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Acreditação, Segurança do paciente, Classificação de incidente,…

- - - - Protocolos
        
        Identificação segura
        
        Comunicação, principalmente nas trocas de plantões
        
        Gestão de medicação
        
        Cirurgia segura
        
        Higiene de mãos para prevenir infecções
        
        Ligada a cultura
        
        Protocolo de queda e ulceras por pressão
        
        Requer ações preventivas, protocolos básicos e monitoramento.
        
        Sem monitorar os eventos adversos, não é possível fazer melhorias em segurança de paciente.
        
        Para isso, a cultura de segurança do paciente deve estar presente
        
        Ciclo para garantir a segurança do paciente dentro da instituição
        
        Identificar > Notificar NSP > Investigar > Identificar causas raízes > plano de ação > implantar> monitorar resultados de melhoria.
- - - - Fatores relacionados ao paciente
        
        Fatores da tarefa ou tecnologia
        
        Saber se protocolos estavam claros, se estavam de fácil acesso, se foram utilizados da forma planejada
        
        Fatores individuais
        
        Habilidades ou falta de habilidades que contribuiíram para o desfecho, saúde física, saúde mental.
        
        Fatores coletivos
        
        Se havia boa comunicação verbal, comunicação escrita, como estava a liderança
        
        Fatores ambientais
        
        Engenharia, iluminação, equipamentos que podem contribuir para o desfecho
        
        Fatores organizacionais
        
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  - - - Definição dos investigadores
        
        Coleta de informações (entrevistas, revisão de prontuários, rever PPCS e Fatores contribuintes. Para cada entrevista
        
        Determinar cronologia dos incidentes ( em dias)
        
        Detectar causa-raiz
        
        Gerar planos de ação (retreinamento, novos protocolos de trabalho)
        
        Definir indicadores e responsável por levantá-lo por um período
        
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- - - - Deve identificar incidentes e eventos adversos (criar canal)
        
        Investigar incidentes
        
        Promover ações educativas
        
        Modificar processos
        -Identificar óbitos evitáveis
        
        Deve desenvolver plano de segurança interno (os seis protocolos básicos de segurança do paciente)
        
        Deve divulgar e treinar colaboradores para realizar mudanças
        -Deve cobrar alta gestão para o cumprimento do plano
        
        Deve notificar a ANVISA sobre eventos adversos
- - - - Incidente que poderia ter ocorrido, mas houve intervenção. Deve ser notificado
    - - Atingiu o paciente mas não houve dano. Deve ser notificado.
    - - Atingiu o paciente e houve dano
        
        Leve: não precisa de intervenção
        
        Moderada: precisa de intervenção desnecessária (p.ex. exame de Rx para queda)
        
        Grave: precisa de intervenção (p.ex cirurgia não relacionada ao quadro clínico do paciente)
        
        Com óbito: o mais grave que pode ocorrer
    - - Criar canal de notificação
        
        Classificar os incidentes segundo taxonomia
        
        Reconhecer os tipos de incidentes
        
        Detectar causas-raízes
        
        Implantar plano de ação
        
        Instituir indicador
        
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- - - - Classficar quais eventos entrarão no protocolo
        
        Identificar o evento
        
        Analisar e fazer plano de ação imediato
        
        Descrever e detalhar o ocorrido e profissionais envolvidos
        
        Profissionais devem ficar cientes do fato
        
        Disclosure (revelação)
        
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- - - - Efeitos (o que a falha ocasionou)
        
        Ocorrência (a frequência que a falha ocorre)
        
        Severidade: o quão grave
        
        Detecção (capacidade de reconhecer uma falha antes dela ocorrer/resolutividade)
        
        RPN (calcula o risco que está ocorrendo)
        
        No final, recomenda-se ações corretivas para que problemas podem ser previnidos (associar prazos e responsáveis)
- - - - Deve-se desenvolver barreiras preventivas (para evitar o risco e barreiras corretivas (minimizar consequências e não volte a acontecer)