Malária
Doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são protozoários transmitidos por vetores.
No Brasil, a magnitude da malária está relacionada à elevada incidência da doença na região amazônica e à sua potencial gravidade clínica
Cinco espécies de protozoários do gênero Plasmodium podem causar a malária humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi
No Brasil, há três espécies associadas à malária em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
O P. ovale está restrito a determinadas regiões do continente africano e a casos importados de malária no Brasil.
O P. knowlesi, parasita de macacos que tem sido registrado em casos humanos, ocorre apenas no Sudeste Asiático.
O homem é o principal reservatório com importância epidemiológica para a malária humana.
Mosquitos pertencentes à ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, família Culicidae, gênero Anopheles
Este gênero compreende aproximadamente 400 espécies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas têm importância epidemiológica na transmissão da doença: An. (Nyssorhynchus) darlingi, An. (Nys.) aquasalis, espécies do complexo An. (Nys.) albitarsis, An.(Nys.) marajoara, An. (Nys.) janconnae, An. (Nys.) deaneorum, An. (Nys.) oswaldoi, An. (K.) bellator, An. (K.) homunculus
An. darlingi é o principal vetor de malária no Brasil, cujo comportamento é altamente antropofílico e endofágico (entre as espécies brasileiras, é a mais encontrada picando no interior e nas proximidades das residências)
Ele é encontrado em altas densidades e com ampla distribuição no território nacional, exceto no sertão nordestino, no Rio Grande do Sul e nas áreas com altitude acima de 1.000 metros.
Esta espécie cria-se, normalmente, em águas de baixo fluxo, profundas, límpidas, sombreadas e com pouco aporte de matéria orgânica e sais.
Entretanto, em situações de alta densidade, o An. darlingi acaba ocupando vários outros tipos de criadouro, incluindo pequenas coleções hídricas e criadouros temporários.
Outras espécies também têm importância epidemiológica no Brasil, mas em menor escala ou em regiões geográficas menos abrangentes
Do complexo albitarsis, apenas An. deaneorum, An. marajoara e An. janconnae já foram incriminadas como vetoras de Plasmodium.
An. aquasalis é uma espécie cujas formas imaturas são geralmente encontradas em criadouros ensolarados, permanentes, semipermanentes ou temporários, e com água salobra, características que influenciam fortemente sua distribuição, sendo encontrada, em geral, mais próximo de regiões litorâneas
A espécie é encontrada em grande parte da Costa Atlântica sul-americana, sendo seu limite sul o estado de São Paulo.
Nas regiões de Mata Atlântica, os anofelinos do subgênero Kerteszia podem ser responsáveis por surtos ocasionais de malária. Essas espécies têm, como criadouros, plantas que acumulam água como as bromélias, muito comuns nessa região.
O reconhecimento da área de trabalho com a composição e caracterização das espécies ocorrentes deve servir de subsídio para definição de áreas receptivas e para a tomada de decisões para as ações de controle vetorial, bem como a avaliação dessas atividades.
Modo de transmissão
Ocorre por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmódios circulantes no sangue humano, na fase de gametócitos, são sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite o desenvolvimento do parasito, gerando esporozoítos no chamado ciclo esporogônico
Por sua vez, os esporozoítos (formas infectante) são transmitidos aos humanos pela saliva do mosquito no momento das picadas seguintes.
O ciclo do parasito dentro do mosquito tem duração variada conforme as espécies envolvidas, com duração média de 12 a 18 dias, sendo, em geral, mais longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmissão depende do horário de atividade do vetor. Os vetores são abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer.
Todavia, são encontrados picando durante todo o período noturno.
Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Outras formas de transmissão, tais como transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou transmissão congênita também podem ocorrer, mas são raras.
Período de incubação no homem
Varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax, 13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas evolutivas do parasito denominadas hipnozoítos, que podem permanecer em estado de latência no fígado.
Estes hipnozoítos são responsáveis pelas recaídas da doença, que ocorrem após períodos variáveis, em geral dentro de 3 a 9 semanas após o tratamento para a maioria das cepas de P. vivax, quando falha o tratamento radical (tratamento das formas sanguíneas e dos hipnozoítos)
Caso não seja adequadamente tratado, o indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano para malária por P. falciparum; até 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.
