Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด, นายภูมิพัฒน์ เอมโอช เลขที่ 87 รหัสนักศึกษา…
การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
ความหมาย
• การเจ็บครรภ์หรือการคลอดขณะอายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ37 สัปดาห์ หรือ 259 วัน นับจากวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย
• มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม ่าเสมอ 4 ครั้ง ใน 20 นาที หรือ8 ครั้ง ใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกมากขึ้น โดยมีการเพิ่มขยายของปากมดลูกมากกว่าหรือเท่ากับ2 เซนติเมตร หรือปากมดลูกมีความบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป (หากไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก การเจ็บครรภคลอดก่อนก าหนดคุกคาม uterine contraction อย่างน้อย 1 ครั้ง ทุก 10 นาที โดยใช้เวลาอย่างน้อย 30 นาที)
การเจ็บครรภ์เตือน (false labor pain)
เจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
ลักษณะการเจ็บครรภ์ไม่สม่ำเสมอ ทั้งความแรงและความถี่ และเมื่อนอนพักอาการเจ็บครรภ์จะหายไปได้เอง
สาเหตุ
เคยมีประวัติคลอดก่อนก าหนด
โรครุนแรงของมารดา การติดเชื้อ เช่น ปอดบวม
การติดเชื้อ ที่สำคัญคือการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
วิถีการด าเนินชีวิต การท างานหนักเพิ่มความเสี่ยงต่อน้ำเดิน ภาวะเครียด
มดลูกผิดปกติและขยายตัวมากเกินไป เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ
ปัญหาที่ปากมดลูก ปากมดลูกหลวม เคยถ่างขยายและขูดมดลูก
พยาธิสภาพของรกรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด เลือดออกทางช่องคลอดขณะตั้งครรภ์
ปัจจัยอื่นๆ เช่น การติดสารเสพติด สูบบุหรี่ มารดาวัยรุ่น มารดาอายุมากกว่า 40 ปี ทุพโภชนาการ โลหิตจาง เศรษฐานะทางสังคมต่ำห่วงอนามัยค้างอยู่ในโพรงมดลูก
กลไก
ปากมดลูก (cervix) ในระยะใกล้คลอดส่วนประกอบที่ส าคัญของปากมดลูก คือ collagen fibers จะถูกย่อยสลาย สารเดอร์มาแทน (dermatan) และคอนโดรทีน (chondroitin)
ฮอร์โมน progesterone, estrogen, oxytocin และ prostaglandin
กล้ามเนื้อมดลูก (myometrium) จากการกระตุ้นของฮอร์โมน progesterone, estrogen และการยืดขยายของมดลูก
อาการและอาการแสดง
ลักษณะของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนก าหนดจะเหมือนกับการเจ็บครรภ์จริง คือมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก อาจมีอาการปวดหรือไม่มีอาการปวดร่วมด้วย
การตรวจหาหญิงตั้งครรภ์ที่มีปัจจัยเสี่ยง
ความยาวของปากมดลูก (cervical length) U/S ช่วง 16-24 สัปดาห์ หรือช่วงต้นไตรมาสที่ 3 ถ้า CL ≥ 20 มม.เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด PTB (ความยาวปกติ 4-5 ซม.)
