Infective diarrhea
โรคอุจจาระร่วงที่เกิดจากการติดเชื้อจากทางเดินอาหาร
image

ข้อมูลส่วนบุคคล


ประวัติเจ็บป่วยปัจจุบัน

2วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้ 37.9องศาเซลเซียส ไม่ไอ ไม่อาเจียน มีอาการปวดท้องบิดถ่ายเหลวไม่มีมูกเลือดปน 3 ครั้ง มาที่โรงพยาบาลวารินชำราบ รับยาไปรับประทานที่บ้านอาการยังไม่ดีขึ้น

1วันก่อนมาโรงพยาบาล มีไข้38.3องศาเซลเซียส ถ่ายเหลว มีมูกเลือดปน 10 ครั้ง มารดาจึงให้จิบ ORS และเช็ดตัวลดไข้ยังไม่ดีขึ้นจึงตัดสินใจมาโรงพยาบาล

ผู้ป่วยชื่อ เด็กหญิงกุลนภา คำภารจน์ เพศหญิง วัน/เดือน/ปีเกิด 15มิถุนายน2553 อายุ10ปี6เดือน12วัน เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ

อาการสำคัญที่นำมาโรงพยาบาล มีไข้ ถ่ายเหลวเป็นมูกเลือด 10ครั้ง ก่อนมาโรงพยาบาล 1วัน

พยาธิสภาพ
เชื้อโรคจะก่อพยาธิสภาพ เป็น2แบบ คือปล่อยสารพิษโดยตรง และบุกรุกเข้าไปเนื้อเยื่อแล้วปล่อยสารพิษ ในcaseเป็นแบบที่2คือชนิดบุกรุกเข้าไปในเนื้อเยื่อแล้วปล่อยสารพิษ ได้แก่ Salmonella,Shigella จะมีการปล่อยสารพิษบ้าง เกิด secretory diarrhea ในช่วงแรกต่อมาเกิดการอักเสบเป็นหย่อมๆตรงจุดที่เชื้อเกาะและปล่อยสารพิษ โดยเฉพาะเชื้อ Salmonella จะทำให้เกิดการทำลายเฉพาะที่ ทำให้มีการหลั่งเข้าไปในโพรงลำไส้และรบกวนการดูดซึม ส่วน cytotoxic จากเชื้อ Shigella จะทำให้การดูดซึมลดลงและยังทำให้เกิดเซลล์ตายเป็นหย่อมๆทเป็นแผลเล็กๆ อุจจาระมีมูกปนเลือดบางครั้งปนหนอง และเกิดอาปวดเบ่งมาก ถ้าเกิดอาการอักเสบตรง rectosigmoid จะกระตุ้นลำไส้ใหญ่บีบตัวและกล้ามเนื้อหูรูดทวารหนักเปิดเรียกว่า “ปวดเบ่ง”

click to edit

สาเหตุ

1.การติดเชื้อแบคทีเรีย Escherotoxigennic escherichia coli (ETEC) ทำให้เกิดอุจจาระร่วงรุนแรงที่มีอาการขาดน้ำ ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ โดยเฉพาะฤดูร้อน

2.ขาดเอนไซม์และน้ำย่อยที่สำคัญ คือแลคเตสมีจำนวนน้อยทำให้ย่อยน้ำตาลเเลคโตสซึ่งมีจำนวนมากในนมไม่ได้ เมื่อให้อาหารนมในระยะนี้ในขนาดปกติก็ทำให้เกิดอาการอุจจาระร่วงมากขึ้น จากการดูดซึมแลคโตสบกพร่อง

3.การดูดซึมบกพร่อง เกิดจากความผิดปกติของการทำงานในการดูดซึมน้ำและเกลือแร่ที่เยื่อบุลำไส้ ซึ่งตัวสำคัญของกลไกการดูดซึมคือ โซเดียมโพเเทสเซียมปั้มที่ basolateral side ของเซลล์ เป็นปัจจัยสำคัญที่สุดที่ทำให้ไม่สามารถนำน้ำและเกลือจากพงษ์ลำไส้เข้าสู่ระบบไหลเวียนได้ ตามปกติลำไส้สามารถดูดซึมน้ำได้เกือบหมดในแต่ละวัน ในภาวะที่เกิดความผิดปกติในการดูดซึมจะทำให้เสียน้ำไปทางอุจจาระมากกว่า 200 มิลลิลิตร

อาการและอาการแสดง

1.ถ่ายอุจจาระเหลว ติดเชื้อแบคทีเรีย จะถ่ายอุจจาระมีน้ำมากตลอด เมื่องดอาหารพวกเกลือน้ำตาลทางปากแล้วก็ยังถ่ายมาก อุจจาระมีโซเดียมสูงมากกว่า 80 มิลลิโมล/ลิตร มีลักษณะเป็นน้ำ ถ่ายมากช่วงแรก ช่วงหลังจะถ่ายบ่อยครั้งและละน้อยๆ ปวดเบ่งและอุจจาระมีมูกเลือด

2.อาการขาดน้ำ เด็กที่ขาดน้ำจากอุจจาระร่วงประมาณร้อยละ 70 เป็นการขาดน้ำที่เสียเกลือและน้ำปริมาณเท่าๆกัน มีโซเดียมในเลือดประมาณ 130 - 150มิลลิโมล/ลิตร มีส่วนน้อยที่ขาดน้ำแบบเกลือมากกว่าน้ำ จะมีโซเดียมในเลือดมากกว่า 150 มิลลิโมล/ลิตร และอาจเป็นการขาดน้ำที่เกือน้อยกว่าน้ำจะมีโซเดียมในเลือดน้อยกว่า 130 มิลลิโมล/ลิตร อาจเกิดจากเสียเกลือไปอุจจาระมาก หรือได้สารละลายเกลือแร่ที่มีเกลือน้อยเกิน สามารถแบ่งความรุนแรงของการขาดน้ำได้เป็น 3 ระดับ

การรักษา

1.chef-3 2gm vein q 8 hr.

