Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ (2) นางสาวราภรณ์ มากยิ่ง เลขที่ 48 ชั้นปีที่…
4.3 ภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ (2) นางสาวราภรณ์ มากยิ่ง เลขที่ 48 ชั้นปีที่ 4
ภาวะมดลูกแตก (Uterine rupture)
ความหมาย
การที่มีส่วนใดส่วนหนึ่งของมดลูกแตกหรือฉีกขาดในระยะตั้งครรภ์หรือระยะคลอด
ชนิดของภาวะมดลูกแตก
มดลูกแตกแบบสมบูรณ์ (Complete uterine
ruptured)
มดลูกแตกบางส่วน (Incomplete uterine
ruptured)
สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง
ผนังมดลูกอ่อนแอ เกิดจาก C/S ชนิด classical หรือ ระยะห่างของการตั้งครรภ์น้อยกว่า 6 เดือน
คลอดติดขัดจากทารกอยู่ในท่าหรือทรงที่ผิดปกติ
มดลูกแตกระหว่างการทําหัตถการ
เบ่งคลอดก่อนปากมดลูกเปิดหมด
ใช้ยากลุ่ม Oxcytocin ไม่ถูกต้อง
ภาวะแทรกซ้อนจาก Uterine rupture
การตกเลือดทั้งก่อนคลอดและหลังคลอด
การติดเชื้อ
อัตราตายของมารดาเพิ่มขึ้น สัมพันธ์กับการเสียเลือด
ทารกขาดออกซิเจน ทั้งจากการที่มารดาเสียเลือดและการหลุดลอกของรกออกมาพร้อมรอยแตก
อัตราการตายปริกําเนิดสูงถึงร้อยละ 50-75
อาการและอาการแสดงมดลูกใกล้แตก
มดลูกหดรัดตัวรุนแรง ไม่คลาย ไม่สัมพันธ์กับความก้าวหน้าของการคลอด
มีอาการปวดบริเวณเหนือหัวเหน่า ตรวจพบ bandl’s ring
อาจมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่าเสมอ
อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติหรือฟังไม่ได้
อาการและอาการแสดงภาวะมดลูกแตก
ปวดและกดเจ็บมดลูกบริเวณหัวหน่าว
มดลูกหยุดการหดรัดตัวทันทีหลังจากมีการหดรัดตัวรุนแรง อาการเจ็บครรภ์หายไปทันที
ท้องโป่งตึง รู้สึกอึดอัดและปวดท้องอย่างรุนแรง เนื่องจากเลือด น้ำคร่ำ และทารกระคายเคืองต่อเยื่อบุช่องท้อง
มีอาการหายใจลําบาก เจ็บหน้าอกร้าวไปที่ไหปลาร้าขณะหายใจเข้า เนื่องจากเลือดออกในช่องท้องไปดันกระบังลม
มีเลือดสดไหลออกทางช่องคลอด
คลําส่วนของทารกได้ชัดเจนทางหน้าท้อง กรณีแตกแบบสมบูรณ์
อัตราการเต้นหัวใจของทารกผิดปกติหรือฟังไม่ได้
การพยาบาลเมื่อเกิดภาวะ Uterine rupture
งดน้ำและอาหารทางปาก ดูแลให้สารละลายทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับเลือดทดแทนและออกชิเจนอย่างเพียงพอ
ประเมินสัญญาณชีพทุก 5-10 นาที
ประเมินอาการแสดงของการตกเลือดและอาการแสดงของภาวะช็อก
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและเสียงหัวใจของทารกอย่างต่อเนื่อง
เตรียมผู้คลอดให้พร้อมสําหรับการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพทั้งของมารดาและทารก รวมทั้งรายงานกุมารแพทย์
การคลอดเฉียบพลัน (Precipitate Labor)
ความหมาย
การคลอดที่ใช้ระยะเวลาในการคลอดน้อยกว่า 3 ชั่วโมงนับตั้งแต่ Onset of lobor จนถึงทารกคลอด
สาเหตุและปัจจัยส่งเสริม
ช่องทางคลอดหย่อนจากการผ่านการคลอดบุตรมาหลายครั้ง