การตรวจสารไฟโบรเนคติน (fibronectin) การตรวจในสารคัดหลั่งที่ปากมดลูกและช่องคลอด หากมีระดับมากขึ้นเพิ่มความเสี่ยงต่อ PTB
มาตรการอื่นๆในการท านาย PTB
Risk score system ระบบการให้คะแนนมาใช้ในการก าหนดความเสี่ยง PTB โดยใช้
การตรวจดูการขยายของปากมดลูก การตรวจภายในในช่วง 26-30 สัปดาห์
การเฝ้าระวังการหดรัดตัวของมดลูกเองที่บ้าน
ผลกระทบที่เกิดขึ้น
ด้านมารดา
เสี่ยงต่อการได้รับผลกระทบจากการจ ากัดกิจกรรมเป็นเวลานาน
เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
เกิดภาวะเครียด และความวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพของทารกและค่าใช้จ่าย
คลอดก่อนก าหนด หากไม่สามารถยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดได้
ด้านทารก
ภาวะแทรกซ้อนในระยะแรก ได้แก่ RDS,Hypoglycemia
ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว ได้แก่ bronchopulmonary dysplasia, cerebral palsy เป็นต้น
ภาวะคลอดก่อนก าหนดมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูงถึง 15 เท่าเมื่อเทียบกับทารกครบก าหนด
แนวทางการรักษา
แนวทางการรักษา
ให้สารน ้า และนอนพัก เน้นท่านอนตะแคงซ้าย เพื่อช่วยลดแรงดันต่อปากมดลูกไม่ให้ขยาย ออกไป และยังเพิ่มปริมาณเลือดมาเลี้ยงมดลูก
ตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก แต่ไม่ควรกระตุ้นบ่อย
ตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูก ความแรง ระยะเวลา และความถี่ห่าง
ตรวจดูการเต้นของหัวใจทารก หรือตรวจติดตามสุขภาพทารก
ตรวจหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์ เช่น ตรวจปัสสาวะ
ตรวจ U/S ดูความพิการของทารก ประเมินอายุครรภ์ น ้าหนักทารก
ตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน
ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์เพื่อเร่งพัฒนาปอดทารก
การให้ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
หาก active labor พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน GBS ในระยะคลอด
แนวทางการรักษา
ประคับประคองให้การตั้งครรภ์ด าเนินต่อไป ยกเว้นกรณีที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ อาจพิจารณาให้ยุติการตั้งครรภ์ โดยมีแนวทางการรักษา
2.1 Admit ดูแลให้นอนพัก ให้ IV
2.2 ตรวจการหดรัดตัวของมดลูก ตรวจเลือด ปัสสาวะ U/S ติด EFM
2.3 ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
1.กลุ่มเบต้า 2 adrenergic agonist ได้แก่ Terbutaline
กลุ่ม calcium channel blocking drugs ได้แก่ mgso4, nifedipine
การให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์
• ทารกทุกรายที่เสี่ยง PTB ระหว่างอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์
• ในรายที่ได้รับยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
• ในรายที่มีน ้าเดินที่อายุครรภ์ก่อน 37 สัปดาห์ มีประโยชน์โดยเฉพาะก่อน 34 สัปดาห์
ผลเสียต่อมารดา: น ้าตาลในเลือดสูงขึ้น ติดเชื้อง่ายขึ้น ส่งเสริมให้เกิดน ้าท่วมปอดได้ง่ายขึ้นในกรณีที่ได้รับยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด
ผลเสียต่อทารก: ไม่พบว่ามีผลเสียใด
การให้ยาปฏิชีวนะ เมื่อต้องคลอดก่อนก าหนด แนะน าให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอด เพื่อป้องกันการติดเชื้อแม่สู่ลูกของ Group B streptococcus
การปกป้องระบบประสาททารก การให้ MgSO4
ข้อห้าม
• ระยะ active phase , Cx. Dilate > 4 cm.
