Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่9 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาสุขภาพในระบบหัวใจและหลอดเล…
บทที่9
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาสุขภาพในระบบหัวใจและหลอดเลือด
9.1 การวินิจฉัยโรคหัวใจพิการแต่กําเนิด (Congenital Heart Disease)
การภาพถ่ายรังสีทรวงอก และหัวใจ (Chest X-ray) เพื่อดูขนาดหัวใจและรูปร่าง ลักษณะของหลอดเลือดปอด ปริมาณและรูปร่าง นอกจากนี้สิ่งตรวจพบอื่นๆ ที่อาจช่วยในการวินิจฉัย เช่น ลักษณะหลอดเลือดแดงใหญ่ของหัวใจ กระดูกซี่โครง
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiography) เป็นการตรวจคลื่นไฟฟ้าจากเซลล์ ของหัวใจ โดยการใช้กระแสไฟฟ้ากระตุ้นให้กล้ามเนื้อบีบตัว แล้วบันทึกภาพการเปลี่ยนแปลงทางไฟฟ้าของ กล้ามเนื้อหัวใจ (Electrocardiogram, ECG) เพื่อตรวจหาความผิดปกติของอัตราการเต้นและจังหวะการ เต้นของหัวใจ สภาวะและขนาดของกล้ามเนื้อหัวใจ รวมทั้งผลกระทบที่เกิดกับหัวใจจากการได้รับยาต่าง ๆ และภาวะไม่สมดุลของน้ําและอีเล็กโทรไลท์ของร่างกาย
การตรวจหัวใจด้วยคลื่นเสียงสะท้อนหัวใจ (Echocardiography) เป็นการใช้คลื่นเสียง ความถี่สูง(Ultrasound) ส่งผ่านจากผนังทรวงอกด้านนอกผ่านไปยังหัวใจ ซึ่งเมื่อคลื่นเสียงนี้ไปกระทบผนัง ของหัวใจแล้วจะส่งคลื่นเสียงสะท้อนกลับมา (Echo) ซึ่งจะปรากฏออกมาให้เห็นเป็นภาพผ่านจอวิดิทัศน์ (Echocardiogram) ทําให้เห็นลักษณะโครงสร้างของหัวใจและหลอดเลือด รวมทั้งดูทิศทางการไหลของ เลือด ความดันในห้องหัวใจและหลอดเลือด ตลอดจนการทํางานของหัวใจ โดยทั่วไปในเด็กมักตรวจทาง ผนังหน้าอก การตรวจด้วยวิธีนี้เป็นการวินิจฉัยโรคหัวใจขั้นพื้นฐาน มีความแม่นยําสูงโดยผู้เชี่ยวชาญช่วยให้ ผู้ป่วยไม่ต้องได้รับการวินิจฉัยด้วยวิธีการสวนหัวใจ
การตรวจหัวใจด้วยพลังแม่เหล็กเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance Imaging, MRI) เป็นการใช้สนามแม่เหล็กกําลังสูงอยู่รอบ ๆ ตัวผู้ป่วย และติดไมโครโฟนไว้ที่หน้าอกผู้ป่วย เมื่อหัวใจเต้นจะ มีเสียงสูงต่ำ ช้าเร็ว เพื่อตรวจดูโครงสร้าง ขนาดและการสูบฉีดโลหิตของหัวใจ
การวัดความดันในหลอดเลือดดําส่วนกลาง (Central venous pressure, CVP) เป็นการ วัดความดันใน Central vein ได้แก่ Vena cava หรือหลอดเลือดดําใหญ่ที่ ติดต่อโดยตรงกับ Vena cava โดยไม่มีลิ้นกั้น
การสวนหัวใจ (Cardiac catheterization) และการฉีดสารทึบรังสี (Coronary Angiography) เป็นหัตถการที่ใช้ในการตรวจวินิจฉัยโรคที่แม่นตรงแล้วยังใช้เพื่อการรักษาด้วย ทําโดยการ สอดสายสวนที่ส่วนปลายติดบอลลูนเครื่องตรวจกัมมันตภาพรังสีขนาดเล็กสอดเข้าทางหลอดเลือดดําที่แขน ขาหรือคอผ่านเข้าไปในหัวใจและฉีดสารทึบแสงเข้าไป เพื่อถ่ายภาพรังสีแสดงลักษณะโครงสร้างของหัวใจ และหลอดเลือด
