Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 27 ปี G1PO GA 40+0 wks. EDC 8/7/64 - Coggle Diagram
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 27 ปี G1PO GA 40+0 wks. EDC 8/7/64
1.Power
ระยะที่
2
Primary power
ระยะ Transitional phase 10 cm. Interval 2 นาที, Duration 60-90 วินาที, Intensity strong
ผู้คลอดรายนี้ มี Interval 2 นาที, Duration 45 วินาที, Intensity strong พบปัญหา คือ Duration ต่ำกว่าปกติ
Secondary power
ในระยะ TransItional phase มารดาจะมีความรู้สึกอยากเบ่งที่เกิดจากส่วนนำของทารกเคลื่อนที่ต่ำลงมากขึ้น เมื่อมีปากมดลูกเปิด 10 cm มารดาจะเริ่มมีลมเบ่ง โดยการคลอดที่ดี คือ เมื่อมดลูกหดรัดตัวแข็ง มารดาควรหายใจเข้าลึกๆ ปิดปาก คางชิดอก เบ่งเหมือนถ่ายอุจจาระ เบ่ง 8-10 วินาที เบ่งได้ 3 รอบ
ผู้คลอดรายนี้สามารถเบ่งได้ไม่ถูกเทคนิคการเบ่งคลอด โดยปวดท้อง 1 ครั้ง สามารถเบ่งได้ไม่ถึง 3 รอบ รอบละไม่ถึง 6-8วินาที โดยผู้คลอดเบ่งตลอด และถี่มาก แต่เบ่งปิด คางชิดอก ผู้คลอดมีการเบ่งลงลงไปยังก้นตามที่นักศึกษาบอก ซึ่งไม่เป็นไปตามทฤษฎี มีการเบ่งที่ไม่เหมาะสม
ระยะที่ 3
Primary power
แรงจากการหดรัดตัวของมดลูกที่เป็นจังหวะสม่ำเสมอจะมีความสำคัญต่อการลอกตัวของรก หลังคลอดทารกมดลูกส่วนล่าง+ผนังช่องคลอด ยืดขยายออก เต็มที่ จะยุบแฟบลงทำให้มดลูกส่วนบนเคลื่อนต่ำลงมา ระดับยอดมดลูกอยู่เหนือสะดือ
มีการหดรัดตัวของมดลูกดพื่อขับรกออกจากโพรงมดลูก สังเกตพบก่อนกลมแข็ง อยู่ที่บริเวรหน้าท้อง บริเวณสะดือเอียงไปทางขวา
มารดามีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 3 ของการคลอด
ระยะที่ 1
Primary power
Latent Phase
Cx.0-3 cm,Eff 0-40%,D 30-45s, I 5-10min, Int mild
ผู้คลอด Cx. 2 cm, Eff 50% D 40-45s, I 2-4 min, Int mod-strong
(เป็นไปตามทฤษฎี)
Active Phase
Cx.4-7 cm,Eff 40-80%,D 46-60s, I 2-3min, Int mod-strong
ผู้คลอด Cx.5-6 cm Eff 75-100% D 40-50s, I 2-3 min, Int mod-strong
(ไม่เป็นไปตามทฤษฎี)
มีโอกาสคลอดล่าช้าเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
Transitional Phase
Cx.8-10cm Eff 100% D 60-90s I 2min Int strong-severe strong
ผู้คลอด Cx.8-10cm Eff 100% D45s, I 2min, Int strong
(ไม่เป็นไปตามทฤษฎี)
Secondary power
ในระยะ Transitional Phase เมื่อปากมดลูกถึง 8-10 cm มารดาจะอยากเบ่ง เนื่องจากส่วนนำของทารกมากดที่พื้นเชิงกรายและลำไส้ตรง จะมีพฤติกรรมที่แสดงถึงความไม่สุขสบาย eg.กระสับกระส่าย ร้องโวยวาย ร้องไห้ ไม่ให้ความร่วมมือ มารดาจะเริ่มควบคุมการเบ่งไม่ได้
ผู้คลอดเมื่อปากมดลูกเปิดถึง 10 cms แสดงถึงพฤติกรรมไม่สุขสบาย eg.กระสับกระส่าย ร้องโวยวาย ควบคุมการเบ่งของตนเองไม่ได้
ไม่สุขสบายเนื่องจากเจ็บครรภ์คลอด
3.Passenger
ระยะที่ 1
ทารก
