Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด( DIC) - Coggle Diagram
ภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด( DIC)
ความหมาย
ภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด (disseminated intravascular coagulation: DIC) เป็นภาวะที่ระบบการแข็งตัว ของเลือดถูกกระตุ้นให้เกิดขึ้นอย่างผิดปกติทั่วร่างกาย เกิดลิ่มเลือด ในหลอดเลือดขนาดเล็ก การอุดตันของหลอดเลือดหากรุนแรงจะ นำไปสู่ภาวะล้มเหลวของอวัยวะต่างๆ ในขณะเดียวกันการเกิดลิ่ม เลือดทำให้เกล็ดเลือดและปัจจัยในการแข็งตัวของเลือดมีปริมาณ ลดลง ทำให้ผู้ป่วยอาจมีปัญหาเลือดออกง่ายร่วมด้วย ตัวกระตุ้น ให้เกิดภาวะดังกล่าวเกิดได้จากหลายสาเหตุ โดยมีกลไกหลักคือ การกระตุ้นให้ระบบการแข็งตัวของเลือดทำงานมากกว่าปกติผ่าน inflammatory cytokine pathway ในขณะที่ระบบต้านการแข็ง ตัวของเลือดทำงานน้อยลง
ระยะของ DIC
hemorrhagic phase
คือช่วงที่การกระตุ้นการ สร้าง thrombin มาก ทำให้ปัจจัยการแข็งตัวของเลือด และเกล็ด เลือดลดจำนวนลงอย่างมาก ร่วมกับเกิดภาวะ hyperfibrinolysis ทำให้ลิ่มเลือดที่ถูกสร้างอยู่ได้ไม่นาน ในช่วงนี้ผู้ป่วยมีอาการเลือด ออกผิดปกติ
thrombotic phase
หลังจาก 24-48 ชั่วโมง ปริมาณ PAI-1 จะเพิ่มขึ้นทำให้กระบวนการ fibrinolysis ลดลง ทำให้ลิ่มเลือดที่ถูกสร้างขึ้นมาอยู่ได้นานมากขึ้น ทำให้เกิดลิ่มเลือด อุดตันหลอดที่ไปเลี้ยงผิวหนัง เกิด purpura fulminans, เซลล์บุผิวอวัยวะภายในตายทำให้เกิดเลือด ออกในทางเดินอาหาร หรือทางเดินปัสสาวะ ไตวาย, ทางระบบประสาทพบลิ่มเลือดอุดตันที่สมอง ทำให้เพ้อ หมดสติ
พยาธิสภาพของโรค
DIC เป็นภาวะที่เกิดจากการกระตุ้นระบบการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติจนทําให้เกิด thrombin จํานวนมากและ thrombin เหล่านี้ได้ไปกระตุ้น fibrinogen รวมถึง factor V, factor VIII และเกล็ดเลือด ทําให้เกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดเล็ก ร่วมกับมีการกระตุ้นระบบ fibrinolysis ทําให้มี การทําลายปัจจัยการแข็งตัวของเลือดและเกล็ดเลือด (consumptive coagulopathy) จนเกิดภาวะ เลือดออก อย่างไรก็ตามในบางภาวะ เช่น การติดเชื้อจะพบมีการเพิ่มขึ้นของ Plasminogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) ซึ่งเกิดจากการกระตุ้นโดย endotoxin PAI-1 นี้จะต้านการทํางานของ plasminogen activator ในการที่จะกระตุ้น plasminogen เป็น plasmin ทําให้ระบบละลายลิ่มเลือดถูกยับยั้ง นอกจากนี้ยังมีการใช้ไปของ anticoagulant protein ต่างๆ ทําให้มี antithrombin และ protein C ลดลง
การวินิจฉัย
ลักษณะทางคลินิก
อาจมีเลือดออกง่ายร่วมกับมีลิ่มเลือดอุดตัน
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
