Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

DX. Hemorrhagic stroke with herniation, ข้อมูลสนับสนุน, ผล CT brain พบ…

- - - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        S :
        
        O : ผล CT brain พบ intraparenchymal hematoma ที่ left basal ganglia และ ที่ left frontal lobe
        
        O : แรกรับหมดสติ ไม่รู้สึกตัว GCS=E1M1Vt , pupil 5 mm. fix dilate
      - เป้าประสงค์ : เพื่อให้การช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย
      - เกณฑ์การประเมิน :
        
        ผู้ป่วยได้รับการดูแลช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวันอย่างเหมาะสม
        
        ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย มีสุขอนามัยด้านร่างกายที่สะอาด
      - ให้ความช่วยเหลือโดยการดูแลสุขอนามัย (Hygine care) เพื่อลดการหมักหมมของเชื้อโรค
        
        ดูแลและช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการออกกำลังกายแบบ Passive Exercise เพื่อให้แขนขาของผู้ป่วยได้ออกกำลัง ป้องกันไม่ให้เกิดปัญหากับกล้ามเนื้อหรือข้อจากการไม่ได้เคลื่อนไหว และเพื่อไม่ให้เกิดแผลกดทับ
        
        จัดการอุปกรณ์เครื่องใช้กับผู้ป่วย เช่น ที่นอน ผ้าปู เสื้อผ้า โดยเน้นถึงความสะอาด ไม่มีปม เงื่อน หรือรอยย่น ที่อาจทำให้เกิดแผลจากการนอนทับ
        
        ดูแลจัดท่าของผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่ถูกต้อง เหมาะสม
        
        ดูแลผิวหนังของผู้ป่วยให้แห้งสะอาด ทำความสะอาดหลังการขับถ่ายทุกครั้ง รวมทั้งดูแลให้ผ้าปูแห้งไม่เปียกชื้นอยู่เสมอ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา เพื่อให้ได้รับสารอาหารเพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
- - - - ก้อนเลือดเข้าไปเบียดแทนที่เนื้อสมองบริเวณที่มีการแตกของหลอดเลือด
        
        ทำให้เนื้อสมองบริเวณนั้นถูกกด
        
        เกิดการอักเสบ
        
        ทำให้เกิดภาวะเซลล์สมองขาดเลือด
        
        เกิดเนื้อสมองตาย
        
        ก้อนเลือดมีขนาดใหญ่จะกดเบียดเนื้อสมอง
        
        ทำให้มีภาวะสมองบวม (brain edema)
        
        เกิดภาวะความดันในกะโหลกศรีษะสูง
        
        ทำให้เกิดการเคลื่อนของสมอง (brain herniation)
        
        1. เสี่ยงต่อภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูงเนื่องจากมีเลือดออกในโพรงสมอง
        
        ประเมินและบันทึกอาการและอาการแสดงทางระบบประสาท พร้อมทั้งประเมิน GCS ทุก 1-2 ชม. เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วยและจะได้ให้การช่วยเหลืออย่างทันท่วงที
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดย Keep SBP 120-140 mmHg , HR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 120 bpm , RR=12-20 bpm , O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 95% ตามแผนการรักษา
        
        เฝ้าสังเกตอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง เช่น ความรู้สึกตัวลดลง pulse pressure กว้าง ชีพจรช้า หายใจไม่สม่ำเสมอ เป็นต้น
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจนโดย On Ventilator : PCV pip=12 peep=5 Fio2=0.21 ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งตรวจดูสายและข้อต่อว่ามีการพับ หัก งอ หรือไม่
        
        ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ซึ่งหากพบว่ามีเสมหะ ให้ดูดเสมทะที่มีการอุดกั้นออก โดยไม่ดูดนานหรือบ่อยเกินไป และให้ออกซิเจนในระหว่างดูดเสมหะ เพื่อป้องกันการขาดออกซิเจน
        
