Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case study rotation 3 - Coggle Diagram
Case study rotation 3
Dx.UTI with sepsis
UTI with sepsis
การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ(Urinary Tract Infection: UTI) คือโรคหรือภาวะที่เกิดจากอวัยวะในระบบทางเดินปัสสาวะเกิดการอักเสบจากการติดเชื้อ ซึ่งเกือบทั้งหมดเป็นการติดเชื้อจากแบคทีเรีย การติดเชื้อจะเกิดขึ้นที่ใดก็ได้ เช่น ไต กรวยไต กระเพาะปัสสาวะ หรือท่อปัสสาวะ และสามารถแพร่กระจายไปยังส่วนอื่นได้
-
-
สาเหตุและกลไกการเกิด
สาเหตุของโรคติดเชื้อทางเดินปัสสาวะที่สำคัญ คือ แบคทีเรียซึ่งส่วนใหญ่แล้วเป็นแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในลำไส้ของคนเรา โดยมีกลไกการติดเชื้อคือแบคทีเรียดังกล่าว มีการเคลื่อนที่จากลำไส้มาปนเปื้อนบริเวณส่วนนอกของรูทวาร จากนั้นเข้าสู่บริเวณช่องเปิดของท่อปัสสาวะและเคลื่อนขึ้นไปตามท่อปัสสาวะ เข้าสู่กระเพาะปัสสาวะท่อไตและไต ทำให้เกิดการติดเชื้อ
-
ปัจจัยเสี่ยง
- มีนิ่วหรือมีการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
- ภาวะที่มีปัสสาวะไหลย้อนกลับ (Vesicoureteral reflux )
- ปัสสาวะค้าง (Incomplete empty of bladder)
- เบาหวาน หากควบคุมโรคได้ไม่ดีก็มีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายเนื่องจากร่างกายมีภูมิต้านทานโรคต่ำอยู่แล้ว
- อายุ ในชายสูงอายมักมีปัญหาต่อมลูกหมากโต ก่อ ให้เกิดการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ ส่วนในหญิงสูงอายุ เมื่อหมดประจำเดือน จะทำให้ขาดออร์โมน estrogen ทำให้เชื้อ Lactobacilli ลดลงและมีเชื้อ E.coli มาแทนที่
- พฤติกรรม
- ในสตรีวัยรุ่น คือ ความถี่ในการมีเพศสัมพันธ์ในระยะ การมีเพศสัมพันธ์ทั้งในช่วงก่อนหมดระดูหรือหมดระดูไปแล้ว รวมทั้งการใช้ spermicide ซึ่งจะเพิ่มการติดเชื้อ E.coli หรือS. saprophyticus 2-3 เท่า การเปลี่ยนคู่นอนใหม่ และการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
-
- ใส่สายสวนปัสสาวะคาทิ้งไว้
ข้อมูลผู้ป่วย
- เพศชาย
- อายุ 84 ปี
- มีประวัติ LUTS
- ก่อนมาโรงพยาบาลใส่แพมเพิส
- มีการกลั้นปัสสาวะ บอกญาติ ไม่ได้ว่าอยากเข้าห้องน้ำ
- มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์มานาน เลิกได้ 1 ปี
-มีประวัติการสูบบุหรี่ 60ปี เลิกได้ 1 ปี
- ก่อนมาโรงพยาบาลใส่แพมเพิส
- อาบน้ำเองไม่ได้ ก่อนหน้าอาบน้ำเองได้แต่ไม่สะอาด
- on foley catheter
อาการและอาการแสดง
ผู้ที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจะมีอาการต่าง ๆ ได้แก่
- ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะไม่สุด กลั้น ปัสสาวะไม่อยู่ น้ำปัสสาวะขุ่น ปัสสาวะมีเลือดปน และปวดท้องน้อย
- มีไข้ หนาวสั่น เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ปวดหลังบริเวณสีข้าง และถ้าเป็นรุนแรงมากอาจมีความดันโลหิตต่ำ ซึมลงและหมดสติได้
