Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 45 ปี - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 45 ปี
Dx. Gallstone with Cholecystitis (นิ่วในถุงน้ำดีและถุงน้ำดีอักเสบ)
CC: ปวดแน่นใต้ชายโครงขวา ใกล้ลิ้นปี่ ร้าวไปไหล่ขวา ปวดแน่นมากขึ้นและมีไข้ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
PI: ปวดแน่นใต้ชายโครงขวาร้าวไปไหล่ ปวดมากเมื่อรับประทานอาหารทอดๆมันๆ หรือหลังรับประทานอาหารมื้อเย็น 1 สัปดาห์ซื้อยาลดกรดมารับประทาน อาการไม่ทุเลา 1 วัน ก่อนมารพ. ปวดแน่นมาก มีไข้ จึงมารับการรักษาที่ร.พ
แพทย์พิจารณาให้ทำการผ่าตัด Open Cholecystectomy
ผู้ป่วยวิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัด
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล2 วิตกกังวลเกี่ยวกับการผ่าตัดเนื่องจากขาดความรู้เมื่อต้องรับการรักษาด้วยการผ่าตัด
S: ผู้ป่วยบอกว่า วิตกกังวลเรื่องการผ่าตัด ไม่รู้ว่าต้องทำอย่างไรบ้าง
O: ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวล ,Set or for Cholecystectomy under GA
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความรู้ความเข้าใจและความพร้อมก่อนจะได้รับการผ่าตัด
2.ให้คำแนะนำเกี่ยวกับโรค แนวทางการรักษา
3.อธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับขั้นตอนการผ่าตัดและชนิดของยาระงับความรู้สึกที่ผู้ป่วยจะได้
4.สอนการหายใจและไอแบบมีประสิทธิภาพ
5.เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายความรู้สึกและซักถามข้อสงสัย
6.ประเมินความรู้ความเข้าใจผู้ป่วยหลังให้ความรู้และคำแนะนำ
ได้รับยางับความรู้สึกแบบ General anesthesia
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล3 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยางับความรู้สึก O: ผู้ป่วยได้ยาระงับความรู้สึกชนิด GA, ผู้ป่วยเรียกรู้สึกตัว ปลุกตื่น มีอาการง่วงซึม
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินระดับความง่วงซึมหรือsedation score
ประเมิน vital sign ทุก 15 นาที 4 ครั้ง 30นาที 2 ครั้ง และหลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมง
เอาไม้กันเตียงขึ้นทุกครั้งหลังให้การพาบาล
กระตุ้นการหายใจ แบบ deep breathing
ทำให้เนื้อเยื่อได้รับการบาดเจ็บ
ระบุข้อวินิจฉัยการพยาบาล4 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแผลหลังผ่าตัด O: pain score ได้ 7 คะแนน,มีแผลผ่าตัด cholecystectomy ยาว 10 ซม., BP 130/78 mm/Hg , P 88 ครั้ง/นาที , RR 24 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน pain score
บันทึกสัญญาณชีพทุก 1-2 ชม.
ดูแลให้ได้รับ Morphine 4 mg V prn for pain q 4 hr ตามแผนการรักษา
จัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบไม่มีสิ่งรบกวน
กระตุ้นการหายใจแบบ Deep breathing exercise
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนงอตัวให้หน้าท้องหย่อย
ระบุข้อวินิจฉัยการพยาบาล5 ไม่สุขสบายเนื่องจากมีอาการท้องอืดแน่นท้อง
S: ผู้ป่วยบอกว่าท้องอืดแน่นท้องมาก
O: ฟัง Bowel sound ได้ 4 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน Bowel sound ฟังเสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้
อธิบายให้ผู้ป่วยเห็นประโยชน์ของการเคลื่อนไหว กระตุ้น Early ambulation
ดูแลให้ได้รับ Plasil 10 mg V prn for N/V q 4 hr ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ผู้ป่วย NPO ตามแผลการรักษา
มีโอกาสที่แผลผ่าตัดติดเชื้อ
ระบุข้อวินิจฉัยการพยาบาล6 เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีแผลผ่าตัด
O: มีแผลผ่าตัดยาว 10 ซม. แผลแห้งดี ขอบแผลไม่แดง On Jackson drain มีเลือดออกสีแดงจาง ๆ 5 ml. , T 37.6˚C
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลทำความสะอาดแผลผ่าตัด วันละ1ครั้งล้างมือทุกครั้งก่อนและหลังให้การพยาบาล และใช้เทคนิคปลอดเชื้อ
สังเกตลักษณะของแผล
ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
ดูแล Jackson drain ให้อยู่ในระบบปิดและ negative pressure
ดูแลให้ได้รับ Cef-3 1 gm. V q 12 hr. ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับ Metronidazole 500 mg. V q 12 hr.ตามแผนการรักษา
แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลไม่ให้แผลโดนน้ำ
หลังออกจากรพ.ผู้ป่วยไม่ทราบการปฏิบัติตัว
ระบุข้อวินิจฉัยการพยาบาล 7 ผู้ป่วยขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
S: ผู้ป่วยบอกว่า “ไม่รู้ว่าหลังกลับบ้านต้องปฏิบัติตัวอย่างไร”
O: ผู้ป่วยมีสีหน้าวิตกกังวลเล็กน้อย
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความรู้เรื่องโรค สาเหตุและการปฏิบัติตัวหลังกลับบ้าน
แนะนำเมื่อปวดแผลให้กิน Paracet 500 mg O prn q 4 hr for pain
กระตุ้นให้กินยา Glipizide 5mg 1 O OD ac
กระตุ้นให้กินยา Metronidazole 500 mg. 2x2 o PC
แนะนำให้ Dressing wound วันละ1ครั้ง ไม่ให้แผลโดนน้ำจนกว่าจะแห้งดี และให้ไปตัดไหมเมื่อครบ 10 วัน ที่รพ. ใกล้บ้าน
แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายเป็นประจำ อย่างน้อยสัปดาห์ละ 3 ครั้ง
แนะการรับประทานหารลดไขมันลดหวานเพิ่มอาหารโปรตีนสูง
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยระบายและซักถามข้อสงสัยต่าง ๆ
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล1 ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดแน่นท้อง S: ผู้ป่วยบอกว่าปวดแน่นท้องมาก,
O: pain score = 8 คะแนน ,BP 142/80 mm/Hg , P 90 ครั้ง/นาที , RR 24 ครั้ง/นาที
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมิน vital sign ทุก4ชม.
ประเมิน pain score
แนะนำหลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีไขมันสูง
ดูแลให้ยา Paracetamol 500 mg 1 tab O prn
จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ ไม่มีสิ่งรบกวนให้ผู้ป่วยนอนหลับพักผ่อน
พยาธิสภาพของโรค
มีการเปลี่ยนแปลงของอัตราส่วนความเข้มข้นของเกลือน้ำดี เลซิทิน และคอเลสเตอรอลในน้ำดี
เมื่อผู้ป่วยรับประทานอาหารจำพวกไขมันสูง
ไขมันเดินทางมาถึง ลำไส้เล็ก
ไปกระตุ้นการหลั่งของฮอร์โมนโคลีซีสโตคินิน (Cholecystokinin hormone) จากเยื่อบุ Duodenum
ทำให้ถุงน้ำดีหดตัว หูรูออดดี้คลายตัว ความดันใน Common bile duct เพิ่มขึ้น
น้ำดีถูกส่งไปยังลำไส้เล็ก
จากเคส ผู้ป่วยเป็นเบาหวานมา5ปี
1 more item...