As formas graves estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias parasitadas, podendo atingir até 30% dos eritrócitos.
As gestantes, as crianças e as pessoas infectadas pela primeira vez estão sujeitas a maior gravidade da doença, principalmente por infecções pelo P. falciparum,
É uma hemoparasitose
Malária
A área endêmica do Brasil compreende a região amazônica brasileira, incluindo os estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e Maranhão.
Esta região é responsável por 99% dos casos autóctones do país.
Fora da região amazônica, mais de 80% dos casos registrados são importados dos estados pertencentes à área endêmica brasileira, de outros países amazônicos, do continente africano, ou do Paraguai.
Entretanto, existe transmissão residual de malária no Piauí, no Paraná e em áreas de Mata Atlântica nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo.
Desde 2000, tem havido uma redução de mais de 50% no número de casos de malária no Brasil.
Mesmo na área endêmica, o risco de adoecimento não é uniforme. Este risco é medido pela incidência parasitária anual (IPA)
A IPA serve para classificar as áreas de transmissão em alto (≥50), médio (<50 e ≥10) e baixo risco (<10), de acordo com o número de casos por mil habitantes.
A malária está fortemente relacionada à pobreza. No Brasil, 86% dos casos ocorrem em áreas rurais ou indígenas.
A malária é uma doença com alto potencial epidêmico, sofrendo variações bruscas de acordo com variações climáticas e socioambientais, e, principalmente, variações na qualidade e quantidade de intervenções de controle
A sazonalidade da malária é diferente em cada estado da região amazônica. De forma geral, há um pico sazonal de casos de malária no período de transição entre as estações úmida e seca.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
- Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária;
- identificar grupos, áreas e épocas de maior risco;
- detectar precocemente epidemias;
- investigar autoctonia de casos em áreas onde a transmissão está interrompida;
- recomendar as medidas necessárias para prevenir ou reduzir a ocorrência da doença;
- avaliar o impacto das medidas de controle.
A notificação de casos deverá ser feita tanto na rede pública como na rede privada.
As ações de prevenção e controle de malária têm como base o diagnóstico e tratamento da doença, no sentido de atender adequadamente a população, mas também interromper a cadeia de transmissão.
Indicadores entomológicos
Densidade larvária
Fornece informações sobre a presença das formas imaturas de anofelinos em um criadouro
Densidade anofélica
Refere-se a uma estimativa da população de fêmeas adultas de anofelinos em determinada localidade.
Endofilia
Essa característica é observada quando se realiza coleta de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha da borrifação residual intradomiciliar como intervenção de controle vetorial adequada.
Endofagia
Refere-se à atividade vetorial dentro dos domicílios;
Paridade
Por meio da relação entre fêmeas jovens (não paridas) e fêmeas mais velhas (paridas), identifica-se o percentual de mosquitos que têm potencial para estar infectados.
Horário de pico
O horário de pico de atividade hematofágica estima o horário de maior risco de transmissão, ao determinar quando há o maior número de mosquitos em atividade
Residualidade do inseticida
Usada para verificar se a concentração de inseticida nas paredes ou nos mosquiteiros é suficiente para matar ao menos 80% dos mosquitos adultos expostos.
Medidas de prevenção e controle
Áreas com ausência de casos autóctones por três anos consecutivos são elegíveis para serem consideradas zonas livres de malária.
Quanto mais rapidamente a pessoa for tratada, menos vai disseminar a doença
Medidas de proteção individual
O objetivo principal é reduzir a possibilidade da picada do mosquito transmissor de malária.
A quimioprofilaxia (QPX), uso de antimaláricos em pequenas doses durante o período de exposição, deve ser reservada para situações específicas, nas quais o risco de adoecer de malária grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves,
Controle químico de vetores adultos
Baseado em borrifação residual intradomiciliar, nebulização espacial e mosquiteiros impregnados com inseticida de longa duração.
Nebulização espacial
quando indicadas, devem ser realizadas por 3 dias consecutivos no horário de pico de atividade hematofágica, seguidas de um intervalo de 5 dias sem aplicação.
Na região extra-amazônica
Deve-se fazer controle químico de vetores, caso haja presença de vetor potencial e ocorrência de mais de dois casos autóctones.