Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 12 การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีความผิดปกติของหัวใจและระบบไหลเวียน -…
บทที่ 12
การพยาบาลเด็กและวัยรุ่นที่มีความผิดปกติของหัวใจและระบบไหลเวียน
1.กายวิภาคและสรีรวิทยาของหัวใจและระบบไหลเวียนในเด็ก
การทำงานของระบบไหลเวียนแบ่งได้เป็น2ส่วนใหญ่ๆ
Systemic Circulation คือการไหลเวียนท่ีส่งเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่าง ๆ
Pulmonary Circulation คือการ ไหลเวียนเลือดในส่วนที่ผ่านปอด
การประเมินภาวะสุขภาพเด็กที่มีความผิดปกติของหัวใจและระบบไหลเวียนตามแนวคิดแบบแผนสุขภาพ
อาการสำคัญที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์
1.1 Cyanosis เป็นอาการเขียว ที่เกิดจากการมี deoxygenated (reduced) hemoglobin
– Peripheral cyanosis เป็นอาการเขียวที่ปลายมือ ปลายเท้า
– Centralcyanosisเป็นอาการเขียวที่oralmucousmembraneร่วมกับที่ปลายมือปลายเท้ามักเกิดจากการลดลงของ oxygen saturation ในเลือดแดง
1.2 อาการของภาวะ Congestive Heart Failure (CHF)
Dypnea and Tachypneaเป็นอาการหายใจลำบาก หายใจหอบ
Feeding difficulty and Failure to thrive เด็กที่มีภาวะหัวใจวาย มักเหนื่อยเวลาดูดนม และอาเจียน ง่าย ทำให้ดูดนมได้น้อย
Sweating and pallor เด็กที่มีภาวะหัวใจวาย จะมีเหงื่อออกมาก เวลาดูดนม และมีอาการซีด
2 . ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติมีไข้ (pyrexia) ข้อบวม ตามหลังการติดเชื้อ
3.ประวัติสุขภาพเด็ก
ประวัติการตั้งครรภ์ของมารดา
ประวัติการคลอดและระยะแรกคลอด
ประวัติระยะ Neonate เช่น หายใจเร็ว อาการเขียวบ่อย
ประวัติทางโภชนาการ
ประวัติการเจริญเติบโตและพัฒนาการ
4.ประวัติสุขภาพครอบครัว
ประวัติการเป็นโรคหัวใจหรือการตายเฉียบพลันที่ไม่ทราบสาเหตุในวัยหนุ่มสาว หรือประวัติการ ตายคลอด
3.การพยาบาลและการส่งเสริมบทบาทของครอบครัวในการดูแลเด็กที่มีความผอดปกติของระบบหัวใจและระบบ ไหลเวียนที่พบบ่อย
3.1 โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (Congenital Heart Disease or CHD)
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิดแบ่งเป็น 4 กลุ่มตามการไหลเวียนเลือดที่ผิดปกติ
กลุ่มเลือดไหลเวียนไปปอดเพิ่มข้ึน (Defects with increased pulmonary blood flow)
1.1 PDA (Patent ductus arteriosus)
อาการและอาการแสดง
ในทารกเกิดก่อนกำหนดท่ีมี PDA จะมีอาการหายใจเร็ว หอบเหนื่อย รับนมได้น้อยและมีอาการท้องอืดเนื่องจากมีเลือดไหลไปปอด ทำให้เลือดไปเลี้ยงลำไส้ลดลง
ถ้า ไม่ได้รับการแก้ไขจะมี pulmonary vascular
obstructive disease (PVOD) ที่อายุ 2 ปี และเข้า สู่ภาวะ Eisenmenger ซ่ึงจะพบ differential cyanosis และ เสียงต่อการเกิด Infective Endocarditis (IE)
1.2 ASD (Atrial septal defect)
ความผิดปกติที่พบคือมีรูรั่วท่ีผนังกั้นระหว่าง Atrium
อาการและอาการแสดง
กรณีมี ASD อย่างเดียวไม่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วย มักไม่ค่อยมีอาการอะไรแม้ว่าจะมี lesion ขนาดใหญ่ การเจริญเติบโตมักเป็นปกติ แต่บางรายอาจพบ MI (Mitral insufficiency) ร่วมด้วยพบ อาการเหนื่อยมากข้ึน และพบ systolic ejection murmur เมื่อเด็กอายุมากข้ึน จึงควรได้รับการผ่าตัด แก้ไขเมื่ออายุ 4 – 5 ปี