        ส่งเสริมการไหลกลับของเลือดจากสมอง โดยจัดให้นอนศีรษะสูง 30 องศา ดูแลให้คออยู่ในท่าตรงไม่ก้มคอมากเกินไป เพราะจะขัดขวางการไหลของเลือดดำสู่หลอดเลือดจุกูลาร์ ขณะเปลี่ยนท่านอนต้องระวังไม่ให้คอหมุนบิด ก้มหรือเหยียดเกินไป หรือทำให้ผู้ป่วยกลั้นหายใจ หลีกเลี่ยงการงอสะโพก (งอมากกว่า 90 องศา) ซึ่งจะทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจลำบาก
        
        ดูแลให้ได้รับยา 20%Mannitol 200 ml IV drip in 30 min ตามแผนการรักษาเพื่อขับปัสสาวะและลดอาการบวมที่สมอง ซึ่งช่วยลดความดันในสมองที่เกิดขึ้นในเวลารวดเร็ว
        
        ระมัดระวังกิจกรรมพยาบาลที่อาจเพิ่มความดันในสมองได้ เช่น การเปลี่ยนท่าผู้ป่วย การดูดเสมหะ การสัมผัสแรงๆ การพูดเสียงดังกับผู้ป่วย เป็นต้น
        
        ให้การดูแลควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย โดยการวัดไข้ทุก 4 ชั่วโมง เพราะการมีไข้จะทำให้การเผาผลาญในร่างกายเพิ่มขึ้น การไหลเวียนเลือดไปสมองมากขึ้น และเพิ่มความดันในกะโหลกศีรษะได้
        
        ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถพักผ่อนได้อย่างเต็มที่
        
        เป้าประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง
        
        เกณฑ์การประเมิน :
        
        สัญญาณชีพเป็นปกติ คือ T= 36.5-37.4 องศาเซลเซียส P= 60-100 ครั้ง/นาที R= 16-20 ครั้ง/นาที BP= 120/80 mmHg
        
        ไม่พบอาการของภาวะความดันในกระโหลกศีรษะสูง เช่น ความรู้สึกตัวลดลง pulse pressure กว้าง ชีพจรช้า หายใจไม่สม่ำเสมอปวดศีรษะ อาเจียนพุ่ง ตามัว การชัก สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง เป็นต้น
      - 4. ผู้ป่วยมีโอกาสเกิดการกำซาบออกซิเจนสู่เนื้อเยื่อสมองลดลงเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมอง
        
        เป้าประสงค์ : เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนสู่เนื้อเยื่อสมองอย่างเพียงพอ
        
        เกณฑ์การประเมิน : 1. Capillary filling time < 2 วินาที
        
        O2 Saturation มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
        
        ไม่มีอาการหายใจหอบเหนื่อย ปีกจมูกบาน ปลายมือ ปลายเท้าเขียว
        
        ไม่มีอาการผิดปกติทางระบบประสาท
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทของผู้ป่วยทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อติดตามการเปลี่ยนแปลงและเพื่อเฝ้าระวังภาวะขาดออกซิเจน
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา ไม่ให้คอพับ และหลีกเลี่ยงการงอสะโพก (งอมากกว่า 90 องศา) พร้อมทั้งดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ซึ่งหากพบว่ามีเสมหะ ให้ดูดเสมทะที่มีการอุดกั้นออก โดยไม่ดูดนานหรือบ่อยเกินไป และให้ออกซิเจนในระหว่างดูดเสมหะ เพื่อป้องกันการขาดออกซิเจน
        
        สังเกตลักษณะการหายใจของผู้ป่วยว่ามีความผิดปกติหรือไม่ หากพบให้รีบรายงานแพทย์
        
        วัดและจดบันทึกค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนปลายนิ้วมือทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินภาวะขาดออกซิเจนของผู้ป่วย สังเกตภาวะเขียวตามริมฝีปาก ปลายมือปลายเท้า หรืออาการหายใจหอบเหนื่อย ปีกจมูกบาน
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจนโดย On Ventilator : PCV pip=12 peep=5 Fio2=0.21 ตามแผนการรักษา พร้อมทั้งตรวจดูสายและข้อต่อว่ามีการพับ หัก งอ หรือไม่
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        S :
        
