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Hep 4 - Doença das vias biliares - Coggle Diagram
Hep 4 - Doença das vias biliares
Doença calculosa biliar
tipos
colelitíase - cálculos em qualquer lugar da árvore biliar + vesícula
colecistite
cálculos no ducto cístico
coledocolitíase
cálculos no colédoco
colangite aguda
infecção da árvore biliar
colecistolitíase - cálculos DENTRO da vesícula
tipos de cálculos
AMARELO
COMUM, não pigmentado, RADIOTRANSPARENTE, formado na vesícula
formado de colesterol
ou por aumento absoluto de colesterol
ou por menor concetração de solubilizantes
fatores de risco
mulher
estrogênio (estimula a síntese de colesterol) + progesterona (reduz contratildiade da vesícula)
idade
obesidade
emagrecimento rápido
drogas (ciprofibrato, octreotide, ceftriaxona)
dçs ileais (Crohn, ressecções) - diminui a recirculação êntero-hepática de sais biliares
PIGMENTADOS
CASTANHOS
raros
formados de camadas de bilirrubinato de Ca + colesterol
formados NO COLÉDOCO
fatores de risco
obstrução
colonização bacteriana (fazem desconjugação da BD)
DOENÇA DE CAROLI - dilatação das vias biliares intra hepáticas (MALFORMAÇÃO congÊnita)
PRETOS
2º mais comum
formados de bilirrubinato de Ca++
formado na vesícula
fatores de risco
HEMÓLISE CRÔNICA
cirrose
Cálculo na vesícula biliar
clínica
ASSINTOMÁTICO
15% com dor
cólicas biliares ocasionais - alivia em até 6h
diagnóstico
USG (padrão ouuro)
imagens hiperecoicas + sombra acústica posterior
conceito de lama biliar: precursor da litíase
conceito de pneumobilia: ar no interior da vesícula decorrente de uma fístula biliodigestiva (cirúrgica ou espontânea)
não é mto bom pra ver colédodco
tto
colecistectomia VLP quando:
sintomático
se teve complicações prévias - independente da sintomatologia atual
colecistite aguda
coledocolitíase
pancreatite aguda
colangite aguda/abcesso hepático
assintomático se
3cm
presença de pólipos > 10mm
vesícula em porcelana( parede calcificada/ edemaciada) - fator de risco para CA
anomalias congênitas
anemia hemolítica
cirurgia bariátrica e transplante cardíaco
após controle do episódio aguda - marca colecistectomia ELETIVA
mas na colecistite aguda faço de urgência
Chartuni: hj em dia podemos fazer na vigência do processo agudo até 5 dias. Se passar disso tem que marcar pra depois.
complicações da cirurgia
coleperitôneo - vazamento da bile para cavidade peritoneal
lesão de vias biliares extra- hepáticas
clínico se
risco operatório mto alto / pacientes que se recusam a operar
URSO (ursodesoxicolato)
dissolve só pequeninos cálculos
TERATOGÊNICO
exames
USG padrão ouro - bom barato e vê bem vesícula
TC (melhor pra ver no colédoco mas ruim na vesícula)
colangiorresonÂncia - dá detalhes e vê pequenos cálculos - n trata
USG endoscópica - tb faz biópsia e vê colédoco distal
cintilografia biliar - melhor método pra ver colecistite aguda ( vesícula não enche de Tc99)
CTP - tb é terapêutica
não fazer em
colangite
ascite
dist. coagulação
CPRE - tb é terapêutica
faz
papilotomia +
extração de cálculos +
biópsia de tumores
contraindicada na vigência de colangite/ pancreatite aguda
colecistite aguda
inflamação por um cálculo obstruindo a vesícula
clínica
dor > 6h
febre
sinal de MURPHY
Diagnóstico
USG: cálculo impactado, parede espessada (> 3mm)
cintilografia biliar
padrão ouro
ausência de contraste na vesícula
tto
medidas gerais + atb
CVL precoce (ideal < 72h) - SEGURA ATÉ 7 DIAS // se passou disso: 4 a 6 semanas
colecistostomia percutânea - para os q n toleram CLV
TOKYO GUIDELINE
classificação
GRAU I (leve)
ausência de critérios para moderada e grave
tto: CVL // ATB + cirurgia tardia se paciente não tolerar CVL
GRAU II (moderada)
algum dos achados, mas sem disfunção orgânica
leucocitose > 18 mil
massa palpável e dolorosa em QSD
evolução > 72h
sinais de complicação local
tto: CVL em centros especializados // ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CLV
GRAU III (grave)
com disfunção orgânica
tto: conservador até correção da disfunção orgânica. Após estabilizar, CVL por cirurgião experiente // ATB + colecistostomia se paciente não tolerar CVL
diagnóstico
clínica, laboratório e imagem
A: sinais de inflamação local
Murphy +
dor em QSD
massa
B: sinais de inflamação sistÊmica
febre
leucocitose
aumento de PCR
c: achados ultrassonográficos
SUSPEITA DIAGNÓSTICA: A+ B
DIAGNÓSTICO: A + B + C
complicações
perfuração
livre
peritonite (febre alta, leucocitose aumentada)
cirurgia de urgência !!