การพยากรณ์โรค ข้ึนอยู่กับแหน่งของ ASD ที่ผนังกั้น (septum)
1.3 VSD (Ventricular septal defect)
พบได้บ่อยที่สุด มีความผิดปกติในการสร้างผนังก้ัน
ventricle ทำให้เกิดรูรั่วระหว่าง LV และ RV
:VSDขนาดเล็กสามารถปิดได้เองร้อยละ70-90 โดยมากจะเป็นชนิดperimembranousและ muscular VSD
VSD ขนาดปานกลางและขนาดใหญ่ เมื่ออาการ heart failure ได้รับการรักษาให้ดีข้ึนได้ แล้วส่วนหน่ึงอาการจะค่อย ๆ ดีข้ึนส่วนที่เหลือถ้าอาการ heart failure ไม่ดีข้ึนและมีความดันในปอดสูงจะทำใหเ้กิดpulmonaryvascularobstructivediseaseกลายเป็นEisenmenger’scomplexได้
กลุ่มเลือดไหลเวียนไปปอดลดลง (Defects with decreased pulmonary blood flow)
2.1 TOF (Tetralogy of Fallot)
1) มีVSDขนาดใหญ่
2) มี Pulmonary stenosis (PS) คือมีการตีบแคบของ ทางออกของ RV เป็น infundibular stenosis จากการหนาตัวข้ึน ของเน้ือเยื่อinfundibulum ร่วมกับมี pulmonic valve stenosis
3)มีRightVentricularHypertrophy(RVH)
4) มี Overiding of aorta คือ ลิ้นหวั ใจ aortic เลื่อนไปด้านขวาให้aortaเปิดคร่อมLVและRV
ถ้าผู้ป่วย TOF ที่ไม่ได้รับการรักษากว่าครึ่งเสียชีวิตก่อนอายุ 10 ปี จาก Hypoxia และ Brainabscess รายท่ีได้ผ่าตัดแก้ไขมีพยากรณ์โรคดีผู้ป่วยจะมีชีวิตได้ใกล้เคียงปกติยกเว้นบางรายอาจมีปัญหาหัวใจเต้นผิวหวะได้การผ่าตัดแก้ไขตั้งแต่อายุยังน้อยจะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน
2.2 Tricuspid atresia (TA)
ภาวะที่ไม่มีลิ้นหัวใจ tricuspid เลือดจาก RA จะไปยัง RV ไม่ได้ แต่จะผ่าน foramen oval (ซึ่งเป็นช่องโหว่ระหว่าง LA และ RA)ไปยงั LA ปนกับเลือดแดงท่ีมาจากปอด
รายที่ไม่ได้รับบการช่วยเหลือมักเสียชีวิตก่อนอายุ 6 เดือน
กลุ่มท่ีมีการอุดกั้นการไหลเวียน (Obstructive defects)
3.1 AS (Aortic stenosis) ลิ้นหัวใจ Aortic ตีบ มีลักษณะ หนาและแข็งทำให้เปิดปิดไม่ดี เกิด pressure overload ต่อ LV
อาการและอาการแสดง
รายท่ี AS ตีบไม่มาก จะไม่มีอาการผิดปกติ รายที่ตีบมาก จะมีอาการอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย เจ็บหน้าอก อาจเป็นลมหมดสติ
3.2 CoA (Coarctation of the aorta)
เป็นการตีบแคบของ aortic arch หรือ descending aorta
อาการที่สำคัญ
คลำชีพจรท่ีfemoralarteryได้เบา กว่าที่แขน โดยอาจมีอาการรุนแรงได้ตั้งแต่อายุไม่กี่วันหลังเกิดเมื่อPDAปิด
มีการพยากรณ์โรคดีถ้าผู้ป่วยไม่มีความผิดปกติอื่นๆ ร่วมด้วย
3.3 Pulmonary stenosis (PS)
เป็นการอุดกั้นบริเวณทางออกของRVแบ่ง ตามตำแหน่งของความผิดปกติได้ 3 กลุ่ม
pulmonary valve stenosis มี การอุดกั้นบริเวณ pulmonic valve
pulmonary infundibular stenosis มีการอุดกั้นใต้pulmonaryvalve
supra-pulmonicvalvestenosisหรือ peripheral pulmonary artery stenosis มีการอุดกั้นเหนือ pulmonary valve หรือบริเวณ peripheral pulmonary artery
กลุ่มท่ีมีความผิดปกติแบบผสม (Mixed defects)
4.1 Transposition of the great vessels (TGA)การสลับที่กันระหว่าง
aorta และ pulmonary artery ทำให้ aorta รับ เลือดจาก RV, pulmonary รับเลือดจาก LV มัก พบความผิดปกติอื่นร่วมด้วยเช่น PDA, VSD
