Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Assessment +Diagnosis+Treatment, นายเสกสิทธิ์ วารี ชั้นปีที่ 4B เลขที่ 89 …
Assessment +Diagnosis+Treatment
Patient profile : : ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 64 ปี
Chief complaint (CC) : มีเจ็บแน่นหน้าอก เหงื่อออก ใจสั่น 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
ผลตรวจ
เจ็บแน่นหน้าอกด้านขวา มีเหงื่อออก ใจสั่น ไม่พบหัวใจโต
Lung: chest pain on the right side ,Lung expansion Rt=Lt
Heart: heart palpitations, no enlarged heart
**สิ่งที่ต้องซักประวัติเพิ่มเติม
เริ่มตั้งแต่เมื่อไร นานเท่าไร (Timing) บ่อยเท่าไร (Duration)
อาการเริ่มต้น (Onset) เช่น ค่อยๆเป็น เป็นแบบทันที เป็นมากเวลาอะไร
ตําแหน่งที่มีอาการ (Location)
ลักษณะอาการ (Characteristic)
สภาพแวดล้อมที่เกิดอาการ (setting)
ผลกระทบต่อการทํางานในชีวิตประจําวัน (Effect of symptoms)
ความรุนแรง (Severity) เช่น Pain score
สิ่งที่ทําให้เกิดอาการมากขึ้นหรือน้อยลง (Remitting or exacerbating factor)
อาการร่วมอื่นๆ
การวินิจฉัยแยกโรค
Acute Myocardial infarction กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
Coronary Artery Diseaseโรคหัวใจขาดเลือดหรือโรคหลอดเลือดแดงโคโรนารี
heart failure ภาวะหัวใจล้มเหลว
Final diagnosis
Acute Myocardial infarction กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
พยาธิสภาพของโรค
เลือดหัวใจตีบหลอดเกิดจากการหนาตัวและแข็งตัวของผนังหลอดเลือด ทำให้การ นำเลือดของหลอดเลือดโคโรนารีลดลง สืบเนื่องมาจากการมีไขมันเกาะที่ผนังหลอดเลือด หรือหลอดเลือดโคโรนารีหดเกร็งหรือมีลิ่ม หรือการรวมตัวของไขมันไปอุดตัน แต่ที่พบมากที่สุด คือ ไขมัน เกาะที่ผนังหลอดเลือด ทำให้หลอดเลือดแข็ง และช่องภายในหลดเลือดจะตีบแคบลง ซึ่งเป็นสาเหตุ ให้ปริมาณเลือดไหลผ่านน้อยลง เลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจลดลงและขาดออกซิเจน การทำหน้าที่ ของกล้ามเนื้อหัวใจถูกขัดขวางจากการขาดเลือดและทำให้เกิดการบาดเจ็บ และเซลล์ตาย กล้ามเนื้อ หัวใจตายได้เมื่อขาดเลือดไปเลี้ยงประมาณ 3 ชั่วโมง และเนื้อเยื่อที่ตายจะไม่สามารถกลังคืนสภาพ เดิมได้อีก
การประเมินสภาพผู้ป่วยและการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
1.การซักประวัติและการสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด ได้แก่ อาการเจ็บหน้าอก (Chest pain) ซึ่งเป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด ผู้ป่วยเจ็บแน่นอึดอัด เหมือนมีอะไรมาทับหรือมาบีบหัวใจ ตำแหน่งที่ เจ็บอาจเป็นบริเวณกลางทรวงอก ลิ้นปี่ หน้าอกข้างซ้าย อาจมีอาการเจ็บหน้าอกร้าวไปที่หัวไหล่ซ้ายขวา ข้อศอก แขนซ้ายถึงนิ้วก้อย หรือร้าวไปที่คอ คาง ขากรรไกรล่าง เจ็บครั้งหนึ่งไม่เกิน 15 นาที เรียกว่า angina pectoris ในระยะ coronary insufficiency เจ็บไม่เกิน 30 นาที แต่เป็น acute myocardial infarction จะเจ็บนานกว่า 30 นาที ปัจจัยชักนำที่ทำให้เจ็บหน้าอก ได้แก่ออก ก าลังกายรับประทานอาหารอิ่มใหม่ๆ หรืออิ่มเกินไป ความเย็น เช่น อากาศเย็น สูบบุหรี่ อารมณ์ โกรธ หงุดหงิดวิตกกังวล
เจ็บหน้าแน่นหน้าอกเฉียบพลันแน่นเหมือนโดนทับ
เจ็บหน้าอกด้านซ้ายหรือใต้ลิ้นปี่ (Epigastrium) ร้าวไปที่ คาง คอ ไหล่ แขน
เจ็บนาน 20-30 นาทีเหงื่อแตกตัวเย็น
อาการดีขึ้นถ้าอยู่เฉยๆเจ็บมากขึ้นเจ็บมากขึ้นขณะออกแรง
เจ็บหน้าอก/แน่นหน้าอกเคยมีประวัติอมยาแล้วดีขึ้น
1 more item...