ทารกต้องไม่มีขนาดใหญ่จนเกินไป รูปร่างปกติไม่มีความพิการ ลำตัวอยู่ในแนวยาว มีศรีษะเป็นส่วนนำ
อยู่ในทรงก้มและท่าปกติ และมีการปรับสภาพให้เหมาะสมกับช่องเชิงกรานตามกลไกการคลอดปกติ
ผู้คลอดตรวจหน้าท้องรูป oval shape (longitudinal lie) พบ HF 34 cm. ท่า ROA ส่วนนำมีการ Engagement แสดงถึงทารกมีขนาดศรีษะที่เหมาะสมและ PV พบส่วนนำเป็นศีรษะ (Vertex presentation) สรุปได้ว่าเป็นไปตามทฤษฎี
รกและเยื่อหุ้มทารก
รกอยู่ในตำแหน่งที่ไม่ขวางทางช่องคลอด ผู้คลอดที่มีภาวะรกเกาะต่ำ(Placenta Previa)
รกที่มีขนาดใหญ่ผิดปกติหรือรกฝังตัวแน่นกว่าปกติ จะทำให้ระยะเวลาแต่ละความก้าวหน้า
ของกระบวนการคลอดผิดปกติ
จากการซักประวัติพบว่ามารดาไม่ได้ให้ประวัติเลือดสดออกทางช่องคลอด
เมื่อPVไม่มีเลือดสดๆออกช่องคลอด และจากผลU/Sพบว่าไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ
สรุป มารดาไม่มีปัญหาเกี่ยวกับภาวะรกเกาะต่ำ
น้ำคร่ำ
น้ำคร่ำต้องมีปริมาณที่เหมาะสม มีสีใส หรือสีขาวขุ่น ไม่มีกลิ่น ไม่มีขี้เทาปน (Meconium Strained) ในกรณีที่น้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ทำให้ไม่มีส่วนนำมากดตรง Cx. ทำให้ไม่มี Furguson reflex ทำให้เกิดการคลอดล่าช้าได้
จากการตรวจสีน้ำคร่ำในระหว่าง set ARM พบว่าน้ำคร่ำอยู่ในปริมาณที่เหมาะสม สีของน้ำคร่ำกึ่งclear/thin meconium ไม่มีกลิ่นเหม็นคาว
ระยะที่2
ทารก
ทารกไม่มีขนาดใหญ่จนเกินไป น้ำหนักที่เหมาะสมประมาณ 2500 - 3500 gms มีรูปร่างเเละขนาดเหมาะสมกับช่องคลอด
ทารกอยู่ในเเนวLongitudinal line มีศรีษะเป็นส่นนำ
ทารกอยู่ในแนว Longitudinal line มีขนาดตัวที่เหมาะสม BW=2,895 gms สามารถคลอดศีรษะส่วนนำและลำตัวผ่านทางช่องคลอดได้ ไม่มีภาวะติดไหล่
น้ำคร่ำ
น้ำคร่ำต้องมีปริมาณที่เหมาะสม มีสีใสหรือขาวขุ่น ไม่มีกลิ่น ไม่มีMaconium strained ถ้ามีขี้เทาปนเเสดงถึงภาวะทารกขาดออกซิเจน
จากการตรวจน้ำคร่ำพบว่าอยู่ในปริมาณเหมาะสม สีของน้ำคร่ำ
เป็น Thin maconium ไม่มีกลิ่น บอกได้ว่าทารกอาจมีภาวะขาดออกซิเจน
ทารกเสี่ยงต่อการ trauma, Birth asphyxia เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 2 ของการคลอด
มารดาและทารกเสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อเนื่องจากภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 2 ของการคลอด
รกเเละเยื่อหุ้มรก
สายสะดือไม่พันคอ หากมีสายสะดือพันคอ อาจส่งผลให้ทารกมีความเสี่ยงในการขาดออกซิเจนได้
เมื่อคลอดศีรษะทารกแล้ว ตรวจพบสายสะดือพันคอแน่น 1 รอบ
รกอยู่ในตำเเหน่งไม่ขวางทางคลอด
ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ
จากการคลอดสามรถทำคลอดศีรษะทารกได้ โดยไม่มีสิ่งกีดขวาง บ่งบอกถึงไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ
ระยะที่ 3
รกและเยื่อหุ้มทารก
uterine sign คือการที่มดลลูกหดรัดตัว แข็งขึ้นและลอยสูงขึ้น เห็นได้ชัดบริเวรหัวหน่าว มักเอียงค่อนมาทางขวา
