว์ เครื่องในสัตว์ อาหารทะเล ผักใบเขียว ผลไม้แห้ง ลูกเกด เป็นต้น
    - - สาเหตุ
        
        1.การดูดซึม วิตามินบี12 ผิดปกติ
        
        2.รับประทานอาหารมังสวิรัติอย่างเคร่งครัด
      - พยาธิสรีรภาพ
        
        เมื่อมีการฝ่อของเยื่อบุของกระเพาะอาหารส่วนต้น (Glandular mucosa of gastric fundus) ทำให้ขาด Intrinsic factor อาจเกิดจากพันธุกรรม มักเป็นหลาย ๆ คนในครอบครัว ความผิดปกตินี้อาจเกิดจากออโตอิมมูน ทำให้วิตามินบี12 จึงต้องนำวิตามินบี12 ที่สะสมไว้มาใช้ เมื่อวิตามินบี12 ที่เก็บสะสมไว้ถูกนำมาใช้จนหมด
      - อาการและอาการแสดง
        
        -อาการขาดออกซิเจน ได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย
        -อาการทางระบบประสาท เช่น ความจำเสื่อม สับสน ชาที่แขนขา กล้ามเนื้อขาไม่มีแรง มีอาการสั่นเดินแล้วล้ม การรับความรู้สึกเสียไป ไม่มีรีเฟล็กซ์ มีอาการสั่นเดินแล้วล้ม เป็นต้น
        -อาการในระบบทางเดินอาหาร เช่น อาหารไม่ย่อย คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องอืด ท้องผูก ท้องเสีย เจ็บปาก ลิ้นเลี่ยนแดง น้ำหนักลด เป็นต้น หากผู้ป่วยมีภาวะซีดอย่างรุนแรงจะมีอาการหายใจลำบากมากขึ้น
      - การวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ อาการอ่อนเพลีย เจ็บปาก ชาที่แขนขา ผู้ป่วยอาจบ่นว่ามีอาการคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ท้องอืด ท้องเสีย และท้องผูก
        
        การตรวจร่างกาย ริมฝีปาก เหงือกและลิ้นแดง ตาขาวมีสีเหลืองและซีดเล็กน้อย ผิวอาจดูเหลืองในรายที่มีการเสียเลือดทำให้มีบิลิรูบินสูงในเลือด ชีพจนเร็ว และฟังหัวใจได้ยินเสียง Systolic murmur เคาะหรือคลำตับม้ามอาจพบว่าโต ควบคุมการถ่ายอุจจาระและปัสสาวะไม่ได้
      - การรักษา
        
        ให้เลือด
        
        ให้รับประทานอาหารพวกปลา เนื้อสัตว์ นม และไข่
        
        ให้ยาช่วยสร้างเม็ดเลือด เช่น Ferrous sulfate
    - - สาเหตุ
        
        ความผิดปกติของโครโมโซมแต่กำเนิด (Fanconi syndrome)
        
        ได้รับสารที่เป็นอันตรายต่อไขกระดูกโดยตรง
      - ภาวะซีดอะพลาสติกเป็นภาวะที่ไขกระดูกล้มเหลวไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดได้ตามปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว และเกล็ดเลือดต่ำกว่าระดับปกติ
      - อาการและอาการแสดง
        
        มีจุดเลือดออกที่เยื่อบุเปลือกตาหรือเรตินา อาการอ่อนเพลีย และหายใจลำบากเมื่อออกแรง เลือดออกง่ายเนื่องจากเกล็ดเลือดต่ำ จะพบจ้ำเขียวตามผิวหนัง เหงือกและฟัน มีไข้จากการติดเชื้อในร่างกาย
      - การวินิจฉัย
        
        ซักประวัติ ตรวจร่างกาย
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ จากการสเมียร์เลือด
      - การรักษา
        