ข้อมูลผู้ป่วย
- มีไข้ หนาวสั่น
- ซึมลง
- เบื่ออาหาร ไม่ทานอาหาร
การวินิจฉัย
- การซักประวัติ ได้แก่ อายุ เพศ อาการสำคัญ ปัจจัยที่ทำให้เกิดการติดเชื้อ อาการร่วมอื่น ๆ เช่นปวดบั้นเอว เป็นต้น
-
- การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- ตรวจปัสสาวะ
- การเพาะเชื้อจากปัสสาวะ (Urine culture)
- การตรวจทางรังสี ได้แก่ ultrasound, Intravenous Pyelography, CT scan
ข้อมูลผู้ป่วย
- เพศชาย
- อายุ 84 ปี
- มีไข้ หนาวสั่น
- ซึมลง
- ก่อนมาโรงพยาบาลใส่แพมเพิส
- มีการกลั้นปัสสาวะ บอกญาติไม่ได้ว่าอยากเข้าห้องน้ำ
- มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์มานาน เลิกได้ 1 ปี
-มีประวัติการสูบบุหรี่ 60ปี เลิกได้ 1 ปี
- ก่อนมาโรงพยาบาลใส่แพมเพิส
- WBC = 19,610 cell
- UA, U/C:
color = Yellow
Apperarance = Turbld
Leukocyte = 3+
Nitrite = Positive
Protein = 2+
Blood = 4+
RBC = 1-2 cells/HPF
WBC = >100 cells/HP
Bacteria = Numerous
การรักษา
การรักษาโดยใช้ยาปฏิชีวนะ หรือยาต้านจุลชีพ ซึ่งขึ้นอยู่กับตำแหน่งการติดเชื้อความรุนแรง และระยะเวลาของการรักษา และยังขึ้นกับความสามารถของยาในการกำจัดเชื้อ (ให้ยาให้ตรงกับเชื้อที่พบ)
การรักษาที่คนไข้ได้รับ
ให้ยาปฏิชีวนะ
- Augmentin (Amoxicillin and Clavulanate)
- ceftriaxone
-
ปัญหาและข้อมูลสนับสนุน
ปัญหาที่ 6: เสี่ยงต่อภาวะของเสียคั่งในร่างกาย เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่ในการกรองของเสียออกจากร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
S = ปัสสาวะขุ่น
O =
- BUN 77 mg/dL
- Creatinine 3.28 mg/dL
- Magnesium(Mg2+) 2.6 mg/dL
- Chloride (Cl-) 126 mmol/L
- BP = 146/75 mmHg
- Intake 3450 /Out put =1700
-
-
-
DX.(Aspirated Pneumonia)
(Aspirated Pneumonia)
ปอดอักเสบจากการสำลักสิ่งต่าง ๆ เข้าในหลอดลม
aspiration pneumonia หมายถึง โรคปอดอักเสบจากการสำลักหรือสำลอกเข้าไปยังปอดผ่านทางหลอดลม และอาจมีเชื้อแบคที่เรียที่ส่งผลกระทบกับปอดได้ ทำให้เกิดการอักเสบของปอด จนทำให้เกิดเป็นโรคปอดอักเสบ และในกรณีนี้เรียกกว่าโรคปอดอักเสบจากจากการสำลักหรือสำลอก
พยาธิสภาพ
เมื่อผู้ป่วยมีการสำลักอาหารผ่านเข้าทางหลอดลม ทำให้เกิดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ เชื้อที่อยู่ในเสมหะหรือเมือกในทางเดินหายใจส่วนต้นจะแพร่เข้าสู่ถุงลม ซึ่งภายในถุงลมจะมีกลไกการป้องกันตามปกติเช่นการโบกพัดของซีเรียและการไอเพื่อขจัดเชื้อในเสมหะหรือเมือกออกไปโดยการไอเพื่อขับเชื้อทางเสมหะหรือกลืนลงกระเพาะอาหาร แต่ถ้าร่างกายไม่มีกลไกดังกล่าว ปอดจะมีการอักเสบโดยมีน้ำและน้ำเมือกเพิ่มขึ้นบริเวณถุงลมและไหลเข้าสู่หลอดลมฝอยทำให้เนื้อที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊ส O2และCO2ลดลง และขจัดเชื้อโรคออกไปยังต่อมน้ำเหลือง และกระแสเลือดเพื่อขจัดออกนอกร่างกาย จะมีเม็ดเลือดขาวและเม็ด เลือดแดงรวมตัวบริเวณที่มีอักเสบมากขึ้น ทำให้ถุงลมแคบและแข็ง น้ำและเมือกที่ติดเชื้อจะแพร่ไปยังปอดส่วนอื่นๆ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการไข้ ไอ และมีเสมหะร่วมด้วย