2.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
2.2 SR (erythrocyte sedimentation rate) คือ อัตราการตกตะกอนของเม็ด เลือดแดงสูงขึ้นช้าแต่อยู่นานเกินกว่าสัปดาห์
2.3 Serum enzyme หรือ cardiac enzyme เป็นโปรตีนที่อยู่ในเซลล์ถูกปลด ปล่อยออกมาจากเซลล์เข้าในกระแสเลือด เมื่อเซลล์ของกล้ามเนื้อถูกท าลาย ได้แก่ creatinine kinase (CK) หรือcreatinine phosphokinase(CPK),lactate dehydrogenase (LDH) และ aspatatetransaminase (AST)
2.1 CBC พบ WBC สูงระหว่าง 12,000-15,000 ลบ.มม จะสูงในระยะแรกและคง อยู่ 3-7 วันหลังเกิดอาการ
3.การตรวจภาพรังสีหัวใจ (chest X-rays,CXR) ในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บอกแล้วหายเอง เมื่อ นั่งพักหรืออมยาใต้ลิ้น (Stable angina) การตรวจชนิดนี้จะปกติ แต่ถ้าพบหินปูนบริเวณหลอด เลือดหัวใจแสดงว่ามีโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ
4.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบธรรมดา (12 lead EKG) บางครั้งพบการเปลี่ยนแปลง ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ แต่บางครั้งอาจตรวจไม่พบความผิดปกติ
อาการ
อาการ คือ อาการเจ็บหน้าอก อย่างรุนแรงอาจร้าวไปคอ คาง ไหล่7 บางรายอาจมี อาการปวดท้อง ปวดหลัง คลื่นไส้ วิงเวียนศีรษะ หายใจเหนื่อย หายใจลําบาก ใจสั่น เหงื่อออก ซีด นอนราบไม่ได้จากภาวะหัวใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดจังหวะอย่างรุนแรง (Ventricular tachycardia: VT, Ventricular fibrillation: VF)
การพยาบาล
ประเมินสภาพทั่วไป สัญญาณชีพ(อัตราการเต้นของหัวใจ อัตราการหายใจ และ ความดันโลหิต ) ทุก 5 นาที 2 ครั้ง ทุก 15 นาที 2 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้ง และทุก 1 ชั่วโมง ตามลำดับจนกว่าสัญญาณชีพจะอยู่ในระดับปกติ และคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เพื่อเฝ้าระวังการ เปลี่ยนแปลงอาการอาการแสดงภาวะ Cardiac shock เช่น หน้าซีด เหงื่อออก ตัวเย็น กระสับกระส่าย สับสน ความรู้สึกตัวลดลง ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ
ดูแลให้ยาตามแผนการรักษา
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผน การ รักษาของแพทย์ เพื่อทดแทนปริมาณเลือดและสารน้ำที่สูญเสียไป
บรรเทาอาการเจ็บปวดโดยวิธีที่ไม่ใช้ยา เช่น การใช้วิธีผ่อนคลาย (Relaxation Technique) ความเครียดโดยการทำสมาธิระบายความรู้สึก
ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
สังเกตอาการผิดปกติของผู้ป่วยรวมทั้งคำพูดต่าง ๆ ที่บ่งบอกถึงการเจ็บหน้าอก เกิดขึ้นในกรณีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด และตรวจติดตามระดับความดันโลหิตลดลง อัตราจังหวะ การเต้นของหัวใจผิดปกติ และผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเปลี่ยนแปลง ที่ต้องรีบรายงานแพทย์
นายเสกสิทธิ์ วารี ชั้นปีที่ 4B เลขที่ 89
รหัสนักศึกษา 61123301184