Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงชาวไทย อายุ 76 ปี, image, image - Coggle Diagram
ผู้ป่วยหญิงชาวไทย อายุ 76 ปี
CC : 1 วัน ก่อนมา รพ. ไม่ถ่าย ปวดแน่นท้อง
PI : 3 วัน ก่อนมา รพ. ถ่ายเป็นก้อนเล็ก ปวดแน่นท้อง ผายลมได้
1 วัน ไม่ถ่าย ไม่ผายลม วันนี้มีคลื่นไส้อาเจียน 3 ครั้ง เป็นสีดำปวดแน่นท้องทั่วๆ ท้อง จึงไปทำการรักษา ณ
รพช film acute Abd. >> Bowel Dilatation จึง Refer
ประวัติการผ่าตัด : เคยผ่าตัด TR มาประมาณ 36 ปี
DX : Gut obstruction
ผ่าตัด Explore lap
36 ปีก่อนเคยผ่าตัด TR (Tubal Resection)
ทำให้เกิดพังผืดในช่องท้อง
ลำไส้เกิดการยึดและดึงรั้งให้ติดกัน
เกิดการสะสมของน้ำและก๊าซเหนือตำแหน่งอุดตัน
เพิ่มแรงดันต่อผนังลำไส้เป็นเวลานาน
2 more items...
แน่นท้อง ปวดท้องบิด
1 more item...
Pre-Operation
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 1 ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดแน่นท้อง ร่วมกับคลื่นไส้อาเจียน
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความปวดผู้ป่วยโดยใช้เครื่องมือ Numerical rating scale (NRS) 0 -10 คะแนน
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9 % NSS 1000 cc v 80cc/hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแล Retrain NG ต่อลง bag ตามแผนการรักษาของแพทย์
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30-45 องศา
ดูแลให้ผู้ป่วย NPO งดน้ำงดอาหาร ตามแผนการรักษาของแพทย์
สังเกตหน้าท้อง และประเมินการทำงานของลำไส้โดยการฟัง bowel Sound ตามแผนการรักษาของแพทย์
สังเกต บันทึก จํานวน สี และลักษณะของเหลว
ที่ขับออกจากร่างกายได้แก่ ปัสสาวะ อุจจาระ contentจาก NG Tube
ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและเบามือ
กระตุ้นการหายใจอย่างมี (deep breathing) โดย
การสูดหายใจเข้าทางจมูกยาวๆ กลั้นไว้และหายใจออกทางปากยาวๆ ในลักษณะพ่นลมหายใจออกทางปาก
ทำการประเมินซ้ำหลังจากให้การพยาบาล หาก
อาการปวดไม่ทุเลา พิจารณารายงานแพทย์
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 2 มีภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ เนื่องจาก Gut Obstruction
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า " ไม่ถ่าย ไม่ผายลม วันนี้มีคลื่นไส้อาเจียน 3 ครั้ง เป็นสีดำ มีกลิ่นเหม็น ปวดแน่นท้องทั่วๆ ท้อง อ่อนเพลีย "
O :
K 5.53 mmol/L
Na 136 mmol/l
Cl 101 mmol/l
NPO
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเสียสมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์ ได้แก่ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด กระสับกระส่าย ตาลึก ปากแห้งและชัก ความดันเลือดต่ำเมื่อเปลี่ยนท่า กล้ามเนื้ออ่อนแรง มีอาการชา ท้องอืด
ประเมิน V/S ทุก 4 ชม โดยเฉพาะความดันโลหิต
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS 1000 cc 80 cc/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแล Retrain foley’s ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ได้รับ DW OD ตามแผนการรักษาของแพทย์ และติดตามผลข้างเคียงได้แก่ ลมพิษ หายใจ ลำบาก หน้าบวม ริมฝีปากบวม ลิ้นบวม และคอบวมเหงื่อออก ผิวซีด เจ็บหน้าอก หายใจไม่อิ่ม สับสน เวียนศีรษะ คล้ายจะหมดสติ มือหรือเท้าบวม มีไข้
ติดตามผล CBC electrolyte ตามแผนการรักษาของแพทย์
บันทึก I/O ทุก 8 ชม.