มดลูกหดรัดตัวแรงผิดปกติ
ทารกตัวเล็ก
ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกในปริมาณที่มากเกินไป
ผลกระทบด้านมารดา
การฉีกขาดของช่องทางคลอดมากกว่าปกติ
Abruptio placenta
Postpartum Hemorrhage
Amniotic fluid embolism
ผลกระทบด้านทารก
Fetal distress
เลือดออกในสมอง
สายสะดือขาด
สําลักน้ำคร่ำ กรณีทารกคลอดออกมาทั้งถุงน้ำคร่ำ (caul delivery)
การพยาบาล
ผู้คลอดที่มีปัจจัยเสี่ยง ควรแนะนําเรื่องการสังเกตอาการเจ็บครรภ์และอาการนําเข้าสู่ระยะคลอด หากมีอาการให้รีบมาโรงพยาบาลทันที
ประเมินความก้าวหน้าของการคลอดและเสียงหัวใจของทารกอย่างใกล้ชิด
แนะนําเทคนิคการหายใจเพื่อชะลอแรงเบ่งของมารดา
เตรียมอุปกรณ์การทําคลอดให้พร้อมใช้และผู้ทําคลอดต้องมีความพร้อมในการรับทารกที่กําลังจะเกิด ไม่ควรกดหรือผลัดศีรษะทารกไว้เพื่อชะลอเวลา
กรณีที่ทารกคลอดออกมาทั้งถุงน้ำคร่ำ อย่ารีบกระตุ้นการหายใจของทารก ควรเจาะและฉีกถุงน้าคร่าแล้วจับตัวทารกให้อยู่ในลักษณะที่ศีรษะต่ำ ลําตัวตะแคงหน้าไปด้านใดด้านหนึ่งเพื่อป้องกันการสําลัก
รกติดหรือรกค้าง
ความหมาย
รกค้าง (Retained placenta) หมายถึง ภาวะที่รกไม่ลอกตัวหรือคลอดออกมาใน 30 นาทีหลังทารกคลอด รกอาจไม่ลอกตัว หรือลอกออกมาเพียงบางส่วน
รกติด (Placenta accreta) หมายถึง ภาวะที่รกมีการฝังตัวลึกกว่าชั้นปกติซึ่งปกติจะฝังตัวที่บริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก แต่ในรายที่การฝังตัวผิดปกติรกอาจฝังตัวถึงชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
ปัจจัยส่งเสริม
เคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องมาก่อน
รกเกาะต่า
มีประวัติทําหัตการที่มดลูก เช่น เคยขูดมดลูก ผ่าตัดเนื้องอกในมดลูก
รกติดในครรภ์ก่อน
อายุมาก
มีพังผืดในมดลูก
อาการและอาการแสดง
ในระยะตั้งครรภ์ภาวะนี้ไม่มีอาการแสดงใดๆ แต่สามารถวินิจฉัยได้ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงโดยการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง หรือตรวจ MRI
การวินิจฉัย
วินิจฉัยได้ในไตรมาสที่ 2 และ 3 ผ่านการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งภาวะรกติดมักเกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่าร่วมด้วย
แนวทางการรักษาและการพยาบาล
อธิบายความเสี่ยงและแนวทางการรักษาโดยใช้วิธีการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง เนื่องจากหากมีการตกเลือดจากรกฝังแน่นผิดปกติและไม่สามารถหยุดเลือดได้อาจต้องได้ผ่าตัดเอามดลูกออก
เตรียมขอเลือดให้เพียงพอในวันที่ทําการผ่าตัด
ภาวะมดลูกปลิ้น (Uterineinversion)
ความหมาย
ภาวะที่ยอดมดลูกถูกรั้งปลิ้นลงมาส่วนล่างของโพรงมดลูก อาจพ้นปากมดลูกออกมาหรือโผล่ออกมาถึงปากช่องคลอด
ระดับของมดลูกปลิ้น
First degree: ยอดมดลูกเคลื่อนลงต่าแต่ไม่เลยปากมดลูกออกมา
