Retinoblastoma Right eye with brain metastasis

สาเหตุ

retinoblastoma

สาเหตุของมะเร็งจอประสาทตาในเด็กในปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่แน่ชัดของการกลายพันธุ์ที่นำไปสู่มะเร็งจอประสาทตา แต่มีข้อสันนิษฐาน ว่าสาเหตุของมะเร็งจอประสาทตาในเด็ก เกิดจากความผิดปกติทางจอประสาทตา เนื่องจากจอประสาทตาเกิดการกลายพันธุ์และเพิ่มจำนวนเซลล์ที่สะสมอยู่ในตาก่อตัวเป็นเนื้องอกมะเร็งจอประสาทตาในเด็กยังสามารถแพร่กระจายไปยังส่วนอื่น ๆ ของร่างกายรวมถึงสมองและกระดูกสันหลัง นอกจากนี้สาเหตุของโรคมะเร็งจอประสาทตาอาจเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

brain metastasis

การแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งมาที่สมอง เป็นการกระจายตัวของเซลล์มะเร็งจากส่วนอื่นของร่างกายโดยมารวมตัวกันที่สมองในที่นี่เป็นการแพร่กระจายมาจากมะเร็งจอตา เด็กชายวัย 2 ปี 7 เดือนก่อนได้รับวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็จอตา แต่ญาติไม่ได้พาเข้ารักษาต่อ จึงทำให้มีการลุกลาม

อาการและอาการแสดง

ตาบวมแดง

รับประทานอาหารอ่อนได้น้อย

ปวดตา

ตาโปน

ตาขวามีจุดสีขาวใหญ่ขึ้นเรื่อยๆ

พยาธิ

Retinoblastoma

1.ชนิดที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมไปยังลูกหลานได้ พบได้ประมาณ 40 % ของผู้ป่วยเป็นได้ทั้งสองตา และเสี่ยงต่อการต่อการเกิดมะเร็งในอวัยวะอื่นๆ

  1. ชนิดที่ไม่ถ่ายทอดไปยังลูกหลาน พบได้ประมาณ 60% ของผู้ป่วย มักพบเป็นในตาเพียงข้างเดียว หรือตําแหน่งเดียวในจอตา

เกิดจากความผิดปกติของเซลล์ซึ่งเป็นเซลล์ต้นกำเนิดของเซลล์ในชั้นจอประสาทตา

ความผิดปกติที่เกิดขึ้นจากโครโมโซมคู่ที่ 13 ซึ่งทำหน้าที่ควบคุมการเจริญพัฒนาของเซลล์ในชั้นจอประสาทตาเกิดการผ่าเหล่าที่ผิดปกติ

ทำให้เกิดเนื้องอกในชั้นนิวเคลียสของเรตินา

เซลล์จึงมีลักษณะการเจริญไปเป็นเซลล์มะเร็ง

  1. ก้อนมะเร็งทะลุผ่านชั้นจอตาเข้าไปภายในวุ้นตา ลักษณะที่ตรวจพบเป็นก้อนเนื้อสีขาว อยู่ในวุ้นตา
  1. ก้อนมะเร็งเจริญอยู่ภายในชั้นจอตาหรือใต้ต่อจอตา ทำให้จอตาลอก พบเป็นก้อนเนื้อสีขาวและจอตาคลุมไว้ เกิดขึ้นบริเวณจุดภาพชัด จะทำให้ระดับการมองเห็นลดลงมาก

อาการที่สำคัญและพบได้บ่อย ได้แก่

  1. การตรวจพบรูม่านตาเป็นสีขาว ผู้ป่วยจะมีลักษณะตาวาว สีขาวๆ กลางตาดำ
  2. ภาวะตาเหล่
  3. ตาอักเสบตาแดง
  4. ปวดตา และมีการอักเสบของเนื้อเยื่อรอบๆลูกตา
  5. อาการอื่นๆ ในรายที่มีการกระจายของมะเร็งไปนอกลูกตา เช่น ตาโปน ชัก หรือแขน ขาอ่อนแรง อาจคลำก้อนได้ในช่องท้อง เป็นต้น
    1. ลูกตาฝ่อ

brain metastasis

มะเร็งในจอประสาทได้มีการลุกลามไปยังสมอง

เซลล์มะเร็งแตกตัวออกจากเซลล์ต้นกำเนิดด้วยการรุกรานเข้าไปในเนื้อเยื่อ และสิ่งแวดล้อมภายใน เซลล์ เฉพาะที่ และทำลายโครงสร้างของเยื่อหุ้มเซลล์