จากการตรวจ sign การลอกตัวของรกพบว่า มดลูกมีการหดรัดตัวแข็งขึ้น ลอยขึ้นสูงค่อนมาทางข้างขวา ตรวจสายสะดือพบสายสะดือเหี่ยวลงมีการคลายเกลี่ยวของสายสะดือ คลำไม่พบชีพจรที่สายะดือแต่ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดซึ่งเป็นไปตามทฤษฎี
vulva sign คือมีเลือดปริมาณมากที่เกิดจากการลอกตัวไหลทะลักออกมาทาง vulva
Cord sign คือการเคลื่อนออกมาของสายสะดือส่วนที่อยู่นอกช่องคลอดยาวออกมาเรื่อยๆ เกลียวสายสะดอจะคลาย สายสะดือเริ่มเหี่ยวคลำไมพบชีพจรบนสายสะดือ
4.Psycological Condition
ระยะที่ 1
ความหวาดกลัว ความวิตกกังวลต่อการคลอด ประสบการณ์ที่ผ่านมา จากการได้รับรู้ ในการอ่าน ฟัง เห็น เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด ซึ่งส่วนมากจะเป็นการคลอดที่ผิดปกติ จากประสบการณ์ที่เคยได้รับ อาจทำให้เกิดความฝังใจ และเกิดทัศนคติที่ไม่ดีต่อการคลอด
ผู้คลอดมีความวิตกกังวลเรื่อง การคลอด การเบ่งคลอด,ความผิดปกติของทารกในครรภ์,อาการเจ็บครรภ์คลอด
ผู้คลอดมีความกังวลเกี่ยวกับกระบวนการคลอด เนื่องจากขาดประสบการณ์เกี่ยวกับการคลอด
มีโอกาสคลอดล่าช้าเนื่องจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดี
ระยะที่ 2
ในระยะนี้ผู้คลอดจะต้องมีสติ จะต้องเผชิญความเจ็บปวดเเละการเบ่งคลอด
ผู้คลอดรายนี้มีความวิตกกังวล เเต่สามารถควบคุมสติเเละรับฟังคำสั่งจากผู้ทำคลอดได้ สามารถเผชิญความเจ็บปวดมีเเรงเบ่งที่ดี
ระยะที่ 3
ความวิตกกังวลความเคียด ความหวาดกลัวในการคลอดมีผลต่อการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา อาการเหล่านี้จะไปกระตุ้นให้กล้ามเนื้อมดลูกถูกรบกวนจึงทำให้มอลูกหดรัดตัวไม่ดี และยังมีอิทธิพลอื่นๆ เช่น การขาดความรู้ความเจ็บปวดเป็นต้น
ผู้คลอดมีสีหน้าที่ผ่อนคลายมากขึ้นสามารถเผชิญกับการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกเพื่อขับรกออมาและเจ็บปวดแผลตัดฝีเย็บได้ไม่กรีดร้องโวยวายและให้ความร่วมมือ
5.Physical Condition
ระยะที่ 1
การได้รับยา Oxytocin เพื่อให้เร่งคลอด / ยาระงับความเจ็บปวด อาจส่งผลให้เกิด Abnormal fetal heart rate pattern ได้ และมารดาอาจไม่ให้ความร่วมมือในการคลอด ส่งผลให้การคลอดไม่ดี
ผู้คลอดได้รับยา Oxytocin ในการเร่งคลอดและยา Pethidine ในการระงับความเจ็บปวด
(เป็นไปตามทฤษฎี)
ผู้คลอดเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากยา Oxytocin/Petidine
ทารกมีโอกาสเกิดภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress) เนื่องจากมดลูกมีการกดรัดตัวและได้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
ภาวะเจ็บป่วย มีผลโดยตรงและโดยอ้อม ต่อการคลอด eg. HT,Anemia,โรคระบบทางเดินหายใจ อาจต้องใช้สูติศาสตร์ในการช่วยคลอด
ผู้คลอด No U/D
HT < 145 cm มีความเสี่ยงต่อการคลอด เนื่องจากตัวทารกไม่สัมพันธ์กับกระดูกเชิงกราน
