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Sangramentos da 2ª metade da gestação + Dç hemolítica - Coggle Diagram
Sangramentos da 2ª metade da gestação + Dç hemolítica
Descolamento Prematuro Placenta
o descolamento da placenta acontece antes da expulsão da criança acontecendo COM MAIS DE 20 SEMANAS
fatores de risco
HAS
trauma
Idade > 35a
polidramnia e gemelaridade (útero sobredistendido)
drogas (tabaco/ cocaína)
retração uterina intensa
quadro clínico
dor
taquissistolia
HIPERTONIA UTERINA
sofrimento fetal agudo
hemoâmnio --> a pressão está tão alta q parte do coágulo entra dentro da cavidade amniótica
sangramento
vermelho escuro súbito (coágulo antigo)
em 20% dos casos o sangue não exterioriza (oculto)
HIPERTENSÃO ARTERIAL
diagnóstico
NÃO PEDIR USG: NÃO POSSO PERDER TEMPO PRA TIRAR A CRIANÇA !!!
anamnese + exame clínico
usg ENTRA como diagnóstico diferencial quando a clínica não bate com DPP
exames complementares
hemograma | tipagem sanguínea | coagulograma | teste do coágulo | exames de rotina para doença hipertensiva
conduta
depende do feto...
FETO VIVO
via + rápida: +++ cesariana
parto vaginal se for iminente (já tiver saindo kkk) + condições pra aplicar fórceps
FETO MORTO
vou pensar na mãe exclusivamente
+++ parto vaginal - tenho risco de coagulopatia e não posso abrir a barriga dessa mulher
se o parto vaginal for demorar: CESARIANA
REALIZAR AMNIOTOMIA ANTES DE QQ INTERVENÇÃO - ajuda a descomprimir o hematoma e a drenar o sangue e diminui a velocidade de sangramento e a chance de coagulopatia e atonia uterina
RESOLVER RÁPIDO
complicações
útero de couvelaire (apoplexia uteroplacentária)
sangue infiltrado desorganiza as fibras muscualres
ele não vai conseguir contrair quandoo deve
conduta
massagem + ocitocina venosa em dose alta + metilergometrina
se isso não deu certo: sutura B- Lynch (compressiva)
se não deu certo também> ligadura a. hipogástrica / artéria uterina
se nada der certo: histerectomia
complicações: sd. sheehan, CIVD , choque hipovolêmico, Insuf. renal aguda...
mau prognóstico: quando descolamento > 40% da área ovular
fisiopatologia
1º) hemorragia decidual e hematoma retroplacentário
2º) hipertonia uterina/ contrações ---> sangue irrita o miométrio ---> fica molenga (hipotonia uterina pós-parto)
3º) consumo de fatores de coagulação e entrada de tromboplastina
4º) coagulação intravascular disseminada
hemorragia > 20 sem
Placenta prévia
placenta próxima ou sobre o orifício interno do colo CONFIRMADA APÓS 28 semanas
migração placentária = corpo do útero cresce mais rápido que a placenta ela acompanha
por isso é comum encontrar a placenta sobre o orifício interno
pra ter placenta prévia preciso confirmar após 28 sem
antes disso é placenta de inserção baixa
classificação
marginal ou inserção baixa
não atinge o orifício interno mas localiza até 2cm dele
parcial
total
fecha totalmente o colo
indicação absoluta de cesariana
fatores de risco
idade> 35a
tabagismo
gemelar, grande volume placentário
multiparidade
cesárea anterior - causa de cicatriz que gruda e impede a migração
curetagem, cirurgias uterinas ...
endometrite
quadro clínico
PREVIA
P - sangramento PROGRESSIVO
R - sangramento de REPETIÇÃO
E - sangramento ESPONTÂNEO
VERMELHO VIVO
INDOLOR
AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SOFRIMENTO FETAL
diferente do DPP pq preciso de rapidez, aqui posso ter mais calma pq n tenho hipertonia nem sofrimento fetal agudo
diagnóstico
SE TEM CLÍNICA NÃO FAÇA TOQUE - VC VAI PERFURAR A PLACENTA
1º exame especular
2º USG - confirma e classifica
pode fazer transvaginal - quando chega perto do colo eu levanto o transdutor
conduta no sangramento
se gestante estável
a termo
interrupção pq vai sangrar de novo e vai ser pior
prematuro
se for intenso: interromper
discreto: conduta conservadora (internar + corticoide)
via de parto
total: sempre cesariana
parcial: a maioria cesariana
marginal: depende do sangramento....posso fazer amniotomia aqui
se sangramento importante = parto
complicações
prematuridade
aprentações anômalas (pélvica,córmica...)