สาเหตุ/ปัจจัยเสี่ยง
-
ข้อมูลผู้ป่วย
- ผู้ป่วยมีU/D เป็นโรคพาร์กินสัน(parkinsonism),โรคภาวะสมองเสื่อม (dementia)
- สำลักอาหาร 2 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล
- มีประวัติดื่มแอลกอฮอล์มานาน เพิ่งเลิกได้สองปี
อาการและอาการแสดง
-
-
-
- หายใจลำบาก หายใจเร็ว หายใจหอบเหนื่อย หรือมีภาวะพร่องออกซิเจน
-
- ปอดมีเสียงกรอบแกรบ Rhonchi หรือเสียงหวีด
-
ข้อมูลผู้ป่วย
- มีไข้ 37.9
- 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไอเกือบตลอดเวลามีเสมหะสีขาวเหนียว
- 1สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลจนถึงวันที่มาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการซึมลง
- หายใจเร็ว R=26
- O2sat ต่ำ =90%
- หัวใจเต้นเร็ว HR 110 bpm
- lung: coarse crepitation RLL
- CXR : LLL infiltration
-
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
-
-
กิจกรรมการพยาบาล
- ประเมินอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น หายใจหอบเหนื่อย ไอ เจ็บคอ น้ำมูกหรือเสมหะมีสีเขียวเหลือง
- วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะอุณหภูมิร่างกาย
- สังเกตลักษณะ สี กลิ่นของเสมหะ ส่งตรวจ sputum ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งติดตามผลการตรวจ
- ดูแลรักษาความสะอาดของร่างกาย โดยเฉพาะปากและฟัน และสิ่งแวดล้อมรอบๆ ตัวผู้ป่วย
- ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์
- Augmentin 1.2 gm iv q 8 hr ให้เวลา 6,14,22 น.
- Ceftriazone 2 gm IV drip OD
- Clindamycin 600 mg iv q 8 hr
และสังเกตผลข้างเคียงจากการใช้ยา ได้แก่อาการปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่ออาหาร ปวดท้อง ท้องอืด
- 1 more item...
เหตุผลทางการพยาบาล
- เพื่อจะได้ให้การพยาบาลได้ทันท่วงที และ รายงานแพทย์ทราบ หากอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเลวลง
- เพื่อประเมินและเฝ้าระวังเนื่องจากการติดเชื้อทำให้ร่างกายมีอุณภูมิสูงหรือเป็นไข้ หายใจเร็ว ชีพจรเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำได้หากผิดปกติต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อให้ความช่วยเหลือต่อไป
- เพื่อติดตามความก้าวหน้าในการรักษาอาการติดเชื้อ เนื่องจากการติดเชื้อในทางเดินหายใจ ทำให้เสมหะข้น เสียงเป็นสีเหลืองหรือสีเขียว
- เพื่อป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจซ้ำ
- เพื่อรักษาการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
- 1 more item...
