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Cir 3: CIcatrização, queimadura e REMIT, " vai dobrando" -…

- - - - período pós prandial
        
        aumento da glicemia + aumento da insulina
        
        sobrou glicose ? insulina inicia o ANABOLISMO
        
        2 formas de construção de estoque
        
        1) Glicogenogênese ( gera glicogênio - glicose empilhada em fígado e músculo)
        
        2) Lipogênese ( gera estoques de gordura - mobilização mais lenta)
      - trauma: INSULINA CAI E SOBEM HORMÔNIOS CONTRA INSULÍNICOS (NÃO QUERO CONSTRUIR COISAS AQUI)
    - - queda da glicemia e queda da insulina
      - hormônios contrainsulínicos iniciam a quebra do estoque (CATABOLISMO) de 2 formas:
        
        1) Mobilização rápida - destrói pilha de glicogênio - GLICOGENÓLISE
        
        em jejum mantém glicemia por 12-24h
        
        em grandes queimados dura somente horas
        
        2) Formar uma nova glicose: GLICONEOGÊNSE
        
        quebro músculo e gordura
        
        proteólise
        
        glutamina - vai pro fígado gerar glicose
        
        alanina - vai pro fígado gerar glicose - Ciclo de Felig
        
        lipólise
        
        glicerol - vai pro fígado gerar glicose
        
        ácidos graxos - vai pro fígado mas NÃO GERA GLICOSE - GERA CORPOS CETÔNICOS
        
        gera lactato
        
        vai pro fígado gerar glicose - Ciclo de Cori
        
        é um processo metabólico que CONSOME energia gliconeogênese em geral consome ATP
        
        adaptações ao trauma
        
        1) reduz a proteólise
        
        2) prioriza a lipólise (apesar de gerar menos glicose preciso de músculo para correr e lutar + músculo sabe comer corpo cetônico)
        
        3) Cérebro começa a consumir corpos cetônicos (coma lixo vc se vire)
  - - - respostas exageradas levam a problemas
        
        proteólise intensa - dificuldade de retirar o respirador
        
        lipólise intensa - embolia gordurosa
      - trauma acidental
        
        1º tratar o mais rapidamente possível para reduzir respostas exacerbadas
      - trauma programado - cirurgias
        
        CATABOLISMO NO TRAUMA É DESENCADEADO POR 2 FATORES
        
        1) DOR
        
        anestesia epidural/ bloqueio: evita que a resposta chegue (melhor que geral que só confunde os sinais)
        
        anestesia atua sobre a diminuição da resposta ENDÓCRINA
        
        2) LESÃO
        
        cirurgias laparoscópicas
        
        laparoscopia atua mais sobre a diminuição da resposta IMUNE
  - - - adrenal
        
        cortisol
        
        permite a ação das catecolaminas
        
        gliconeogênese
        
        catecolaminas
        
        bronco/ pupilodilatação
        
        aumento do ino/cronotropismo
        
        vasoconstrição periférica
        
        atonia intestinal - relacionada ao íleo adinâmico em cirurgias
        
        aldosterona
        
        preservar a água
        
        ps.: nãoa dianta dar volume para esse paciente - ele só vai urinar no pós op quando esses hormônios seguradores de água abaixarem - ESPERA UM POUCO
        
        retém Na e H20 - libera K e H+
        
        Hipotálamo
        
        ADH
        
        oligúria
        
        pâncreas
        
        diminui insulina
        
        aumenta glucagon
    - - aumento de
        
        Il - 1
        
        Il 2
        
        TNF alfa
        
        eles elevam a temperatura otimizar a HEMOSTASIA
        
        também causam ANOREXIA para manter o intestino paradinho
        
        lembrar que IL 4 // IL 10 // IL 13 são ANTI-INFLAMATÓRIAS
- - - - a) vasoconstrição e inicíio da hemostasia
      - b) aumento da permeabilidade vascular e liberação de histamina
      - c) chegam os neutrófilos - e fazem a limpeza do local por 24 a 48h
      - d) depois chega o MAESTRO MACRÓFAGO e libera fator de crescimento e TGF beta
      - e) depois chega o linfócito T - libera IFN Y para estimular o fibroblasto
    - - FIBROBLASTO é a célula mais importante desta fase
      - a) fibroplasia: deposição de colágeno tipo III (frouxo)
      - b)angiogênse: vasinhos novos friáveis pra nutrir esse colágeno
      - c) epitelização
    - - MIOFIBROBLASTO é a célula mais importante desse período
      - troca do colágeno tipo III pelo tipo I
  - - - dç vascular
      - tabagismo
      - ht < 15% // hb < 5 ou 6
      - anemia
      - insuf. cardíaca
    - - vit A
      - Vit C
      - zinco
  - - - causa: excesso de colágeno (produção aumentada local de fibronectina, elastina e proteoglicanos)
      - ULTRAPASSA os limites da cicatriz
      - aparecimento: > 3 meses
      - local + comum: acima das clavículas e dorso
      - clínica: dor e prurido
      - regressão rara, refratária ao tto
    - - causa: excesso de colágeno tb
      - NÃO ULTRAPASSA os limites da cicatriz
      - aparecimento precoce
      - local: áreas de tensão / superfícies flexoras
      - clínica: PODE ter dor ou prurido
      - regressão: espontânea, passível de tto
  - - - aproximação de bordos por sutura
      - enxertos ou retalhos
      - rapida epitelização -melhor resultado estético
    - - deixada aberta pra fechar dependente do tecido de granulação e contração da ferida
      - biópsia tipo punch, cirurgias de canal anal
    - - deixa aberta por estar infectada + depois de tratada a infecção --> sutura/ enxerto / retalho
- - - - 1) Avaliar a segurança da cena
      - 2) Afastar o paciente da fonte de calor
        