        ต้องแยกสาเหตุและให้การรักษาอย่างดี เช่น ให้ Packed red cell, Platelet และให้เลือดชนิดต่าง ๆ การปลูกถ่ายไขกระดูกสำหรับผู้ป่วยที่มีเม็ดเลือดขาวต่ำ ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อจึงควรป้องกันโดยการล้างมือบ่อย ๆ ให้ยาปฏิชีวนะเมื่อมีการติดเชื้อ เช่น เชื้อรา Aspergillus เป็นต้น แต่ไม่ควรให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อเพราะจะกระตุ้นให้มีการดื้อยา ให้ออกซิเจนสำหรับผู้ป่วยที่มีระดับฮีโมโกลบินต่ำ และให้ยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา
  - - - ผนังเซลล์เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างกลม ทำให้แตกและถูกทำลายโดยม้ามได้ง่าย
      - ความผิดปกติของฮีโมโกลบินทำให้เกิดเม็ดเลือดแดงแตก
      - ความผิดปกติของHemoglobin ส่งผลให้เม็ดเลือดแดงแตก
      - ความผิดปกติของ enzyme ในเม็ดเลือดแดง ขาด G-6-PD
    - - สาเหตุ
        
        ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์
      - อาการและการแสดงอาการ
        
        ซีด โหนกแก้มสูง หน้าผากนูนใหญ่ตาเหลือง ดั้งจมูกแฟบ
        ผิวหนังคล้ำเพราะเม็ดเลือดแดงแตกมากทำให้เหล็กเพิ่มขึ้น
      - การวินิจฉัย
        
        การซักประวัติ เกี่ยวกับประวัติในครอบครัว
        
        การตรวจร่างกาย พบ Thalassemic face ได้แก่ ซีด เหลือง ตับโต และม้ามโต
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ๆ
        
        การตรวจหา Hb H Inclusion body
        
        ลักษณะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ เช่น Red cell indices
        
        การตรวจชนิดของฮีโมโกลบิน (Hb typing, hemoglobin analysis)
      - การรักษา
        
        แบบประคับประคอง โดยรักษาตามอาการ และป้องกันไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อน
        
        การให้เลือดชนิดพึ่งพาเลือด (TDT) พิจารณาในผู้ป่ววยที่มี Hb น้อยกว่า 7 g/dl
        
        ยาขับเหล็ก
        
        การตัดม้าม
        
        กรดโฟลิก (Folic acid)
        
        การรักษาอาการแทรกซ้อน ได้แก่ ภาวะติดเชื้อ และหัวในล้มเหลว
        
        หลีกเลี่ยงอาหารที่มีธาตุเหล็กสูงและยาบำรุงที่มีธาตุเหล็ก
        
        การรักษาต้นเหตุ
        
        การปลูกถ่ายไขกระดูก
        
        การเปลี่ยนยีน (Gene therapy)
        
        การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำหนดเม็ดเลือด
- - - - มะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเฉียบพลัน ซึ่งเชลล์เม็ดเลือดขาวที่เพิ่มขึ้นในกระเเสเลือดเป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวอ่อน (immature cells) อาการที่เกิดขึ้นนั้นมักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเป็นวัน หรือสัปดาห์ซึ่งโดยทั่วไปจะพบ 2 กลุ่มคือ Acute Myeloid Leukemia (AML) ซึ่งเป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นในสาย Myeloid และ Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL)เป็นความผิดปกติที่เกิดขึ้นในสาย Lymphoid
      - Acute Myeloid Leukemia (AML)
        
        ปัจจัยเสี่ยง
        
        สัมผัสสารเคมี เช่น เบนซีน (benzene) การได้รับยาเคมีบำบัดบางชนิด (Chlorambucil, Cyclophosphamid, Melphalan)
        
        ได้รับรังสี การสูบบุหรี่
        
        โรคทางพันธุกรรมบางชนิด (Down's syndrome) รวมถึงการมีความผิดปกติของไขกระดูกในอดีตมาก่อน (myelodysplastic syndrome)
        