Bw > 70kg / BMI >26.1 kg/m2 มีความเสี่ยงในการคลอดยากเนื่องจากช่องเชิงกรานขยายตัวไม่ดี
ผู้คลอดอายุ 27 ปี BW 52.5 kgs, HT 154 cms, BMI 22.19
(เป็นไปตามทฤษฏี)
อายุที่เหมาะสมในการตั้งครรภ์ คือ 18-35 ปี
ระยะที่ 2
ภายหลังการคลอด ผู้คลอดรายนี้ มีสีหน้าอิดโรย อ่อนเพลียจากการเบ่งคลอด
มีภาวะอ่อนเพลียเนื่องจากสูญเสียพลังงานจากการคลอดและการสูญเสียเลือด
สภาวะทางด้านร่างกาย 1)การได้รับนาบางชนิด : การได้รับยาบางชนิดมากเกินไป ส่งผลให้มดลูกหดรัดตัวมากเกินไปจนทำให้มดลูกแตก 2) ภาวะเจ็บป่วย เช่น ความดันโลหิตสูง
ระยะที่ 3
สภาวะร่างกายของผู้คลอด ได้แก่อ่อนเพลียอ่อนแรง ภาวะขาดน้ำ electrolyte imbalance โรคประจำตัวต่างๆ เป็นต้น
ด้านทารก
ทารกมีโอกาสเกิดภาวะ Hypothermia เนื่องจากศูนย์ควบคุมอุณหภูมิกายทำหน้าที่ไม่สมบูรณ์
ทารกเสี่ยงต่อภาวะ RDS เนื่องจากการเเลกเปลี่ยนก๊าซออกซิเจนไม่เพียงพอ
6.Position
ระยะที่ 1
การจัดท่าที่เหมาะสม เป็นปัจจัยที่จะช่วยให้การคลอดก้าวหน้า
ท่าที่ลำตัวอยู่ในแนวตั้ง (Upright position) เช่น ท่ายืน ท่านั่งเก้าอี้ ท่านั่งคุกเข่า ท่านั่งยอง หรือท่าเดินจะมีแรงโน้มถ่วงของโลก ช่วยส่งเสร้มให้ทารกเคลื่อนต่ำลง ปริมาณเลือดที่ไหวเวียนไปยังรกจะมีมาก การหดรัดตัวของมดลูกจะแรงกว่าและมีประสิทธิภาพมาก
ได้จัดท่า Supine Position เนื่องจากทารกในครรภ์มีภาวะFetal distress เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนลองเลือดไปยังทารกในครรภ์ และเมื่อทารกในครรภ์มีภาวะผิดปกติ ได้จัดท่านอนตะแคงซ้าย (Lateral position)
ท่าที่อยู่ในแนวราบ (Horizontal position) เช่น ท่านอนราบ ท่านอนหงาย แนวลำตัวของทารกจะไม่อยู่แนวเดียวกับช่องเชิงกราน ทิศทางของแรงจากการหดรัดตัวของมดลูกและแรงเบ่งต้านแรงโน้มถ่วงโลก ต้องใช้พลังงานมากส่งผลต่อระบบไหลเวียนเลือดของมารดาและทารก เกิดความดันโลหิตต่ำขณะนอนหงายได้ Cardiac output ลดลง อาจทำให้ทารกเกิดภาวะ Fetal distress ได้ เมื่อทารกเกิดภาวะนี้ การจัดท่าที่เหมาะสมคือท่านอนตะแคงซ้าย (Lateral position) เพื่อเพิมปริมาณเลือดออกจากหัวใจ
ระยะที่ 3
ท่าที่เหมาะสมคือท่า lithotomy position เป็นท่าช่วยส่งเสริมความยืดขยายของช่องคลอดสะดวกในการซ่อมเเซมฝีเย็บ ท่า dorsal recumbent Position เป็นแนวกระดูกสันหลังอยู่ในแนวราบ ช่วยเย็บซ่อมแซมฝีเย็บได้ง่าย
ผู้คลอดนอนในท่า lithotomy position เนื่องจากช่วยยืดขยายช่องคลอดและการช่วยให้ช่องคลอดยืดขยายได้ดี ยังช่วยให้การเย็บซ่อมแซมสะดวกมากขึ้น
ระยะที่2
ท่าคลอดที่เหมาะสมคือ
1.ท่านอนหงายขึ้นขาหยั่ง(Lithotomy position)ส่งเสริมการยืดขยายของช่องคลอด สะดวกในการซ่อมเเซมแผลฝีเย็บเเละตัดฝีเย็บ
2.ท่านอนหงายชันเข่า(Dorsal recument) position ช่วยให้ฟังFHS, PV, จับUterine contraction ตัดเเผลฝีเย็บเเละซ่อมเเซมแผลฝีเย็บได้ง่าย