สมองมีระบบป้องกันตนเองโดยเฉพาะที่เลือกไม่ให้ สารเคมีหรือเชื้อโรคบางชนิดจากเลือดผ่านเข้าสู่เซลล์สมอง เรียกว่า blood-brain-barrier

หากเซลล์มะเร็งจากอวัยวะอื่นสามารถแพร่กระจายไปสู่สมองได้แสดงว่า เซลล์นั้นสามารถฝ่าระบบหรือรบกวนระบบ blood-brain-barrier ได้

เกิดรอยโรคหรือจำนวนก้อนในสมองจะเกิดขึ้นตำแหน่งเดียว

อาการและอาการแสดง
-ปวดศีรษะ เนื่องจากก้อนเนื้องอกทำให้มีความดันในกะโหลกสูงขึ้นและกดเบียดเนื้อสมองข้างเคียง โดยอาการปวดมักจะ รุนแรงในช่วงเช้าและมีความรุนแรงมากขึ้นเรื่อยๆในแต่ละวัน มักพบร่วมกับอาการคลื่นไส้อาเจียน
-การชัก เกิดจากการที่เนื้องอกไปรบกวนการนำกระแสประสาทในสมอง อาจพบได้ทั้งการชักบางส่วน เช่น กล้ามเนื้อเต้น กระตุก รับกลิ่นหรือรสผิดปกติ การพูดผิดปกติ การชา หรือชักทั่วทั้งตัวจนผู้ป่วยหมดสติ
-มีปัญหาในการพูด ความเข้าใจในการสื่อสาร การมองเห็น การอ่อนแรงหรือชาตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย
-การเคลื่อนไหวผิดปกติ เกิดจากก้อนเนื้องอกไปรบกวนการส่งสัญญาณประสาทในการควบคุมการทำงานของกล้ามเนื้อ

การพยาล

แบบแผนที่ผิดปกติ

แบบแผน โภชนาการและการเผาผลาญเนื่องจากผู้ป่วยเบื่ออาหาร รับประทานอาหารอ่อนได้น้อย กินข้าวต้มได้ 2-3 ช้อนชา ดื่มนมได้ 1ขวด

แบบแผนการขับถ่าย เนื่องจากถ่ายอุจจาระวันละ 2-3 ครั้ง ลักษณะเหลว

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 2 : เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากภูมิต้านทานลดลง
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อ
ข้อมูลสนับสนุน : OD : ผู้ป่วยได้รับยาเคมีบำบัด GCSF50mcg+5%D/W 15 ml IV drip in 15 min

  • BT 38.8 องศา RR 26 ครั้ง/นาที P 118ครั้ง/นาที
  • WBC 1,800 cell/ul ต่ำ
  • neutrophils 8% ต่ำ
  • lymphocytes 70% สูง
  • Monocytes 15% สูง
  • Atypical Lymphocyte 6% สูง
    เกณฑ์การประเมินผล :
  1. ผู้ป่วยไม่เกิดการติดเชื้อ
  2. สัญญาณชีพปกติ BT 37-37.6 องศาเซลเซียล RR 25-32 ครั้ง/นาที P 75-120 ครั้ง/นาที
  3. ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการณ์ปกติ WBC 4,500-10,000 cell/ul , neutrophils 40-75% ,lymphocytes 20-45%,
    Monocytes 2-10%