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยท่ีมีปัญหาเขียวมาก จะมีอาการหอบเหนื่อย หายใจลึกจากภาวะ acidosis
ในทารกแรกคลอดที่การผสมกันของเลือดไม่ดีพอก็จะเกิดอาการตัวเขียว และเสียชีวิตในที่สุด ถ้าได้รับการผ่าตัดแก้ไขอาจมีพยากรณ์ที่ดีได้
4.2 Truncus arteriosus ความผิดปกติที่พบคือ มีหลอดเลือดใหญ่เส้นเดียวออกจากเวนตริเคิลทั้งสอง เรียกว่า truncus
อาการและอาการแสดง
ทารกจะมีอาการของ CHF ร่วมกัยอาการเขียวชีพจรเต้นแรงแต่เป็นเสียงเดียวและข้ึน อาจได้ยินเสียงsystolicejectionclickร่วมกัย systolicmurmurบริเวณขอบซ็านของกระดูกอก
4.3 Hypoplastic left heart syndrome (HLHS) หมายถึงกลุ่มอาการที่หัวใจด้านซ้ายไม่มีการพัฒนาทำให้ aorta, LVและ mitral valveมีขนาดเล็ก
ถ้าไม่ได้รับการรักษาทารกจะอยู่ได้เพียง 2 – 3 เดือนมีอัตราการเสียชีวิต สูง
4.4 Total anomalous pulmonary venous connection (TAPVC)
อาจพบร่วมกับความผิดปกติอย่างอื่น
อาการและอาการแสดง
จะพบอาการเขียวไม่มาก แต่หอบเหนื่อยมากภายหลงั เกิด 12 ชั่วโมง ชีพจรเบาให้ออกซิเจนแล้วอาการเขียวไม่ดีข้ึน ไม่พบ murmur CRX ไม่พบหวั ใจโต แต่มี pulmonary congestion คลา้ ย RDS
3.2 ภาวะหัวใจล้มเหลว (Congestive Heart Failure)
มีความผิดปกติทางกายวิภาค (Anatomical defect)
ทำให้เกิด volume overload (Preload) เนื่องจากมีปริมาณเลือดที่ต้องสูบฉีดเพิ่มข้ึน
ทําให้เกิด pressure overload (Afterload) เนื่องจาก ventricle มี pressure สูงข้ึน
มีความผิดปกติท่ีกล้ามเนื้อหัวใจ (Myocardial factor)ทำให้เกิด ventricular failure
มีความผิดปกติของจังหวะการเต้นของหัวใจ (Dysrythmia)
เต้นเร็วไป ภาวะหัวใจเต้นเร็วทำให้ปริมาณเลือดไหลเข้าสู่หัวใจในภาวะ diastolic ลดลง
เต้นช้าไป ภาวะหัวใจเต้นช้าทำให้ปริมาณเลือดไหลเข้าสู่หัวใจในภาวะ diastolic เพิ่มมาก ข้ึน
สาเหตุอื่น ๆ
severe anemia ทำให้เกิด volume overload ได้
metabolic abnormalities เช่น hypoglycemia, hypocalcemia
cardiacberiberiเนื่องจากขาดวิตามินB1
hypervolemia จ า ก renal failure, AGN, การให้ IV fluid หรือ blood component ในปริมาณท่ีมากเกินไปหรือเร็วเกินไป
3.3 โรคหัวใจที่เกิดขึ้นภายหลัง(Acquired Heart Disease)
1)โรคหัวใจรูมาติก(RheumaticHeartDisease:RHD)
ไข้รูมาติก (Rheumatic Fever : RF)
อาการและอาการแสดง
อ่อนเพลีย ไม่มีแรง เหนื่อยง่าย เจ็บหน้าอก
มีไข้ ปวดข้อ หรือข้อ บวม
เบื่ออาหาร ผอมลง เลือดกำเดาไหล ปวดท้อง
ตรวจร่างกายอาจพบความผอดปกติต่อไปน้ีอย่างใดอย่างหน่ึง หรือหลายอย่างเดียวกัน
1) หัวใจอักเสบ(Carditis)
2) ข้ออักเสบ (Arthritis)
3) Chorea เป็นความผิดปกติของระบบประสาท
Involuntarymovement
Intermittent muscular weakness
4) Subcutaneousnodules ลักษณะเป็นเม็ดเล็กๆขนาดเม็ดถั่วอยู่ใต้ผิวหนังตามปุ่มกระดูกหรือ tendon sheath บริเวณข้อเท้าข้อเข่า ข้อมือ ข้อศอก ไม่เจ็บ
5)Erythemamarginatum เป็นผื่นที่พบได้ในacuterheumaticหรือrecurrentrheumatic fever พบมากท่ีหน้าอก หน้าท้อง ลำตัวพบได้บ้างท่ีแขนขา มักไม่ ข้ึนที่หน้าลักษณะเป็นผื่นใหญ่ ขอบชัดเจน และเป็นหยักสีผิวปกติ ไม่คันข้ึนอยู่ไม่กี่ชั่วโมงก็หายไป