ข้อวินิจข้อที่ 3 เสี่ยงต่อภาวะติดเชื้อ เนื่องจาก Gut Obstruction
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า " ไม่ถ่าย ไม่ผายลม วันนี้มีคลื่นไส้อาเจียน 3 ครั้ง เป็นสีดำ มีกลิ่นเหม็น ปวดแน่นท้องทั่วๆ ท้อง "
O :
NEU 83.9 %
LYMP 13.2 %
EO 0.2 %
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ ได้แก่ รู้สึกหนาว มือและเท้าเย็นมาก ไข้สูง หายใจเร็วขึ้นชีพจรเต้นเร็ว
ติดตามผล CBC ได้แก่ NEU LYMP Eo ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลสาย NG Tube ให้สะอาด ไม่ให้เกิดการพับงอ
ดูแลสาย Foley Catheter ไม่ให้เกิดการพับงอ ถ้าหากมีตะกอน ให้ทำการ milking สาย
ดูแลรักษาความสะอาดและจัดสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วย โดยดูแลความสะอาดบนเตียง หัวเตียง บริเวณ
รอบๆเตียง
1 more item...
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า " ไม่ถ่าย ไม่ผายลม วันนี้มีคลื่นไส้อาเจียน 3 ครั้ง เป็นสีดำ มีกลิ่นเหม็น ปวดแน่นท้องทั่วๆ ท้อง "
O :
กดเจ็บทั่วๆ ท้อง ท้องตึง เคาะโปร่ง
ฟังเสียง Bowel sound 4 ครั้ง/นาที
pain score 10 คะแนน
BP = 175/102 mmHg
Post-Operation
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 6 การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
ตรวจวัดสัญญาณชีพ โดย ทุก 15 นาที x 4 ทุก30 นาที x 2 ทุก1 ชม. x 4 หลังจากนั้นสังเกตอาการทุก 4 ชม. ใน 24 ชม. แรก และรายงานแพทย์เมื่อพบความผิดปกติ
ประเมินระดับความง่วงซึม (sedation score, SS) วัดเป็นระดับ 0 – 3
โดยถามชื่อ-นามสกุล ถ้าผู้ป่วยสามารถตอบได้แสดงว่ารู้สึกตัวดีกระตุ้นให้ผู้ป่วยสูดหายใจเข้าออกลึกๆ
ประเมินและตรวจวัดค่า O2Sat ทุก 1 ชั่วโมง ถ้าต่ำกว่า 95%
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 – 45 องศา
ประเมินแผลผ่าตัด ลักษณะของแผล ก๊อซปิดแผลมีเลือดซึมหรือไม่ ถ้าหากพบว่ามีเลือดซึมออกจากแผลผ่าตัด ให้รายงานแพทย์ทันที
ดูแลให้ได้รับ Acetar 1000 v 120 cc/hr หมด ต่อด้วย NSS v 100 cc/hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
ประเมินและบันทึก I/O ที่ออกมาอย่างน้อยทุก 2 hr. ใน 24 ชม.แรก หากปัสสาวะออกน้อยกว่า 0. 5 ml/kg/hr. ควรรายงานแพทย์เพื่อพิจารณาแผนการรักษา
ติดตามและประเมินความปวดทุก 4 hr.โดยใช้ NRS
ดูแลให้ได้รับ O2 canula 4 LPM ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับยา Plasil 10 mg V prn for N/V q 4 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
ดูแลให้ได้รับยา Metronidazole 500 mg. V
q 12 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียง ได้แก่ มึนงง ตาพร่า คลื่นไส้ อาเจียน และดูแลให้ได้รับยา Cef 3 1 gm. V q 12 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์ และสังเกตอาการข้างเคียงคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย หายลำบาก มีไข้ หนาวสั่น ปวดท้อง รู้สึกแสบกลางอก
ดูแลให้ผู้ป่วย NPO งดน้ำงดอาหารหลังผ่าตัด ตามแผนการรักษาของแพทย์
ประเมินการทำงานของลำไส้โดยการฟัง bowel Sound หลังผ่าตัด 24 ชั่วโมง
เตรียมเจาะและติดตาม CBC electrolyte ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด
16.1 กระตุ้นการหายใจอย่างมีประสิทธิภาพ เข้าออกลึกๆ ยาวๆ (deep breathing) โดยการสูดหายใจเข้าทางจมูกยาวๆ กลั้นไว้และหายใจออกทางปากยาวๆ ในลักษณะพ่นลมหายใจออกทางปาก
16.2 กระตุ้นให้ผู้ป่วย early ambulate ให้ได้เร็วที่สุด โดยเริ่มเมื่อผู้ป่วยเริ่มรู้สึกตัวดีแล้ว เช่น ไขหัวเตียงขึ้นมาโดยเริ่มจาก 15 องศา การลุก นั่งบนเตียง การแกว่งเท้าข้างเตียง การยืนข้างเตียง การนั่งเก้าอี้ข้างเตียง และการเดินไปมารอบเตียง
16.3 กระตุ้นการไออย่างมีประสิทธิภาพ(effective cough)โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าออกลึก ๆ ยาว ๆ 2 ครั้งในขณะที่หายใจเข้าครั้งสุดท้ายให้หายใจ
เข้าเต็มที่และกันไว้และไอออกจากลำคอ 1 ถึง 2 ครั้งขณะที่หายใจให้ใช้มือประคองแผลหรือใช้หมอนนุ่ม ๆ วางบนแผล
16.4 แนะนำและกระตุ้นการบริหารปอดโดยใช้อุปกรณ์ Triflow เป็นเครื่องบริหารปอดชนิดควบคุมการไหลเข้าของอากาศ หลักการ คือ กระตุ้น ให้ผู้ป่วยสามารถสูดหายใจเข้าแรง ๆ จนลูกบอลลอยขึ้นสูงสุด และลอยค้างนานที่สุด
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
O :
ผู้ป่วยผ่าตัด Explore lap มีแผลบริเวณหน้าท้อง
ผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกชนิด GA
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 7 ไม่สุขสบาย เนื่องจากปวดแผลผ่าตัด
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า "ปวดแผลมาก"
O : ผู้ป่วยผ่าตัด Explore lap มีแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้้อง
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินความปวดผู้ป่วยโดยใช้เครื่องมือ Numerical rating scale (NRS) 0 -10 คะแนน
ดูแลให้ได้รับยา Morphine 4 mg V prn for pain q 4 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30-45 องศา
ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและเบามือ
กระตุ้นการหายใจอย่างมี (deep breathing) โดยการสูดหายใจเข้าทางจมูกยาวๆ กลั้นไว้และหายใจออกทางปากยาวๆ ในลักษณะพ่นลมหายใจออกทางปาก
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 8 มีภาวะท้องอืด
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินการทำงานของลำไส้โดยการฟัง bowel Sound เคาะท้องดูว่าได้ยินเสียง Hypertympany
อธิบายให้ทราบถึงอาการท้องอืดภายหลังผ่าตัดเนื่องจากผู้ป่วยได้รับยาระงับความรู้สึกทำให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหวลดลงภายหลังการผ่าตัด
กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหว แนะนำให้พลิกตะแคงตัวทุก 2-3 ชม. หลังจากนั้นควรเริ่มให้ลุกเดินรอบๆ เตียงจนสามารถเดินในระยะใกล้ๆบริเวณภายในห้องได้
ทำการประเมินซ้ำหลังจากให้การพยาบาล
กระตุ้นการหายใจแบบ deep breathing โดยการสูดหายใจเข้าทางจมูกยาวๆ กลั้นไว้และหายใจออกทางปากยาวๆ ในลักษณะพ่นลมหายใจออกทางปาก เพื่อช่วยให้ลำไส้มีการเคลื่อนไหว
ดูแลให้ได้รับยา Plasil 10 mg V prn q 4 hr. ตามแผนการรักษาของแพทย์
1 more item...
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า“ปวดแน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน”
O : ผู้ป่วยผ่าตัด Explore lap