9.2 วงจรการไหลเวียนของเลือด
เริ่มจากหัวใจห้องบนขวารับเลือดดําจากส่วนต่าง ๆ ของร่างกายไหลผ่านลิ้นหัวใจไตรคัสปิด (Tricuspid valve) ไปยังหัวใจห้องล่างขวา ซึ่งจะบีบตัวตามมาไล่เลือดผ่านลิ้นหัวใจพัลโมนารี่ (Pulmonary valve) ออกไปฟอกที่ปอดโดยผ่านหลอดเลือดแดงพัลโมนารี (Pulmonary artery) เลือดจะถูกฟอกที่ปอด โดยอาศัยการแลกเปลี่ยนก๊าซ ผ่านทางหลอดเลือดเล็ก ๆ ที่ผนังถุงลมของปอด จากนั้นเลือด (แดง) จะไหล มารวมกันที่หลอดเลือดดําพัลโมนารี (Pulmonary vein) เพื่อไหลกลับเข้าสู่หัวใจอีกครั้งที่ห้องบนซ้าย ไหล ลงมาห้องล่างซ้ายโดยผ่านลิ้นหัวใจไมตรัล (Mitral valve) และจะถูกฉีดออกไปเลี้ยงร่างกาย ทางหลอด เลือดแดงใหญ่เอออร์ตา (Aorta) ผ่านลิ้นหัวใจเอออร์ติก (Aortic valve) เมื่อผ่านส่วนต่างๆ แล้วเลือดจะกลับสู่หัวใจด้านขวาอีกครั้ง
9.3 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีโรคหัวใจพิการแต่กําเนิดในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
9.3.1 โรคหัวใจพิการแต่กําเนิดชนิดที่ไม่มีอาการเขียว (Acyanotic CHD)
1) มีรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องล่าง (Ventricular Septal Defect; VSD)
พยาธิสรีรวิทยา
ผนังกั้นระหว่างหัวใจห้องล่างซ้าย (Left ventricle) และขวา (Right ventricle) มีรูรั่ว ทําให้เลือดแดงจากหัวใจห้องล่างซ้าย ไหลผ่านรูรั่วไปรวมกับเลือดดําที่หัวใจห้องล่างขวา แล้วออกสู่หลอดเลือดแดงพัลโมนารี ทําให้ปริมาณเลือดที่ไปปอดมากขึ้น ปริมาณเลือดที่กลับเข้าสู่หัวใจห้อง บนซ้าย และล่างซ้ายจะเพิ่มมากขึ้นด้วย ทําให้หัวใจห้องซ้ายรับเลือดมากขึ้นกว่าปกติ เกิดภาวะหัวใจวายได้ โดยเฉพาะในกรณีที่รูรั่วมีขนาดใหญ่ และความดันในหัวใจห้องล่างขวา และหลอดเลือดแดงปอดต่ำกว่าห้องซ้าย จะทําให้ปริมาณเลือดไหลผ่านรูรั่วมากขึ้น หัวใจห้องล่างต้องทํางานอย่างหนัก (Volume overload)
2) มีรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องบน (Atrial Septal Defect, ASD)
พยาธสรีรวิทยา
เลือดแดงจากหัวใจห้องบนซ้าย ไหลผ่านรูรั่วมารวมกับเลือดดําที่หัวใจห้องบนขวา ผ่านลงมายังหัวใจห้องล่างขวา และออกไปยังปอด เลือดส่วนเกินนี้หลังจากถูกฟอกที่ปอดแล้วก็ จะไหลกลับมายังหัวใจห้องบนซ้ายอีกครั้ง ทําให้หัวใจห้องบนซ้ายรับเลือดมากขึ้นกว่าปกติ ทําให้ปริมาณ เลือดที่ไหลลงสู่หัวใจห้องล่างซ้ายเพิ่มมากขึ้น ส่งผลให้หัวใจห้องล่างต้องทํางานอย่างหนัก (Volume overload) หากไม่ได้รับการรักษาจะทําให้ระบบไหลเวียนเลือดลัดวงจรจากซ้ายไปขวากลายเป็นจากขวาไป ซ้ายเช่นเดียวกับ VSD