Second degree: ยอดมดลูกเคลื่อนเลยปากมดลูกออกมาแต่ยังไม่ถึงปากช่องคลอด
Third degree: ยอดมดลูกเคลื่อนออกมาพ้นปากช่องคลอด(complete inversion)
Four th degree: มีการปลิ้นของช่องคลอดออกมาด้วย
ปัจจัยสําคัญ
รกเกาะบริเวณยอดมดลูก
ดึงสายสะดือแรง
ทําคลอดรกขณะที่รกยังไม่ลอกตัว
ดันยอดมดลูกที่หน้าท้องมารดา
มดลูก ปากมดลูก และส่วนล่างของมดลูกอยู่ในสภาวะคลายตัว
อาการและอาการแสดง
อาจคลําพบยอดมดลูกเป็นแอ่งคล้ายปล่องภูเขาไฟหรือดลําไม่พบยอดมดลูก
มีเลือดออกทางช่องคลอดในปริมาณมากภายหลังรกคลอดทันที
มีอาการปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
ช็อกจากการเสียเลือด
การป้องกันและการรักษา
ป้องกันการเกิดภาวะมดลูกปลิ้นโดยการทําคลอดรกเมื่อรกลอกตัวสมบูรณ์แล้วอย่างถูกวิธี
เมื่อเกิดภาวะมดลูกปลิ้นให้การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะช็อก และช่วยเหลือมารดาอย่างเร่งด่วน
หลังรักษาภาวะช็อกแล้ว ทําการดันมดลูกกลับที่เดิมภายใต้การดมยาสลบในห้องผ่าตัดและให้ยาคลายตัวของมดลูก
ภายหลังการดันมดลูกกลับที่เดิมแล้วควรหยุดการให้ยาคลายตัวของมดลูกและให้ยากระตุ้น
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (Postpartum Hemorrhage)
ความหมาย
ภาวะที่มีเลือดออกมากกว่า 500 ml. หลังคลอดทารกทางช่องคลอด หรือ 1,000 ml.หลังผ่าตัดคลอด แบ่งออกเป็น 2 ระยะ
Early or primary PPH คือ มีการตกเลือดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
Late or secondary PPH คือ มีการตกเลือดภายหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้วถึง 12สัปดาห์หลังคลอด
สาเหตุ
Tone มดลูกไม่หดรัดตัว (uterine atony)
Trauma ช่องทางคลอดฉีกขาด
Tissue รกหรือเศษรกค้างในโพรงมดลูก
Thrombin ความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือด เกิดภาวะ DIC
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอด ลักษณะแตกต่างกันออกไปตามสาเหตุ
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
มีอาการแสดงของภาวะเสียเลือด ได้แก่ หน้าซีด ตัวเย็น ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็ว เหงื่อออก อ่อนเพลีย ความดันโลหิตต่ำ กระสับกระส่าย
การรักษา Postpartum Hemorrhage
วินิจฉัยภาวะ early PPH
Call for health
เปิด IV fluid 2 เส้น เข็มเบอร์ 18 16 (Isotonic)
Oxygen mask with bag 10 LPM
ค้นหาสาเหตุของภาวะ PPH: ตามหลัก 4T
การรักษาภาวะ Uterine atony
Uterine massage
Syntocinon 5 unit IV slow or 10 unit IM or Add Syntocinon 20 unit + NSS 1,000ml IV drip 125 cc/hr
ถามผู้ป่วยถึงโรคประจําตัว เช่น โรคหัวใจ หรือ HT ถ้าไม่มีให้Methergin 0.2 mg IV/IM
Misoprostal (200ug) 5 tab rectal suppo
Nalador 1 Amp (500 microgram) + NSS 250 ml IV drip in 30 - 60 นาที