2.Paracetamol 325 mg 1 tab prn 4-6 hr.

3.Domperidone 1x3 op pc.

4.ORS

5.5% DN/2 1000 ml vein 60 cc/hr

6.รับประทานอาหารอ่อนย่อยง่าย

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

  1. เสียสมดุลของสารน้ำและอีเล็กโตไลต์ จากการสูญเสียทางอุจจาระเนื่องจากการดูดซึมน้ำของลำไส้ขาดประสิทธิภาพ

การพยาบาล

  1. ดูแลให้ได้รับสารน้ำและอิเล็กโตไลต์ทดแทนตามแผนการรักษา

-ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาเนื่องจากผู้ป่วยถ่ายเหลวมีมูกปนเลือด 10 ครั้ง แพทย์สั่งให้ 5% DN/2 1000 ml vein 60cc/hr ทดแทนน้ำในร่างกายที่สูญเสียจากการถ่ายอุจจาระ

-ให้สารละลายเกลือแร่ทดแทนทางปาก โดยให้ ORS ในผู้ป่วยรายนี้มีอายุ 10 ปีให้ค่อยๆจิบในปริมาณเท่าที่ดื่มได้ แบ่งให้ORS ให้ทุก 2-3 ชั่วโมง ในการให้สารน้ำระยะคงความสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ เพื่อเป็นการกระจายการให้สารน้ำตลอดวัน

-ประเมินภาวะขาดน้ำหลังได้ORSครบ 4 ชั่วโมงแรก ในกรณีที่ไม่มีภาวะขาดน้ำแต่ยังมีอาการอาการอุจจาระร่วงยังคงให้ORSต่อ เพื่อป้องกันภาวะขาดน้ำให้วันละ 100 mg/kg

-ORS ที่ผสมใช้ในแต่ละครั้งควรใช้ให้หมดภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไม่หมดควรทิ้งและผสมใช้ใหม่เพราะอาจเป็นแหล่งอาหารของเชื้อต่างๆ ควรใช้น้ำต้มสุกเย็นในการชงไม่ควรใช้น้ำร้อนเพราะความร้อนอาจทำให้เกิดปฏิกิริยากับเกือแร่บางตัว

  1. ประเมินภาวะขาดน้ำได้แก่ การวัดสัญญาณชีพสังเกตระดับการรู้สึกตัว ปริมาณปัสสาวะ จำนวนครั้งและลักษณะอุจจาระ ความตึงตัวของผิวหนังอาการตาลึกโหลและชั่งน้ำหนักวันละครั้ง ในรายที่ขาดน้ำรุนแรงควรประเมินสัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะทุก1-2 ชั่วโมง
  1. แนะนำวิธีการเตรียมORSใช้เองที่บ้าน เช่น การใช้แป้งข้าวจ้าว 2 ช้อนกินข้าว เกลือ 1/2 ช้อนชา ต้มในน้ำ 750 มิลลิลิตร เดือดนานประมาณ 5 นาที (พรทิพย์ ศิริบูรณ์พิพัฒน์,2547:27) หรือใช้น้ำข้าวขวดกลมผสมเกลือ 1/2 ช้อนชา หรือ ใช้น้ำข้าวใส่เกลือพอปะแล่มใช้แทนก็ได้
  1. อาจได้รับอาหารทดแทนไม่เพียงพอ เนื่องจากระบบทางเดินอาหารทำหน้าที่บกพร่อง และรับประทานอาหารได้น้อย

การพยาบาล

  1. ดูแลให้เด็กได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอตามความต้องการของร่างกาย ไม่จำเป็นต้องงดอาหาร การให้อาหารเร็วจะช่วยป้องกันการขาดอาหารและทำให้ลำไส้ทำงานดีขึ้น ในระยะทดแทนน้ำจะยังไม่ให้อาหาร จะเริ่มให้อาหารหลังให้สารน้ำไปแล้ว 4 ชั่วโมง แต่ถ้าทดแทนน้ำโดยการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ ถ้าผู้ป่วยรู้สึกตัวดีสามารถให้อาหารได้เลย
  1. ในเด็กโตให้เป็นอาหารอ่อนย่อยง่าย มีแคลอรี่สูง ให้อาหารที่มีโปรตีนสูง แต่ไขมันต่ำและน้ำตาลเชิงเดียวน้อย ให้ทีละน้อยแต่บ่อยครั้ง เช่น น้ำข้าว ข้าวต้ม หรือซุปใส เช่น น้ำต้มกระดูกหมู ไก่ ควรงดน้ำผลไม้สด เช่น น้ำส้มสด แตงโมเพราะบางครั้งอาจทำให้มีอาการอุจจาระร่วงมากขึ้น
  1. มีการระคายเคืองบริเวณทวารหนัก จากการสัมผัสความเป็นด่างจากการถ่ายอุจจาระบ่อย

click to edit

  1. ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณก้น อวัยวะสืบพันธุ์ทุกครั้งที่เด็กถ่ายอุจจาระ ด้วยการฟอกสบู่ล้างออกให้สะอาด และซับให้แห้งเบาๆ
  1. ใช้วาสลีนทาบางๆ บริเวณทวารหนักเพื่อลดการระคายเคืองให้แก่เด็ก
  1. เปิดบริเวณก้นให้ถูกกับอากาศบ้าง โดยเฉพาะถ้าบริเวณก้นเริ่มมีรอยแดง ถลอก ไม่ควรสวมเสื้อผ้าที่รัดและจัดให้เด็กนอนคว่ำหรือตะแคง