3) ทางเชื่อมระหว่างหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตากับหลอดเลือดแดงแดงพัลโมนารีไม่ ปิดหลังเกิด (Patent Ductus Arteriosus, PDA)
พยาธิสรีรวิทยา
หลอดเลือดแดงดักตัสไม่ปิดหลังเกิด ทําให้เลือดแดงส่วนหนึ่งจากหลอดเลือดแดงใหญ่เอออร์ตาไหลผ่านไปยังหลอดเลือดแดงพัลโมนารี ปริมาณเลือดไปปอดเพิ่มขึ้น และไหลกลับเข้าสู่หัวใจห้องซ้ายเพิ่มขึ้น คล้ายใน VSD
9.3.2 โรคหัวใจพิการแต่กําเนิดชนิดที่มีอาการเขียว (Cyanotic CHD)
ระดับการเขียวแบบทั้งตัว (Central cyanosis)
ระดับที่ 1 มีอาการเขียวเฉพาะในขณะออกกําลังกายมากๆ
ระดับที่ 2 มีอาการเขียวเล็กน้อยตลอดเวลาแม้ในขณะพัก
ระดับที่ 3 มีอาการเขียวตลอดเวลา สังเกตเห็นได้ง่าย
ระดับที่ 4 มีอาการเขียวอย่างมาก ร่วมกับมีนิ้วมือนิ้วเท้าปุ้ม
1) โรคหัวใจพิการแต่กําเนิดชนิดเขียวที่เลือดไปปอดน้อย (Tetralogy of Fallot, TOF)
โรคหัวใจพิการแต่กําเนิดชนิดที่มีอาการเขียวที่เลือดไปปอดน้อย หมายถึง โรคหัวใจชนิดที่เลือดลัดวงจรจากขวาไปซ้าย (Right to left shunt) ที่เป็นความผิดปกติในโครงสร้างของระบบหลอด เลือด และ/หรือหัวใจที่เป็นมาแต่กําเนิด ทําให้เลือดดําในหัวใจซีกขวาไหลไปปนกับเลือดแดงจากหัวใจซีก ซ้าย ทําให้เลือดไปปอดน้อย และเลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายมีความเข้มข้นของออกซิเจนในลดลงกว่าระดับปกติ เด็กจึงมีอาการเขียวได้ แต่ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายอาจลดลงหรือปกติก็ได
2) โรคหัวใจพิการแต่กําเนิดชนิดเขียวที่เลือดไปปอดมาก (Transposition of the Great Vessels; TGV หรือ Transposition of the Great Artery; TGA)
พยาธิสรีรวิทยา
เป็นความผิดปกติที่มีการสลับตําแหน่งของหลอดเลือดแดงใหญ่ (Aorta) กับหลอดหลอด เลือดแดงพัลโมนารี (Pulmonary artery) ที่ออกจากหัวใจ คือ หลอดเลือดแดงใหญ่จะออกจากหัวใจห้อง ล่างขวาซึ่งจะรับเลือดดําไปเลี้ยงร่างกาย แล้วกลับมาเข้าหัวใจซีกขวาใหม่ ส่วนหลอดเลือดแดงพัลโมนารีจะ ออกจากหัวใจห้องล่างซ้ายซึ่งจะรับเลือดแดงไปฟอกที่ปอดแล้วกลับมาสู่หัวใจซีกซ้ายใหม่ ทําให้การ ไหลเวียนของเลือดจะกลายเป็น 2 วงจร คือวงจรของเลือดที่ไปเลี้ยงร่างกาย (Systemic circulation) และ วงจรของเลือดที่ไปฟอกที่ปอด (Pulmonary circulation) แยกจากกัน
9.4 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีโรคหัวใจพิการที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired Heart Disease) ในระยะเฉียบพลันและเรื้อรัง
9.4.1 การติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ (Infective endocarditis)
สาเหตุ