primeiros dias
bloqueada
abcesso
avaliar necessidade de colecistostomia
fístula: íleo biliar
TRÍADE DE RIGLER
obstrução de delgado
cálculo ectópico
pneumobilia
colecistite enfisematosa
gás na parede da vesícula: clostridium
TG-18: TC é o grande exame
quadro mais grave: 1% dos casos, idosos > 60a, DM
colecistite aguda alitiásica
colecistite aguda sem a presença do cálculo
5 a 10% dos casos de colecistite aguda
TÍPICO: Pacientes graves, em jejum ou NPT
clínica
igual a colecistite calculosa
CTI + febre + leucocitose + USG
tto
CVL ou colecistostomia
= a colecistite calculosa
síndrome de mirizzi
compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
raro, 1% dos casos de colecistite
clínica
colecistite + icterícia
classificação
tipo I: sem fístula
tipo II:fístula 1/3 do hepático comum
tipo III: fístula 2/3 do hepático comum
tipo IV: toda a circunferência
coledocolitíase
presença de cálculo no colédoco
tipos
primária
cálculo formado dentro do colédoco // CASTANHO // < 5% dos casos
secundária
cálculo formado na vesícula // AMARELO // > 90% dos casos
clínica
assintomático: 50%
icterícia flutuante
vesícula impalpável
diagnóstico
USG: 1º passo - dilatação > 5mm e cálculos
confirmam o diagnóstico
colângio RM
CPRE
como investigar a coledocolitíase na colelitíase ?
USG + bilirrubinas + FAL + transaminases
alto risco
USG com cálculo no colédoco, icterícia flutuante, colestase
cd: CPRE
médio risco
USG com colédoco > 5mm + 2 desses:
HPP de colecistite, pancreatite ou colangite
elevação de bilirrubinas, FAL ou transaminases
cd: colângio RM
baixo risco
ídem médio + colédoco < 5mm
cd: colângio intra operatória
muito baixo risco
nenhum fator
cd: CVL
tto
SEMPRE TRATAR
Descoberta antes da CVL - CPRE
descoberta durante a CVL - exploração cirúrgica
intra hepático ou primária - derivação biliodigestiva
colangite aguda
infecção bacteriana das vias biliares
fisiopato
obstrução + infecção
obstrução por: colelitíase 60%, tumores, estenoses
não grave
tríade de charcot
febre com calafrio + icterícia + dor abd
tto
ATB - resposta dramática
drenagem das vias biliares - eletiva
grave - tóxica aguda / supurativa
pêntade de reynolds
charcot + hipotensão + depressão SNC
tto
ATB - não resolutiva
drenagem das vias biliares - IMEDIATA
TOKYO GUIDELINE
diagnóstico
clínica, laboratório e imagem
A: sinais de inflamação sistêmica
Febre e/ou calafrios
achados laboratoriais
B: colestase
icterícia
lab com alteração de função hepa´tica
C: imagem
dilatação de vias biliares
evidência de obstrução (cálculo, estenose...)
suspeita diagnóstica: A + B ou C
diagnóstico confirmado: A + B + C
classificação
GRAU I (leve): ausência de critérios para moderada e grave
tto: suporte + ATB (drenagem para os pacientes refratários)
GRAU II (moderada): 2 ou mais achados, mas sem disfunção orgânica
leuco > 12 mil ou < 4 mil
febre > 39º
idade > 75a
hiperbilirrubinemia> BT > 6 mg/dl
hipoalbulinemia
tto: suporte + ATB + drenagem de urgência
GRAU III (grave): disfunção orgânica
tto: suporte + ATB + drenagem de emergência
diagnósticos diferenciais de icterícia obstrutiva
tumores periampulares
tumores de cabeça de pâncreas
colangiocarcinoma distal
CA de duodeno
CA de ampola de vater (papila)
clínica
icterícia não flutuante PROGRESSIVA
colúria, acolia, prurido
vesícula de Courvoisier: vesícula palpável e INDOLOR em paciente ictérico
CA de ampola de Vater: períodos de atenuação + melena
cresce mto rápido e a vascularização não acompanha: pontinha do tumor cai
tto
duodenopancreatectomia
tumor de klatskin
colangiocarcinoma PERI-HILAR // PROXIMAL NO HILO HEPÁTICO
câncer das vias biliares proximal (colangiocarcinoma proximal)
clínica
icterícia progressiva
vesícula impalpável
USG
vesícula murcha
dilatação intra hepática
classificação de bismuth
tipo 1: hepático comum
tipo 2: junção dos hepáticos
tipo 3a: hepático direito
tipo 3b: hepático esquerdo
tipo 4:ambos os hepáticos