Hep 1: Introdução a hepatologia + hepatites virais
organização hepática
a. hepática (leva 30% do sangue pro fígado)
v. hepática 70%
comportamento de artéria - se ramifica
formada pela
veia esplênica
veia mesentérica superior
unidade funcional; lóbulo hepático
hexágono
quinas: espaço porta
ducto biliar
ramo da veia porta
ramo da artéria hepática
centro: veia centro lobular
pega a bile produzida pelos hepatócitos
funções do hepatócito
depuração
toxinas (amônia)
BI (capta, conjuga, excreta)
síntese
glicose
albumina
fatores de coagulação
hepatites virais geral
aguda < 6 meses
crônica > 6 meses
fulminante
B e C
+++ C (cronifica mais)
risco: caminhar pra cirrose
encefalopatia em menos de 8 semanas
principalmente em B
dica; aumento do TAP e INR
é algo raro de se acontecer
o grande definidor da evolução é a RESPOSTA IMUNOLÓGICA DA PESSOA
EX: recém nascido que pega o vírus B tende a cronificar muito mais (pq ele n tem competência imune)
o exagero na resposta imunológica ao hepatócito é o problema
história natural
1) CONTÁGIO
2) Período da incubação (Variável 4-12 sem)
3) Prodrômica (dias- semanas)
4) Fase Ictérica (dias - semanas)
5) Fase de convalescência (dias - semanas)
febre/ fadiga e sintomas inespecíficos
aumento das transaminases (TGO/ TGP)
aumento da BD na circulação e diminuição nos intestinos
aumento das transaminases (> 10x nas agudas)
melhora/ cura.... ou cronifica (B e D)
Colúria (urina)
Acolia fecal
Hepatite A
formas clínicas
assintomática (maioria)
sintomática (10%)
fulminante (0,35%)
NÃO CRONIFICA
PARTICULARIDADES
Transmissão fecal oral
anticorpo (anti HAV)
IgM (4-6 meses) - ELE QUE DÁ O DIAGNÓSTICO
IgG (cicatriz) - NÃO DÁ DIAGNÓSTICO
tto
sintomático
afastar das atividades por 2 semanas (transmissibilidade)
PROFILAXIA
redução de casos no Brasil devido a melhorias sanitárias
1) Vacina - dose única aos 15 meses
2) Pós exposição em não vacinado (até 14 dias)
Vacina (+ imunoglobulina se imunodeprimido)
Apenas Imunoglobulina (Ig) se < 1 ano (não vai ter imunocompetência para reagir à vacina)
Hepatite E
similar à A (fecal oral)
fulmina mais em gestantes (20%)
Hepatite B
Transmissão
sexual (+ comum)
vertical
percutânea
Estrutura do vírus
DNA vírus (DNA-HBV) único que é assim + mesclagem ao DNA do hepatócito
HbsAg - antígeno da superície do vírus: + na infecção (aguda ou crônica)
HBcAg - antígeno do centro do vírus
HBeAg - antígeno só secretado pelo vírus na replicação ativa
Como sei se tem replicação viral ativa ?
DNA-HBV alto = tem mto material genético dele
HBeAg + e Anti HBeAg -
Anti- HBs GARANTE PROTEÇÃO
Só fala se teve CONTATO com o vírus mas não garante imunidade
Anti-HBe + = pelo menos o vírus não está se multiplicando
resumex dos anticorpos
HBsAg - Hepatite B (presença do vírus)
Anti - HBc = contato com o vírus (IgM = recente - 1º ou 2º mês)
Anti - HbS = cura ou vacinação prévia (proteção)
HBeAg = replicação viral
Anti- HBe = fase não replicativa
IgM + infecção aguda fase inicial
IgM + IgG + infecção aguda fase tardia
IgG+ infecção crônica
Hepatite C
Mutante pré-core
conceito: falha na síntese do HBeAg (replica sem demonstrar)
- agressivo e evolui mais pra cirrose, hep fulminante e câncer
como suspeitar dele
HBeAg - // mas anti- HBe+
HBsAg +
aumento das transaminases
confitmação: carga viral altíssima (HBV-DNA aumentado)
História natural
é a que mais fulmina (mas continua baixo:1%)
5% evoluem pra hepatite crônica
desses 20 a 50% evoluem para cirrose
desses 10% evoluem para carcinoma hepatocelular
ou pode ir pra câncer direto tb
cccDNA (guardar o DNA do vírus dentro do DNA do hepatócito = desarranjos moleculares)
tto
indicações principais
crônica
aguda: só formas graves (ex coagulopatia)
se tem AGRESSÃO CRÔNICA do vírus: transaminase > 2X LSN + HBV-DNA elevado
se tem alto grau de FIBROSE no fígado: biópsia
score de METAVIR > A2F2 ou
elastografia > 7kPa
COINFECÇÃO: HIV ou HCV
PREVENÇÃO DE REATIVAÇÃO: imunossupressão / QT ---> o cccDNA volta a causar doença
esquemas
em geral, monoterapia por tempo indeterminado
1ª linha: TENOFOVIR (TDF) clássico
opção:
ENTECAVIR - quando
contraindicação ao tenofovir
PERVENÇAO DE REATIVAÇÃO
efeitos colaterais renais e ósseos
TENOFOVIR ALAFENAMIDA (TAF)
menos efeitos colaterais que o TDF
aprovado pela anvisa em set 2019 em ambiente privado
segue em consulta pública pelo SUS
vírus RNA com 6 genótipos mais prevalentes (1 e 3)
40% das pessoas não SABEM a forma de contágio
60% dos casos que sabem
Principal formas: DROGAS INJETÁVEIS
linha de evolução
1º HCV-RNA ------> 2º anti - HCV
anti - HCV + representa
atividade ou
cura ou
falso positivo
Diagnóstico:
anti HCV + E HCV RNA +
teste rápido procura anticorpo e eu quero saber do amterial genético
Aguda
tende a 0%: fulminante
a imensa maioria CRONIFICA (80%) hepatite crônica
30% destes vão pra cirrose
10% destes vão pro carcinoma hepatocelular
não vai direto da hep. crônica pro carcinoma não (pq é vírus de RNA)
tto
indicações: TODOS OS PACIENTES
objetivo: ACABAR com o RNA viral --> RESPOSTA VIRAL SUSTENTADA ( HCV-RNA indetectável)
esquemas
antiviral guiado por genótipo por 12 a 24 semanas
PRECISA FAZER GENOTIPAGEM
Regras
Genótipo 1 no SUS: ledipasvir/ sofosbuvir
esquemas pangenotípicos quando n sei
velpatasvir / sofosbuvir
glecaprevir / pibrentasvir
se além da hep c tiver CIRROSE acrescentar RIBAVIRINA
ter tido infecção pelo vírus da Hep C ou ter tratado NÃO CONFERE IMUNIDADE (risco de infecção)
Hepatite D
precisa do vírus B: tem que ser HbsAg +
2 formas
CO-INFECÇÃO
SUPER- INFECÇÃO
"D" e "B" agudas
não aumenta risco de cronificação
"D" aguda + "B" prévia
aumenta risco de cirrose e forma fulminante
altamente contagiosa
profilaxia: Vacina universal
NÃO EXISTE VACINA
se < 6 meses imunoglobulina (pré exposição)