เชื้อที่เป็นสาเหตุ ได้แก่ แบคทีเรีย เชื้อรา ริคเกทเซีย (Rickettsia) หรือไวรัส แต่มักมีสาเหตุ มาจากแบคทีเรีย โดยเฉพาะเชื้อ Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus แบคทีเรียกรัมลบ และเชื้อรา
พยาธิสรีรวิทยา
การเกิดโรคนี้เนื่องจากมีการหมุนวนของการไหลเวียนเลือดเฉพาะที่ ซึ่งไหลผ่านบริเวณที่มี การเปลี่ยนแปลงของความดันหรือความแตกต่างของความดัน ทําให้มีเลือดพุ่งมาชนเยื่อบุผนังหัวใจ เยื่อบุ ผนังหัวใจจึงถูกทําลายจากแรงดันเลือดที่พุ่งมาชน (Venture effect) เช่น เยื่อบุของผนังเวนตริเคิลขวาใน ผู้ป่วย VSD หรือผนังของ Pulmonary artery ในผู้ป่วย PDA เมื่อเยื่อบุผนังหัวใจบริเวณนั้นถูกทําลาย ทํา ให้มีไฟบริน (Fibrin) และเกร็ดเลือด มาเกาะรวมตัวกัน จนมากขึ้นเกิดเป็น Vegetation แต่เป็นชนิด Nonbacterial thrombotic vegetation (NBTV)
9.4.2 ไข้รูมาติก (Rheumatic Fever)
สาเหตุ
เกิดจากการติดเชื้อ Group A Beta-Hemolytic streptococcus (GABHS)
พยาธิสรีรวิทยา
ปัจจุบันยังไม่ทราบถึงกลไกของการเกิดโรคอย่าง แน่ชัด เชื่อว่าอาจมี ความสัมพันธ์กับระบบภูมิต้านทาน หรือปฏิกิริยาอิมมูน (Immunological reaction) สันนิษฐานว่าร่างกาย สร้างภูมิต้านทาน (Immunity) หรือแอนติบอดีขึ้นมาทําลายเชื้อ GABHS แต่ภูมิต้านทานเหล่านี้กลับมา ทําลายตัวเอง เกิดปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อภายในร่างกายทําให้เกิดอาการอักเสบของข้อ หัวใจ ผิวหนัง และ ระบบประสาท
9.4.3 โรคหัวใจรูมาติก (Rheumatic heart disease)
พยาธิสรีรวิทยา
เกิดจากการอักเสบของหัวใจ (Carditis) จากไข้รูมาติก ทําให้ลิ้นหัวใจแข็งตัว เส้นเอ็นทียึด ระหว่างลิ้นหัวใจกับผนังของหัวใจ (Chordae tendineae) ยึดติดกันและสั้นจนปิดไม่สนิท ทําให้เกิดรูรั่วขึ้น ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านลิ้นหัวใจไมตรัลขึ้นอยู่กับขนาดของรูรั่ว และแรงดันระหว่างหัวใจด้านซ้ายห้องบน และล่าง ประมาณครึ่งหนึ่งของปริมาณเลือดที่รั่วจากหัวใจห้องล่างซ้ายจะผ่านรูรั่วที่ลิ้นหัวใจไมตรัลไปยัง หัวใจห้องบนซ้ายเกิดก่อนที่ลิ้นหัวใจเอออร์ติกจะเปิด การที่เลือดไหลย้อนกลับไปยังหัวใจห้องบนซ้าย ทําให้ เลือดที่ไปเลี้ยงร่างกายน้อยกว่าปกติ ถ้าเป็นนานๆ ผนังหัวใจห้องบนซ้ายจะหนาขึ้น รวมทั้งหัวใจห้องล่าง ซ้ายจะโตขึ้น มีผลให้ความดันของหลอดเลือดในปอดสูงขึ้น
อาการและอาการแสดง
อาการเริ่มแรกคือ หอบ เหนื่อย และค่อยๆ เริ่มเป็นอย่างช้าๆ และ รุนแรงขึ้น ในรายที่รูรั่วมากจะมีภาวะของความดันเลือดในปอดสูง ในรายที่รุนแรงอาจมีอาการหัวใจวายได้ เมื่อฟังเสียงหัวใจอาจพบ S2 กว้างกว่าปกติ ได้ยินเสียงฟู่ (Murmur) ตลอดระยะซีสโตร
9.5 การพยาบาลผู้ป่วยเด็กและวัยรุ่นที่มีภาวะหัวใจวาย (Heart failure) ระยะเฉียบพลัน และเรื้อรัง
สาเหตุ