• MR แล้ว
• มีภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด เช่น Ecalmpsia, โรคหัวใจ เป็นต้น
• มีภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น ตกเลือดก่อนคลอด ครรภ์แฝดน ้า Chorioamnionitis
,มีภาวะแทรกซ้อนของทารก ซึ่งหากตั้งครรภ์ต่อทารกจะอยู่ในภาวะอันตรายมากยิ่งขึ้น ได้แก่ ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจน เป็นต้น
• มารดามีข้อห้ามในการใช้ยา โดยเฉพาะในกลุ่ม เบต้า2 adrenergic agonist เช่น โรคเบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ โรคหัวใจ เป็นต้น
การป้องกันการคลอดก่อนก าหนด ในมารดาที่มีประวัติการคลอดก่อนก าหนดในครรภ์ก่อน แพทย์อาจพิจารณาให้ 17hydroxyprogesterone caproate 250 มก. ตั้งแต่อายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ ไปจนถึง 36 สัปดาห์ สัปดาห์ละครั้ง
การพยาบาล
ในระยะตั้งครรภ์
• การจeกัดกิจกรรมและการออกก าลังกาย
• การผ่อนคลายความเครียด เครียด กระตุ้นการหลั่ง catecholamine มากขึ้น Prostaglandian หลั่งออกมาก
กระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด
• การนอนหลับพักผ่อน อย่างน้อย 8 ชม. ควรนอนตะแคงซ้ายเพื่อเพิ่มการไหลเวียนเลือดสู่่มดลูก
• การป้องกันการติดเชื้อ ไม่ควรงดดื่มน ้าและกลั้นปัสสาวะ
• ดื่มน ้าอย่างน้อยวันละ 8 แก้ว จะช่วยลดการหลั่งสาร antidiuretic hormone และ oxytocin
• หลีกเลี่ยงการใช้สารเสพติด
• งดการมีเพศสัมพันธ์
• หลีกเลี่ยงการกระตุ้นหัวนม
• สังเกตอาการเจ็บครรภ์คลอด
• มาตรวจตามนัดทุกครั้ง
ประคับประคองการตั้งครรภ์ให้ดำเนินต่อไป
ดูแลให้ bed rest นอนตะแคงซ้าย
งดการ PV
กระตุ้นให้ปัสสาวะทุก 2 ชม.
สอนเทคนิคการผ่อนคลายความเครียด
ดูแลให้ยายับยั้งการคลอดตามแผนการรักษา - Nifedipine ควรประเมิน BP ก่อนการให้ยาทุกครั้ง BP< 90/60 mmHg. ให้หยุดยา observe
FHS ทุก 1 ชม.
Terbutaline ประเมิน BP ไม่ควรน้อยกว่า 90/60 mmHg, PR >120 bpm. RR>30 bpm. FHS > 180 bpm. ระดับน ้าตาลในเลือดเพิ่มสูงขึ้น มีภาวะหัวใจวายและปอดบวมน ้า
Mgso4 ควรเตรียมยา 10%calcium gluconate ประเมิน BP < 90/60 deep tendon reflex < 2+ RR<12 bpm. ควรรายงานแพทย์ อาการข้างเคียงอย่างอื่น ร้อนวูบวาบ หน้าแดง ปวดศีรษะ
ประเมิน UC ทุก 10 นาที หลังจากนั้นทุก 30 นาที และ 1 ชม. ตามลำดับ
ให้ dexamethasone ตามแผนการรักษา
บันทึก I/O ฟัง FHS และฟังเสียงปอด เพื่อประเมินภาวะน ้าท่วมปอด ซึ่งเป็นผลข้างเคียงจากการใช้ยาเป็นเวลานาน
ไม่สามารถยับยั้งการคลอดก่อนกำหนดได้
ให้ ampicillin
ประเมิน UC และ FHS ทุก 30 นาที – 1 ชม.
เตรียมท าคลอด
รายงานกุมารแพทย์เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ เพื่อช่วยเหลือทารก
ส่งต่อทารกไปยังหน่วยทารกแรกเกิดวิกฤต
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเนื่องจากมดูกมีการหดรัดตัวก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์
S: มารดาบอกว่าเจ็บครรภ์คลอด และมีน ้าเดินไหลออกทางช่องคลอด
O: GA 34 wks. I = 7’ D= 30’’ PV.Cx.dilate 2 ซม. Effecement 25 % ML station -1
นายภูมิพัฒน์ เอมโอช เลขที่ 87 รหัสนักศึกษา 61113301088 ชั้นปีที่ 3 รุ่นที่ 36