DIC จะสามารถตรวจพบความผิดปกติทั้งการแข็งตัวของเลือด (PT, PTT) ร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ อย่างไรก็ตามในช่วงแรกของการเกิด DIC (early DIC) ผู้ป่วยอาจตรวจพบเพียง PT ที่ผิดปกติร่วมกับเกล็ดเลือดต่ำ
การวินิจฉัยอาจใช้ scoring system คือ ดูความรุนแรงของ ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ PTยาวfibringgen ต่ำ และ FDPID-dimr สูง มาคำนวณ ซึ่งน่จะมีประโยชน์ในทางการวินิจฉัย เพื่อช่วยในการวินิจฉัยภาวะ DIC ให้แม่นยำมากขึ้น โดยผู้ป่วยจะได้รับการวินิจฉัยเป็น ovet DIC DIC score 2 5 หรือเป็น non-overt DIC ถ้า DIC score < 5 ซึ่งพบว่าการวินิจฉัยภาวะ DIC
การรักษา
รักษาและกําจัดสาเหตุโรคหรือตัวกระตุ้นที่เป็นสาเหตุของภาวะ DIC ออกโดยรวดเร็ว มิฉะนั้นภาวะ DIC
จะไม่หายโดย ถ้ามีการติดเชื้อในกระแสเลือดก็ต้องเริ่มให้ยาปฏิชีวนะอย่างเต็มที่ และถูกต้อง
การดูแลรักษาประคับประคองทั่วไปในระหว่างที่กําลังรักษาหรือขจัดโรคหรือตัวกระตุ้นออก ภาวะ DIC มักจะมีภาวะพร่องออกซิเจน ภาวะความดันเลือดตํ่า ภาวะกรดเกินและซีดร่วมด้วย โดย ต้องแก้ไขภาวะเหล่านี้ไปพร้อมๆ กัน
การรักษาเฉพาะ ให้เกล็ดเลือด FFP และ cryoprecipitate
เพื่อชดเชยเกล็ดเลือดและปัจจัยการ แข็งตัวของเลือดที่ตํ่า
3.1 ผู้ป่วยที่ไม่มีเลือดออกอาจพิจารณาให้เกล็ดเลือดเพื่อป้องกันภาวะเลือดออก โดยรักษาระดับ เกล็ดเลือดประมาณ 10,000/ลบ.มม.
ยกเว้น ผู้ป่วยที่มีไข้ หรือมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ควรรักษาระดับเกล็ดเลือดประมาณ 20,000/ลบ.มม
3.2 ผู้ป่ วยที่มีเลือดออกหรือจําเป็นต้องได้รับการผ่าตัดอาจพิจารณาให้ FFP 10 มล./กก., cryprecipitate 1ยูนิตต่อนํ้าหนัก 5 กก.
ทุก 12-24 ชม. และเกล็ดเลือดร่วมด้วย รักษาระดับ 50- 100 x 109 /L แล้วแต่ความรุนแรงของภาวะเลือดออก
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ DIC ไม่ควรที่จะใช้ antifibrinolytic agents ถ้าผู้ป่วยมีเลือดออกมากและไม่ตอบสนองต่อ การให้เลือดและส่วนประกอบของเลือดร่วมกับพบว่ามี fibrinolysis เพิ่มขึ้นมาก
4.ผู้ป่วยที่มีอาการหรืออาการแสดงของภาวะลิ่มเลือดอุดกั้น เช่น renal vein thrombosis, gangrene, purpura fulminans
อาจพิจารณาให้ heparin หรือ low molecular weight heparin อย่างไรก็ตามควรเฝ้าระวังภาวะเลือดออกมากหลังได้รับยา
ภาวะแทรกซ้อน
Renal failure
Gangrene
Pulmonary emboli or hemorrhage
Acute respiratory distress sysdrome
Stroke
การพยาบาล
หลีกเลี่ยงกิจกรรมต่าง ๆ ที่ทำให้เกิด Increase intracranial pressure
หลีกเลี่ยงการใช้ยาที่มีผลต่อหน้าที่ของเกร็ดเลือด
ASA, NSAID, Beta-lactam antibiotic
Response to heparin therapy
หลีกเลี่ยงการใช้ยาเข้ากล้ามเนื้อและ rectral
Suction โดยใช้ Low pressure
สังเกต Clot รอบ IV site และ Injections sites
Patient and family support