การวินิจฉัย
- การซักประวัติ และการตรวจร่างกาย โดยเฉพาะเรื่องการสำลัก, ประวัติความเสี่ยง อาการและอาการแสดง เช่น มีไข้ ไอ มีเสมหะ มีอาการซึมลง หายใจลำบาก หายใจหอบเหนื่อย หรือมีภาวะพร่องออกซิเจน หัวใจเต้นเร็ว หายใจมีเสียงหวีด หรือเสียงกรอบแกรบ
- ความผิดปกติจากภาพถ่ายทางรังสี - มี abnormal CXR
- ภาพผิดปกติทางรังสีจะขึ้นกับ gravity โดย
- หากสำลักในท่านอนหงาย Supine มักพบบริเวณ Superior lower lobe, Posterior upper-lobe segment
- หากสำลักในท่า Upright มักพบบริเวณ Basal segment of lower lobe
- การตรวจเพาะเชื้อต่างๆ เชื้อก่อโรคมักพบเป็นเชื้อในกลุ่ม anerobic bacteria และอาจพบร่วมกับเชื้อกลุ่ม aerobic และพบว่าเชื้อส่วนมากจะใกล้เคียงกับ เชื้อของปอดอักเสบชุมชน (เช่น Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, และ Enterobacteriaceae) หรือปอดอักเสบในโรงพยาบาล (hospital acquired pneumonia) (ซึ่งมักพบเป็นเชื้อกลุ่ม gram negative rod เช่น Pseudomonas aeruginosa เป็นต้น) ทั้งนี้ขึ้นกับลักษณะผู้ป่วยโดยอาจไม่พบเชื้อ anaerobe เลยจาก การเก็บสิ่งส่งตรวจ
- การตรวจหลอดลมด้วยการส่องกล้องหลอดลม (bronchoscopy)
ข้อมูลผู้ป่วย
- ผู้ป่วยมีU/D เป็นโรคพาร์กินสัน parkinsonism),โรคภาวะสมองเสื่อม (dementia)
- สำลักอาหาร 2 ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล
- มีไข้ 37.9
- 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไอเกือบตลอดเวลามีเสมหะสีขาวเหนียว
- 1สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาลจนถึงวันที่มาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการซึมลง
- หายใจเร็ว R=26
- O2sat ต่ำ =90%
- หัวใจเต้นเร็ว HR= 110bpm
- lung: coarse crepitation RLL
- CXR : LLL infiltration
- WBC = 19,610 cell
- Neutrophil = 86.40%
- Lymphocyte = 5.20 %
- Hb = 15.4 g/dl
- Hct = 47.9%
- Aerobic Bacteria culture & Susceptibility test : ผลยังไม่ออก
- Sputum: ผลยังไม่ออก
การรักษา
การรักษาที่คนไข้ได้รับ
ให้ยาปฏิชีวนะ
- Augmentin (Amoxicillin and Clavulanate)
- ceftriaxone
- clindamycin
รักษาแบบประคับประคอง
-retained NG feed free water
- ให้ออกซิเจน Cannula 3L/min
- ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
- การตรวจหลอดลมด้วยการส่องกล้องหลอดลม (bronchoscopy) เป็นการตรวจหลอดลมด้วยการส่องกล้องหลอดลม และช่วยดูดเก็บสิ่งสำลักออกจากทางเดินหายใจ และการส่องตรวจร่วมกับการล้างน้ำ bronchoalveolar lavage มาเพื่อส่งตรวจเพาะเชื้อช่วยในการพิจารณาให้หรือหยุดยาปฏิชีวนะ
- การให้ยาปฏิชีวนะ ใช้ในกรณีของการติดเชื้อแบคทีเรีย โดยแพทย์จะเลือกใช้ยาปฏิชีวนะตามเชื้อที่คิดว่าเป็นสาเหตุของโรคจากข้อมูลทางคลินิกและทางระบาดวิทยา
- การรักษาแบบประคับประคอง
- การเคลียร์ทางเดินหายใจหรือกำจัดสิ่งคงค้างในทางเดินหายใจส่วนบนออก - การใส่ท่อช่วยหายใจ หรือใช้เครื่องช่วยหายใจ ในรายที่ไม่สามารถหายใจเองได้และมีระบบหายใจล้มเหลว
- การให้ออกซิเจน
- การให้อาหารทางสายยาง
- การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
- การให้ยา: ยาขยายหลอดลม ยาละลายเสมหะ ยาลดไข้
ข้อมูลผู้ป่วยเพศ ชาย อายุ 84 ปี
(Chief Complain)
-ไข้ ซึมลง 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
(Present illness)
1 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการซึม ยังสามารถสื่อสาร ขอความช่วยเหลือได้ ต่อมาเริ่มนอนมากขึ้น บอกไม่ได้ว่าอยากเข้าห้องน้ำ ต้องใส่แพมเพิส
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล กินโจ๊กแล้วสำลัก จากนั้น ไอเกือบตลอดเวลา มีเสมหะสีขาวเหนียว หนาวสั่นทั้งตัว ดูเหนื่อยมากขึ้น ซึมลง ไม่ทานอาหารเลย
(Past history)
- ไม่มีประวัติแพ้ยา
- ไม่มีประวัติแพ้อาหาร
U/D : osteoporosis compression fracture L2,LUTS,Dementia,parkinsonism