        พยาธิสรีรภาพ
        
        การกลายพันธุ์ของยีน ในระดับเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด โดยพบว่ามีเชลล์ตัวอ่อนของเม็ดเลือดขาว ในสาย Myeloid เพิ่มมากขึ้น จนทำให้เกิดความผิดปกติเกิดขึ้นในร่างกาย
        
        อาการและอาการแสดง
        
        กลุ่มอาการของไขกระดูกล้มเหลว เซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนมากในไขกระดูก ทำให้พื้นที่ในการสร้างเม็ดเลือดต่าง ๆ ลดลง จึงไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดทั้งสามชนิดได้อย่างเต็มที่เหมือนภาวะปกติ ทำให้มีอาการเนื่องจากเม็ดเลือดเหล่านี้ลดลงซึ่งได้แก่
        
        โลหิตจาง
        
        เม็ดเลือดขาวต่ำลง
        
        เกล็ดเลือดต่ำ
        
        กลุ่มอาการจากการแทรกซึมของมะเร็งเม็ดเลือดขาวไปที่อวัยวะอื่น เช่น ตรวจพบตุ่มตามผิวหนัง เหงือกบวม ตับ ม้าม ต่อมน้ำเหลืองโตได้เล็กน้อย
        
        กลุ่มอาการที่เกิดจากความผิดปกติของการเผาผลาญอาหารเพื่อการเพิ่มจำนวนของเซลล์มะเร็ง ได้แก่ มีน้ำหนักลดลง มีเหงื่อออกตอนกลางคืน หรือมีไข้ต่ำๆ ได้
        
        อาการ
        
        หอบเหนื่อยจากการที่เม็ดเลือดขาวเพิ่มจำนวนมากผิดปกติจนไปอุดตันเส้นเลือดในปอด (Hyperleukocytosis)
        
        การวินิจฉัย
        
        ตรวจไขกระดูก, ตรวจย้อมการติดสีจำเพาะ, ตรวจเลือดเพื่อนับจำนวนเม็ดเลือดและเกล็ดเลือด , ตรวจค่าการแข็งตัวของเลือด,ตรวจน้ำไขสันหลัง
        
        การรักษา
        
        ยาเคมีบำบัด
        
        การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดจากเซลล์ผู้อื่น (Allogeneic Stem Cell Transplantation)
        
        การเปลี่ยนถ่ายพลาสมาเพื่อลดจำนวนเม็ดเลือดขาวอย่างรวดเร็ว (Leukapheresis)
        
        การให้ยาเคมีบำบัดทางน้ำไขสันหลัง (Intrathecal Chemotherapy) เฉพาะในรายที่มีภาวะการลุกลามเข้าสมองหรือน้ำไขสันหลัง
        
        การฉายแสง (Radiation)
    - - เป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาวชนิดเรื้อรัง โดยเซลล์เม็ดเลือดขาวที่เพิ่มจำนวนมากขึ้นนั้นเป็นเซลล์เม็ดเลือดขาวตัวเต็มวัยมากกว่า อาการที่เกิดขึ้นมักจะเกิดช้า ใช้เวลานานเป็นเดือนถึงเป็นปี โดยถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้นที่สาย Myeloid จะเรียกว่า Chronic Myeloid Leukemia (CML) และถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้นที่สาย Lymphoid จะเรียกว่า Chronic Lymphoblastic Leukemia (CLL)
      - อาการและอาการแสดง
        
        ตามัว จากหลอดเลือดที่จอประสาทตาอุดตัน หรือปวดมึนศีรษะจากหลอดเลือดไหลเวียนไปสมองผิดปกติ ม้ามโต จากการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวที่ม้าม อ่อนเพลีย น้ำหนักลดได้
      - Chronic Myeloid Leukemia (CML)
        