        O : ผล CT brain พบ intraventricular hemorrhage และ intraparenchymal hematoma in left basal ganglia and left frontal lobe
        
        O : O2 sat = 96% , RR=18bpm (วันที่ 21/03/64 เวลา 10.42น.)
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        O : ผล CT brain พบ intraventricular hemorrhage และ intraparenchymal hematoma in left basal ganglia and left frontal lobe
        
        s : พลเมืองดีเห็นผู้ป่วยชักเกร็งแล้วล้ม หมดสติ ไม่รู้สึกตัว
      - เป้าประสงค์ : เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการชักเกร็งซ้ำ
      - เกณฑ์การประเมิน : 1. ผู้ป่วยไม่เกิดอาการชัก เกร็ง กระตุก
        
        สัญญานชีพเป็นปกติ
        
        O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 95%
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินสภาพผู้ป่วยโดยการตรวจวัดและบันทึกสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาท โดยเฉพาะการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ขนาดและปฏิกิริยาต่อแสงของรูม่านตา การอ่อนแรงของ แขนขา อาการชักเกร็ง ความดันโลหิต ชีพจร เพื่อทราบความเปลี่ยนแปลง
        
        เฝ้าระวังสังเกตของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด บันทึกอาการชักเกร็ง กระตุกของผู้ป่วย
        
        ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้เงียบสงบ ปลอดภัย และรบกวนผู้ป่วยให้น้อยที่สุดเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
    - - สมองเก็บโพแทสเซียมไม่ได้
        
        โพแทสเซียมรั่วออกนอกเซลล์
        
        ได้รับยาขับปัสสาวะ
        
        เกิดภาวะไม่สมดุลของอิเล็กโทรไลต์
        
        2. มีภาวะโพแทสเซียมต่ำ
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        s :
        
        o : K=2.6 mmol/L
        
        เป้าประสงค์ : เพื่อรักษาระดับโพแทสเซียมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติและเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยได้รับอันตรายจากภาวะโพแทสเซียมต่ำ
        
        เกณฑ์การประเมิน :
        
        ระดับโพแทสเซียมให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 3.4-4.5 mmol/L
        
        ไม่พบอาการโพแทสเซียมต่ำ เช่น ท้องผูก ท้องอืด อ่อนล้า หายใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดปกติ หัวใจหยุดเต้น กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือปวดเกร็ง เป็นตะคริวเป็นต้น
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินอาการของภาวะโพแทสเซียมต่ำ เช่น ท้องผูก ท้องอืด อ่อนล้า หายใจล้มเหลว หัวใจเต้นผิดปกติ หัวใจหยุดเต้น กล้ามเนื้ออ่อนแรง หรือปวดเกร็ง เป็นตะคริว เป็นต้น
        
        ประเมินสัญญาณชีพทุก 1 ชั่วโมง โดย Keep SBP 120-140 mmHg , HR น้อยกว่าหรือเท่ากับ 120 bpm , RR=12-20 bpm , O2 sat มากกว่าหรือเท่ากับ 95% ตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS 1000 ml + KCL 40 mEq IV rate 80 ml/hr ตามแผนการรักษา
        
        บันทึกสารน้ำเข้า ออก เนื่องจากผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาสาวะ อาจทำให้สูญเสียโพแทสเซียมออกมากับปัสสาวะ
        
        ติดตามผลตรวจอิเล็กโทรไลต์และคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อให้ทราบถึงอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
- - - - ผู้ป่วยอาจมีอาการขาอ่อนแรงด้านตรงข้ามกับรอยโรค