        retirar roupas e joalherias
      - 2) Resfriar a lesão
        
        só jogo água em até 15 a 30 min após o trauma
        
        ÁGUA EM TEMPERATURA AMBIENTE ou resfriada > 12º - morna se for química
      - 3) Prevenção da hipotermia
        
        envolver o pct em lençóis ou cobertores secos
      - 4) Decidir se precisa de CETQ (cuidado especializado)
        
        QUEIMADURA DE 1º GRAU NÃO ENTRA NO CÁLCULO DE SCQ !!!
        
        1) Estimar a SCQ
        
        Adultos: regra dos 9 // Wallace
        
        crianças: Berkow
        
        2) Definir GARNDE QUEIMADO (pessoa especial, queimadura especial, local especial, área grande)
        
        segundo grau: > 10% SCQ
        
        terceiro grau: qualquer %
        
        face/ mão / pé / grandes articulações
        
        olhos,/ períneo/ genitália
        
        queiimadura química ou elétrica grave (> 1000 volts)
        
        lesões por inalação
        
        comorbidade que pode piorar pela queimadura
  - - - Cenário 1: QUEIMADURA EM FACE E PESCOÇO
        
        fumaça quente não queima PULMÃO - queima via aérea superior e vai perdendo seu calor conforme o trajeto
        
        FUMAÇA QUENTE --> LESÃO TÉRMICA DAS VAS
        
        clínica:
        
        hiperemia de orofaringe
        
        rouquidão
        
        estridor
        
        pode ter insuficiência respiratória imediata
        
        diagnóstico
        
        clínica + laringoscopia
        
        tto
        
        suporte ventilatório
        
        IOT precoce
        
        fumaça "suja" com resíduos - provocam lesões pulmonares NO PULMÃO
        
        FUMAÇA SUJA - LESÃO PULMONAR POR INALAÇÃO
        
        clínica
        
        sibilos, escarro carbonáceo
        
        PODE ter insuf. respiratória em +- 24h
        
        diagnóstico
        
        broncoscopia
        
        cintilografia com Xe 133
        
        tto
        
        NBZ c/ broncodilatadores +-
        
        NBZ c/ heparina +- NAC
        
        broncoscopia
      - Cenário 2: INCÊNDIO EM RECINTOS FECHADOS
        
        Intoxicação por Monóxido de carbono (CO)
        
        clínica
        
        cefaleia e diminuição da consciência
        
        diagnóstico
        
        dosar CARBOXIHEMOGLOBINA
        
        tto
        
        aumento da FiO2
        
        medicina hiperbárica
        
        intoxicação por CIANETO
        
        clínica
        
        diminuição da consciência
        
        diagnóstico
        
        aumento do lactato e aumento do cianeto
        
        tto
        
        hidroxicobalamina
        
        +- tiosulfato de sódio
    - - 1) como fazer ?
        
        acesso periférico
        
        novo ATLS - Parkland modificada
        
        2ml de ringer lactato aquecido x peso x SCQ
        
        1/2 nas primeiras 8h
        
        1/2 nas próximas 16h
        
        posso diminuir ou aumentar esse valor de acordo com a clínica/ aceitação
        
        avalio pela diurese maior ou igual a 0,5ml/kg/h
    - - avaliar sinais neurológicos
    - - analgesia opioide IV
      - profilaxias tétano e tvp
  - - - dois tipos
        
        superficial: papilas dérmicas
        
        ERITEMA e BOLHAS
        
        dói mais
        
        Profunda: reticular da derme
        
        aqui ficam estruturas importantes da reepitelização
        
        resultado estético ruim - necessita de tto agressivo
        
        RÓSEA e BOLHAS
        
        dor moderada
    - - tiro a bolha ?
        
        depende...
        
        se já estiver rompida, retiro
        
        se tenho superficie queimada grande + provavelmente vou usar atb --> retiro a bolha pra penetrar a sulfadiazina de prata
      - limpeza
      - curativo oclusivo + atb tópico
      - se profunda: enxerto cutâneo
  - - - enxertia precoce
        
        não há como haver reepitelização
        
        precoce me ajuda pq ainda estou na fase inflamatória da ferida - reduzo o risco de infecção
      - RETRAÇÃO DA PELE DURA OU ESCARA
        
        pode provocar comprometimento da vascularização (+++ circular)
        
        fazer escarotomia
  - - - urina escura, aumento da CPK
      - conduta: forçar diurese: 1-1,5ml/kg/h com
        
        4ml x kg x SCQ até urina clarear
        
        alcalinização com bicarbonato de sódio se
        
        aumento da CPK + ph < 7,5 + HCO3 < 30 + SEM HIPOCALCEMIA
    - - clínica
        
        dor desproporcional ao estiramento passivo do músculo
      - conduta: FASCIOTOMIA
  - - - 15 a 20l ou +- 30 min
  - - - HDA por úlcera de Curling
    - - 3º grau degenera para carcinoma escamoso - Lesão de Marjolin