        3 ระยะ
        
        chronic phase มี blast
        
        ไข้ เหงื่ออกตอนกลางคืน อ่อนเพลีย มีจุดจ้ำเลือด ปวดท้องแน่นท้อง ม้ามโต น้ำหนักลด
        
        accelerated phase
        
        ไข้ เหงื่ออกตอนกลางคืน น้ำหนักลด ติดเชื้อได้ง่าย เลือดออกง่าย
        เม็ดเลือดขาวจะแบ่งเป็นเซลล์ตัวอ่อนและเกิดภาวะเม็ดเลือดทั้งหมด
        
        blastic phase
        
        มีการแทรกซึมของเซลล์มะเร็งเม็ดเลือดขาวนอกไขกระดูก
        
        ซีด มีเลือดออก คัน มีผื่นขึ้น
        เม็ดเลือดขาวมากกว่า 100,000 จะทำให้เกิดการอุดกั้นในหลอดเลือด ในเนื้อเยื่อทำให้สูญเสียการทำงานในสมอง ไต
      - การวินิจฉัย
        
        Myeloblast ตั้งแต่ร้อยละ 20 ขึ้นไปในกระแสเลือดหรือในไขกระดูก
        
        ตรวจพบ myeloid sarcoma
        
        ตรวจพบ chromosome ที่มีความจำเพาะต่อ AML โดยจะอาจพบ myeloblast ในกระแสเลือดหรือในไขกระดูกตั้งแต่ร้อยละ 20 ขึ้นไป
      - การรักษา
        
        ยาเคมีบำบัด
        
        การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิด (Hematopoietic stem cell transplantation)
- - - - เกิดจากการเจริญเติบโตที่ผิดปกติของเม็ดเลือดขาวชนิด lymphocyte ที่อยู่ในระบบต่อมน้ำเหลืองของร่างกาย
    - - แบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ
        
        1.ชนิดค่อยเป็นค่อยไป (Indolent)
        
        ชนิดรุนแรง (Aggressive)
- - - - ยาในกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteroids)
      - อิมมิวโนโกลบูลิน (Immunoglobulins) หรือยาริทูซิแมบ (Rituximab)
      - ยาเอลทรอมโบแพค (Eltrombopag) หรือยาโรมิโพลสติม (Romiplostim)
- - - - เกล็ดเลือดต่ำกว่า hemostatic level
      - hematrocrit อยู่ในเกณฑ์ปกติ ยกเว้นในรายที่มีเลือดออกรุนแรง หรือเลือดเรื้อรังอาจมีภาวะโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กร่วมด้วย
      - WBC ปกติ บางรายพบ lymphocyte สูง
      - . bone marrow พบตัวอ่อนของเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น
      - . platelet antibody
- - - - ปวด บวม แดง ร้อน แต่ไม่มาก ได้แก่ งูแมวเซา หรืออาการระยะแรกของงูเห่าและงูจงอาง
      - เลือดออกผิดปรกติ
      - กรณีงูแมวเซาซึ่งเป็น viper จะมีอาการปวดกล้ามเนื้อตามตัวได้มาก มีอาการและอาการแสดงของภาวะ DIC และมีอาการของภาวะไตล้มเหลวเฉียบพลัน
      - กรณีของงูกะปะและงูเขียวหางไหม้ อาการเลือดออกผิดปรกติมักไม่รุนแรง แต่อาการที่บริเวณแผลงูกัดจะรุนแรง
    - - ตรวจ Complete Blood count จะพบว่าปริมาณเกล็ดเลือดลดลง
      - ตรวจ Prothrombin time (PT), partial prothromboplastin time (PPT), Thrombin time (TT) จะมีค่านานผิดปรกติ
    - - รักษาภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะช็อค anaphylactic shock การหยุดหายใจ
        ปลอบใจและให้ความมั่นใจแก่ผู้ป่วย
      - หยุดการเคลื่อนไหวโดยเฉพาะบริเวณที่ถูกกัด
      - ให้ยาแก้ปวด แอเคตามิโนเฟน
      - ให้ยาต้านจุลชีพในกรณีถูกงูเห่าและงูจงอางกัด
      - ให้ยากันบาดทะยัก ในกรณีงูพิษต่อระบบเลือดควรให้หลังจากอาการเลือดออกผิดปรกติดีขึ้น