hemorragia pós parto (restos e atonia)
infecção puerperal (restos)
acretismo placentário: placenta adere a parede do útero
diagnóstico
pré natal: USG ou ressonância ou dopplerfluxomertia (se não consigo excluir a possibilidade no acretismo)
após parto: dificuldade de extração (não saiu até 30 min depois)
classificação
acreta
AINDA DÁ PRA TIRAR
está na ESPONJOSA DO ENDOMÉTRIO
conduta: posso tenatr conservadora mas padrão é histerectomia
increta (INVADE miométrio)
conduta: histerectomia
percreta (perfura o útero, pega serosa em diante)
conduta: histerectomia total
fatores de risco
placenta prévia e cesariana anterior
atonia pós parto
Roturas
1º penso em DPP ou plcenta prévia, se n for pode ser rotura
tipos
rotura de seio marginal
seio marginal = extrema periferia da placenta (onde a face materna e fetal se encontram) - tem uma bolsinha de sangue que pode romper durante o trabalho de parto (a borda da pizza)
clínica
sagramento
indolor
espontâneo
vermelho vivo
tônus uterino normal
sem sofrimento fetal
parece um quadro de placenta prévia - mas o USG está normal
diagnóstico definitivo só após o parto
histopatológico
conduta
acompanhar o trabalho de parto e fazer monitorização fetal
sangramento muito discreto e autolimitado - não interfere na mãe e nem no feto
rotura de vasa prévia
um vaso do feto que está entre a apresentação fetal e o colo
rotura de vasos desprotegidos entre a apresentação e o colo
clínica
sangramento após amniorrexe +
sangramento fetal agudo (É O FETO QUE SANGRA)
GERALMENETE É POR UMA INSERÇÃO VILAMENTOSA DE CORDÃO (principal fator de risco)
CONDUTA
CESARIANA O MAIS RÁPIDO POSSÍVEL
rotura uterina
Iminência de rotura
síndrome de Bandl- Frommel
mulher com mta dor
anel palpável que separa o corpo do segmentoo -Bandl (forma tipo uma ampulheta)
ligamento redondo distendido e palpável - Frommel
conduta: CESARIANA rápido
associada a
multiparidade (útero delgado)
macrossomia fetal
desproporção cefalo pélvica
Rotura consumada
sinal de clark - crepitações a palpação abd (pneumoperitôneo do ar que entrou pela vagina)
sinal de reasens - bb subindo de apresentação
fácil palpação de parte fetal
conduta: histerorrafia ou histerectomia (depende do tamanho da lesão)
fatores de risco
cirurgia uterina prévia
trauma abd
parto obstruído
ocitocina/ prostaglandina
manobra de Kristeller
malformação uterina congênita
quadro clínico
dor aguda e intensa
parada súbita da contratilidade
sangramento vaginal
subida da apresentação (sinal de Reasons)
sangramento: PASSA ESPÉCULO
sangramento de 1ª metade
abortamento < 20 sem
gestação ectópica
dç trofoblástica
Doença hemolítica perinatal
1º passo: SENSIBILIZAÇÃO
é diferente de doença hemolítica por incompatibilidade Rh - 1ª gravidez só sensibliliza
condições necessárias
MÃE rh - e DU - ( se DU + a mãe poderia se comportar como uma Rh +)
pai Rh +
filho Rh +
a sensibilização ocorre majoritariamente DURANTE O PARTO
por isso o 1º filho não vai ser acometido
uma vez a mulher sensibilizada, não posso fazer nada - só acompanhar a gravidade
SEGUIMENTO
coombs indireto -: não foi sensiblizada e posso evita-la
repetir 28, 32, 36 e 40 semanas - pra ver se não sensibilizou durante a gestação
repetir no pós parto
coombs indireto +: já foi sensibilizada
< 1:16 acompanhamento mensal pq tem poucos anticorpos e o risco de dç é baixo
(>) 1:8 já tenho mto anticorpo e risco de doença grave - investigação de anemia fetal
doppler de a. cerebral média
exame não invasivo
avalia Velocidade máxima do pico sistólico: se > 1,5 quer dizer anemia
se prematuro - cordocentese
se > 34 sem: tira o menino
cordocentese
padrão ouro para diagnóstico e tto (posso fazer transfusão intrauterina - mas não resolve de forma definitiva)
exame arriscado - até 3% de óbito fetal
se Ht <30% fazer transfusão
melhor fazer pra menores de 34sem
se a mãe recebeu rogan durante a gravidez vai ter CI + tb
fica positivo até 10/12 semanas após a aplicação
mas após 3 semanas da aplicação, caso ocorra o parto, devo aplicar o rogan de novo !
a doença é PROGRESSIVAMENTE MAIS GRAVE
o nosso objetivo é bloquear a sensibilização desde a primeira gravidez
quando fazer a imunoglobulina anti D ?
se tenho qq sangramento na gestação de mulher Rh -
se tenho exames invasivos fetais na mãe Rh -
ou após parto de RN Rh +
OU
FAZER ROTINA 28ª SEMANA EM TODA MULHER Rh -
faço isso pensando nas mulheres que podem sensibilziar durante a gestação (apesar de ser a minoria)
SÓ APLICAR SE COOMBS INDIRETO AINDA NEGATIVO
Faço depois do parto ?
faço pq a quantidade de anticorpo que sobra após 28 semanas não me deixa tranquila
até 72h
após aplicar a imunoglobulina o coombs indireto ficará TEMPORARIAMENTE POSITIVO
complicações: Hidropsia fetal por mecanismo IMUNE