กิจกรรมการพยาบาล

  1. ดูแลผู้ป่วยในหอผู้ป่วยภูมิต้านทานต่ำและให้สวม Mask ทุกครั้งที่ออกนอกหอผู้ป่วย
  2. ล้างมือ 6 ขั้นตอนคือฟอกฝ่ามือและง่ามนิ้วมือด้านหน้า ฟอกหลังมือและง่ามนิ้วมือด้านหลัง ฟอกนิ้วและข้อนิ้วมือด้านหลัง ฟอกนิ้วหัวแม่มือ ฟอกปลายนิ้วมือ
  3. ฟอกรอบข้อมือโดยล้างมือ 5 เวลาคือ ก่อนการสัมผัสผู้ป่วย ก่อนทำหัตถการสะอาดหรือปราศจากเชื้อ หลังสัมผัสสารน้ำหรือสารคัดหลั่งจากร่างกายผู้ป่วย หลังสัมผัสผู้ป่วย หลังสัมผัสสิ่งแวดล้อมของผู้ป่วยเพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ
  4. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Fortum 500 mg IV q 8 hr และได้รับยา Amikin 150 mg IV OD เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
  5. ดูแลทำความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อมรอบตัวผู้ป่วยเพื่อลดโอกาสการติดเชื้อเข้าสู่ร่างกาย
  6. ดูแลด้วยหลัก Aseptic technique เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
  7. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารอ่อนแบคทีเรียต่ำเพื่อป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดินอาหาร
    8.ตรวจสอบสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการติดเชื้อในร่างกาย
    9.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่น CBC และ H/C ×II เพื่อประเมินการติดเชื้อในร่างกาย

วินิจฉัยทางการพยาบาลที่ 1 : มีภาวะไม่สุขสบายเนื่องจากมีไข้สูง
ข้อมูลสนับสนุน OD: BT 38.8 ºc
วัตถุประสงค์
ลดความไม่สุขสบายจากมีไข้สูง
ป้องกันภาวะชักจากไข้สูง
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีไข้หรือไข้ลดลง
ไม่มีอาการหนาวสั่น ครั่นเนื้อครั่นตัว
อุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ ( 36.5 – 37.5 co)
กิจกรรมการพยาบาล

  1. เช็ดตัวลดไข้ด้วยน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่นประมาณ15-30 นาที แล้ววัดอุณหภูมิหลังจากเช็ดตัวเสร็จ
  2. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับ Paracetamol syr 5 ml O prn q 4 hr ตามแผนการรักษาของแพทย์
  3. แนะนำให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมาก ๆ ปริมาณ 2000 -3000 cc/day น้ำจะช่วยระบายความร้อน
  4. ประเมินสัญญาณชีพ q 4 hr BT 37-37.6 องศาเซลเซียล RR 25-32 ครั้ง/นาที P 75-120 ครั้ง/นาที
    5.ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนเพียงพออย่างน้อยวันละ 13 ชม.
    6.วาง Cold pack บนหน้าผากเพื่อระบายความร้อน
    7.จัดสิ่งแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 3 : มีภาวะซีดเนื่องจากปัจจัยในการสร้างเม็ดเลือดลดลง
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้ผู้ป่วยมีภาวะซีดลดลง
ข้อมูลสนับสนุน :
SD : มีอาการอ่อนเพลีย
OD : CBC : Red blood cell 3.05% ต่ำ
-Hematocrit 28.1 % ต่ำ
-MCV (Mean corpusuar volume) 75.6 FL ต่ำ
-MCH (Mean corpusuar volume hemoglobin) 25.3% ต่ำ
-RDW (Red blood cell distribution width) 3.05/uL ต่ำ
เกณฑ์การประเมินผล :

  1. ผู้ป่วยไม่มีมีภาวะซีด
  2. ผลการตรวจทางห้องห้องปฎิบัติการณ์ปกติ
    -Red blood cell 4.5-5.1 %
    -Hematocrit 37.4-42.8 %
    -MCV (Mean corpusuar volume) 80-97 %
    -MCH (Mean corpusuar volume hemoglobin) 27-31 %
    -RDW (Red blood cell distribution width) 11.5 -14.5 %
    กิจกรรมการพยาบาล :
  3. ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันให้ลดลง เพื่อลดการใช้ออกซิเจนของเนื้อเยื่อ
  4. ดูแลให้ได้รับ G/M LPRC 150 ml ได้แล้วให้เลย drip in 4 hr ตามแผนการรักษาเพื่อเพิ่มปริมาณเม็ดเลือด และเฝ้าสังเกตอาการผิดปกติระหว่างการให้เลือด เช่น ไข้ขึ้น หนาวสั่น ชัก ปวดศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน แน่นหน้าอก ความดันต่ำลง ปวดหลัง ปวดตามแนวหลอดเลือด ปัสสาวะมีสีแดง หากพบอาการผิดปกติให้หยุให้เลือดและแจ้งเเพทย์ทันที และ วัดสัญญาณชีพ ทุก 1 ชั่วโมง จนกว่าเลือดจะหมดภายใน 4 ชั่วโมง
  5. ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อนแบคทีเรียต่ำที่มีธาตุเหล็กสูงเพื่อกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง
  6. สังเกตอาการและอาการแสดงของภาวะซีด เช่นเยื่อบุตาชีด ปลายมือปลายเท้าซีด Capillary refill timeมากกว่า 2 วินาทีเพื่อประเมินภาวะซีด
  7. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ RBC Hct MCV MCH RDW เพื่อปรับเปลี่ยนแผนการพยาบ



ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 4: มีภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโตรไลต์ในร่างกายเนื่องจากรับประทานน้อย
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายกลับสู่ภาวะปกติ
ข้อมูลสนับสนุน : SD : มารดาบอกว่าผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อยลง
OD : ผู้ป่วยอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร รับประทานอาหารอ่อนได้น้อย กินข้าวต้มไ้ด้ 2-3 ชอนชา ดื่มนมได้ 1 ขวด
-Sodium (Na+) 132 mmol/L ต่ำ
-Carbondioxide (CO2)18.7 mmol/L ต่ำ
เกณฑ์การประเมินผล :

  1. ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้มากขึ้น ไม่มีอาการเบื่ออาการ ไม่อ่อนเพลีย
  2. อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายปกติ
    -Sodium (Na+) 135-145 mmol/L
    -Carbondioxide (CO2) 21-31 mmol/L

กิจกรรมการพยาบาล

  1. ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Electrolyte imbalance เช่น มีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง
  2. สับสน เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน
  3. ดูแลให้ได้รับ 5% D/NSS 1000 mL IV 40 mL/hr ตามแผนการรักษาของเเพทย์
  4. บันทึกสารน้ำเข้า-ออกในร่างกายทุก 8 ชั่วโมง
  5. ประเมินการรับประทานอาหารและบ้วนปากทุกครั้งหลังรับประทานอาหาร
  6. ดูแลให้รับประทานอาหารอ่อนแบคทีเรียต่ำที่สุกสะอาด หลีกเลี่ยงของหมักดองและอาหารรสจัดทุกชนิด
  7. ดื่มน้ำ 2- 3ลิตร/ วัน
  8. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการเช่น Electrolyte เพื่อประเมินสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลด์

ข้อวินิจฉัยการพยาบาลที่ 5: มารดาวิตกกังวลและเครียดเกี่ยวกับการดำเนินโรคและแผนการรักษาเนื่องจากบุตรเจ็บป่วยด้วยโรคร้ายแรง
วัตถุประสงค์ : เพื่อให้มารดาคลายความวิตกกังวลและผ่อนคลายความเครียด
ข้อมูลสนับสนุน : SD : มารดาบอกว่าบอกว่ารู้สึกท้อและหมดหวัง OD : มารดานั่งข้างเตียงสีหน้าวิตกกังวล
กิจกรรมการพยาบาล

  1. สร้างสัมพันธภาพกับมารดาด้วยการทักทายพูดคุยเพื่อให้ เกิดความไว้วางใจ
  2. เปิดโอกาสให้มารดาระบายความรู้สึกเพื่อให้ผ่อนคลายความตึงเครียด
  3. รับฟังด้วยความตั้งใจสนใจเพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
  4. ประสานงานให้มารดาได้สอบถามการดำเนินโรคและแผนการรักษากับแพทย์เจ้าของไข้เพื่อผ่อนคลายความวิตกกังวล
  5. แนะนำให้บิดาและญาติมาช่วยดูแลผู้ป่วยเด็กแทนมารดาเพื่อให้มารดาได้พักผ่อนคลายความเครียด
  6. ประเมินความวิตกกังวลของมารดาภายหลังให้การดูแลเพื่อปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาล

นางสาวศิรภัทร ตุดเอียด เลขที่ 81