3.ท่ากึ่งนั่ง ช่วยเเรงผลักดันในการคลอดมีทิศทางเดียวกับเเรงโน้มถ่วง เพิ่มเเรงขับทางบวก
ผู้คลอดรายนี้ คลอดบุตรด้วยท่านอนหงายชันเข่า (Dorsal recumbent position) เนื่องจากสะดวกในการฟัง FHS , PV , จับ UC , scrub vagina การตัดและซ่อมแซมฝีเย็บ ทำให้แผลไม่ฉีกขาดมาก
2.Passage
ระยะที่ 2
Soft Passage
Bladder
จะต้องไม่มีการเต็มของปัสสาวะ เพราะจะทำให้ขัดขวางการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ การคลอดล่าช้า
ผู้คลอดไม่มี Bladder full ไม่ได้ทำการสวนปัสสาวะ
Perinium
ฝีเย็บจะต้องบางมัน เพื่อที่จะตัด ช่วยให้เกิดกระบวนการ expulsion
ผู้คลอดมี perinium ที่หนาเนื่องจากได้รับการฉีด xylocain จำนวนมาก , ตัดฝีเย็บ Left Medio-Lateral episiotomy
(ไม่เป็นไปตามทฤษฎี)
ระยะที่ 1
Bony Passage (ระยะที่ 1 และ 2)
Pelvic inlet : ลักษณะเป็นรูปวงรีแนวขวาง Diagonal diameter 13 cm , True conjugate = 11-11.5 cm. , conjugate diameter = 10.7-11 cm. , เมื่อมี HE -> St.=0
ผู้คลอด ตรวจครรภ์ท่า Pawlik Grip พบ ไม่สามารถโยกส่วนนำได้ และตรวจท่า Bilateral inguinal grip พบ มือสองข้างสอบหากันไม่ได้, PV station=0
Mid Pelvic : ค่อนข้างกลม ด้านหน้าเป็น Symphisis pubis ด้านหลังเป็น Sarcrum, Interspinus ischial spine ประมาณ 10.5 cm
ผู้คลอด PV พบ Ischial spine ไม่ยื่นแหลม Interspinus ischial spine ประมาณ 10 cm อาจมีการคลอดติดขัด
Pelvic Outlet : ลักษณะเป็นรูปวงรีตามแนวตั้ง ด้านบนเป็น Symphisis pubis ด้านล่างเป็น Coccyx, Suprapubic arch มุมไม่น้อยกว่า 85 องศา
PV มีการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ คาดว่า กระดูกเชิงกราน เป็นแบบลักษณะ Gynecoid เนื่องจากมี Suprapubic arch มากกว่า 85 องศา และ diagonal diameter > 13 cm.
Soft Passage
ปากมดลูก
Latent phase = 0-3 cm ไม่เกิน 8 hr
ผู้คลอด รายนี้ เฉลี่ยเปิดนาน 13 hr ไม่เป็นไปตามทฤษฎี
Active Phase = 4-10 Cm ไม่เกิน 5 ชั่วโมง
ผู้คลอดรายนี้ เฉลี่ยเปิด ใช้เวลาประมาณ 2 hr
กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน
อายุน้อยกว่า 18 ปี จะมีกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานที่ขยายตัวไม่ดี ,การผ่านการคลอดบุตรจะมีกล้ามเนื้อเชิงกรานที่หย่อนเพิ่มขึ้น
ผู้คลอด อายุ 27 ปี G1P0
ช่องคลอด : อายุมากกว่า 35 ปี จะมีช่องเชิงกรานขยายตัวไม่ดี ส่งผลให้อาจเกิดการคลอดล่าช้า
ระยะที่ 3
Soft passage
Bladder
ประเมินดูว่ามีกระเพาะปัสสาวะเต็ม(Bladder full) โดยตรวจดูบริเวณเหนือหัวเหน่า หากกระเพาะปัสสาวะเต็มจะขัดขวางการหดรัดตัวของมดลูก เป็นสาหตุให้รกคลอดตัวไม่สมบูรณ์
ผู้คลอดไม่มี Bladder full
Perinium
มีการตัดแผลฝีเย็บทาง left madio lateral episiotomy มีเลือดไหลซึมออกจากแผลเล็กน้อย
มีโอกาสเกิดการฉีดขาดของฝีเย็บเนื่องจากการคลอดและการตัดฝีเย็บ