ความผิดปกติของหัวใจที่ทําให้หัวใจทํางานมากขึ้น เนื่องจากมีปริมาณเลือดในหัวใจเพิ่มขึ้นมาก เกิดจากมีการรั่วไหลของเลือด ทําให้มีปริมาณเลือดในเวนตริเคิลมากขึ้น ส่งผลให้เวนตริเคิลต้องบีบเลือดใน ปริมาณที่สูงขึ้น หรือมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ ทําให้มีปริมาณเลือดไปปอดมากขึ้น ส่งผลให้หัวใจ ต้องทํางานเพิ่มขึ้น เรียกภาวะนี้ว่า Preload หรือ Volume overload
ความผิดปกติของหัวใจที่ทําให้หัวใจทํางานมากขึ้น เนื่องจากมีความดันในเวนตริเคิลสูงกว่าปกติ เกิดจากการอุดกั้นทางออกของเวนตริเคิล ทําให้มีเลือดไหลออกจากเวนตริเคิลได้ยากขึ้น หรือมีแรง ต้านทานการไหลเวียนของเลือดออกจากหัวใจมากขึ้นเรียกภาวะนี้ว่า Afterload หรือ Pressure overload
พยาธิสรีรวิทยา
เมื่อเด็กมีความผิดปกติในระบบหัวใจและหลอดเลือดเกิดขึ้น ส่งผลให้ปริมาณเลือดที่ไหลออกไป เลี้ยงร่างกายต่อนาทีลดลง อวัยวะและเนื้อเยื่อส่วนต่างๆ ของร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ ทําให้หัวใจ ทํางานหนักขึ้น จะมีการปรับตัวในระบบต่างๆ เพื่อคงปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงส่วนต่างๆ ของร่างกายให้เพียงพอ
อาการและอาการแสดง
อาการของหัวใจซีกซ้ายวาย ได้แก่ หายใจเร็ว ปีกจมูกบาน หายใจลําบาก หน้าอกบุ๋มและมีการ หดตัวของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ (Retraction of accessory muscles) บริเวณ Suprasternal notch, Intercostal muscle และ Subcostal region นอนราบไม่ได้
อาการของหัวใจซีกขวาวาย ได้แก่ หลอดเลือดดําที่คอโป่งพอง หน้าบวม ตาบวม ตับโตบางราย อาจมีม้ามโต คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง แน่นอึดอัดท้อง แขนขาเย็น บวม และมีน้ําในช่องท้อง ในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจ อาการสําคัญที่ช่วยบ่งชี้ว่ามีภาวะหัวใจวาย (Cardinal signs) 4 ประการ ได้แก่
1) หัวใจโต 2) หัวใจเต้นเร็ว 3) หายใจเร็ว 4) ตับโต
สรุป
โรคหัวใจพิการทั้งที่เป็นตั้งแต่กําเนิดหรือ ที่เกิดขึ้นภายหลัง เป็นโรคเรื้อรังที่ต้องใช้เวลาในการ ดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลานาน ในเด็กและวัยรุ่นที่มีปัญหาสุขภาพในระบบหัวใจจะมีความไม่สุข สบายทั้งร่างกายจิมณ์ มีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตและพัฒนาการ การเข้าสังคม และยังมีผลกระทบต่อ ครอบครัว พยาบาลตใจ อารจึงต้องใช้กระบวนการพยาบาลในการดูแลและสร้างเสริมสุขภาพผู้ป่วยเด็กแบบ องค์รวม รวมทั้งการส่งเสริมให้ครอบครัวมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยเด็ก และวัยรุ่นดังกล่าวอย่างต่อเนื่อง และมีประสิทธิภาพทั้งที่โรงพยาบาลและที่บ้าน