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Tipos de Historia clinica, Antonio Fuminaya, Evelynn García, Joel González…

- - - - Proporciona al paciente datos referentes a su enfermedad y los tratamientos aplicados para alcanzar su curación o mejoría.
      - Fuente de referencia para que otros médicos conozcan los antecedentes patológicos de un individuo, así como tratamientos previos.
      - Constituye un instrumento útil al momento de establecer reclamos o demandas por mala praxis (legal).
      - Expone las sugerencias y recomendaciones para el tratamiento ambulatorio y mantenimiento de la salud.
      - ¿Cómo se hace?
        
        Historia clinica
        
        Datos generales
        
        Evolución
        
        Tratamiento
        
        Conclusiones
        
        Recomendaciones
  - - - Evolución médica: Se debe hacer una evolución de todo paciente al menos una vez al día y esta debe ser completa incluyendo fecha y hora en la que se escribe y debe tener la firma del interno que la escribe, la firma y sello del residente que la refrenda y la firma y sello del médico asistente que avala.
        
        Evaluación subjetiva: Se debe hacer seguimiento de los síntomas que tuvo el paciente al momento de la elaboración de la historia clínica y su variación en el tiempo consignado si han desaparecido, están mejor, igual o peor que al ingreso.
        
        Evaluación objetiva: Esta parte debe estar precedida de las funciones vitales del paciente, se agrega la duración de oxígeno en pacientes con patología respiratoria o cardiaca aguada o crónica y el peso diario en pacientes con edemas o ascitis.
        
        Apreciación: La parte más importante de una evolución médica. Se debe hacer un análisis de los problemas del paciente en orden considerando como han variado sus síntomas y signos, el resultado de los exámenes auxiliares y su interpretación en el contexto del paciente
        
        Plan: Plan diagnóstico: Medidas de re evaluación clínica, exámenes auxiliares y procedimientos a realizar en el paciente.
        Plan terapéutico: Se debe consignar todas las medidas farmacológicas o no farmacologías que se rea luxarán en el paciente para mejorar su estado o su calidad de vida.
- - - - Fecha de ingreso del paciente.
      - Numero de hospitalización o admisión al servicio de hospitalización
      - Cama: En esta casilla se muestra la cama que se le asignó al paciente
        durante la admisión realizada en el área de facturación.
      - Documento: En esta casilla se muestra el número de documento del
        paciente al cual se va a realizar la atención
      - Dx (Diagnostico): En esta casilla se muestra el diagnostico de con el
        cual ingreso el paciente al servicio de hospitalización o el que presente en el momento de tener atención posterior a urgencias o consulta externa.
      - Factura: En esta casilla se muestra el número de factura de la admisión posterior a la atención del paciente.
      - Evoluciones: En esta casilla se muestra el número evoluciones que tiene el paciente en el transcurso de la atención.
      - Notas de enfermería: En esta casilla se muestra el número notas de enfermería que tiene el paciente en el transcurso de la atención.
      - Interconsulta: En esta casilla se muestra el número interconsultas solicitadas que tiene el paciente en el transcurso de la atención.
      - Respuesta: En esta casilla se muestran las interconsultas con respuesta que tiene el paciente en el transcurso de la atención.
      - Vía de ingreso: En esta casilla se muestra la vía de ingreso por la cual llego el paciente a recibir la atención, entre las cuales están: Consulta Externa, Urgencias y/o hospitalización.
      - NURG (Numero De Urgencia): En esta casilla se muestra la admisión que traiga el paciente si su vía de ingreso inicial fue por el servicio de urgencias.
      - LAB (Laboratorios): En esta casilla se muestra el número de laboratorios que tenga ordenados el paciente durante la atención.
      - R. Lab (Respuesta De Laboratorios): En esta casilla se muestra los laboratorios que ya tienen respuesta de los previamente ordenados al paciente durante la atención.
- - - - 1. Generalidades
        
        1.1 Nombre del centro asistencial: se consignará el nombre del centro de salud que emite el modelo.
        
        La fecha: consignar el día, mes y año en que se emite el documento.
        
        1.2 Datos de identidad personal:
        
        Los nombres y apellidos del paciente: Se consignará el nombre(s) y los dos apellidos del paciente evaluado.
        
        La edad: según años cumplidos.
        
        El sexo: marcar con una cruz según sexo biológico.
      - 2. Motivo de consulta: consignar los datos positivos al examen físico aquellos que están relacionados con la afección por la que acude el paciente que presenta la urgencia estomatológica.
        
        Antecedentes patológicos personales (APP): consignar los antecedentes patológicos personales conocidos del paciente evaluado.
        
        Antecedentes patológicos familiares (APF): consignar los antecedentes patológicos familiares conocidos del paciente evaluado.
        
        (APP) y (APF): se describirán aquellos que son importantes para el diagnóstico de determinada enfermedad bucal, que requiera cuidados especiales con el paciente, así como para evitar complicaciones en el tratamiento de urgencias como son: diabetes mellitus, fiebre reumática, antecedentes hemorrágicos, hipertensión arterial.
        
        Alergias: se consignará (sobre todo las referidas a anestésicos, antisépticos y antibióticos).
        
        Medicación habitual: se consignarán aquellos medicamentos que esté tomando el paciente.
      - 3. Diagnóstico: se reflejará la impresión diagnóstica del profesional en relación con la situación de salud del paciente, la cual debe corresponderse con el motivo de consulta, la anamnesis y los resultados del examen físico practicado.
      - 4. Tratamiento realizado e indicaciones: se reflejará la conducta que se siguió con el paciente o el tratamiento impuesto y que esté relacionada con la afección motivo de consulta por urgencia, así como las indicaciones brindadas
        
        Observaciones: se valorarán, de ser necesario, los aspectos favorecedores y contraproducentes recogidos con anterioridad, así como riesgos identificados (se reflejarán los factores de riesgo que se considere que están presentes en el paciente). Además se considerará que, de no poder hacer un determinado proceder, debe ser explicado.
        
        Exámenes complementarios: se reflejarán el (los) exámenes complementarios que están relacionados con el motivo de consulta por urgencia, así como: hemogramas, radiografías (Rx) u otros de interés.
      - 5. Consentimiento informado y firma : se le debe explicar al paciente todo procedimiento que se le realice de forma verbal, antes de iniciar el tratamiento y firmado una vez concluido este, de estar de acuerdo.