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Encefalitis por Herpes simple - Coggle Diagram
Encefalitis por Herpes simple
Virus herpes simple
Generalidades
Virus ADN de doble cadena con gran envoltura
Grupo
Familia
Herpesviridae (va del 1 al 8)
Género
Alphaherpesvirinae
Morfología
Adentro un ADn de doble cadena
Gran envoltura
El virión contiene núcleo central denso, rodeado por una membrana que se hace semejante a los ojos de una lechuza
Tipos
Tipo 1
Encefalitis, estomatitis aguda, llaga labial
Tipo 2
Herpes genital y encefalitis
Epidemiología
VHS causa la mayoría de las encefalitis fatales
En USA 2000 casos al año, 1/250000 a 1/500000
En Colombia
Afecta a toda la población pero tiene 2 picos de afección
Menores de 20 años (25% al 30%)
Mayores de 40 años (50% al 70%)
En adultos es VHS1, en neonatos VHS2 por parto
Ambos sexos por igual
Modo de presentación
1/3 como primoinfección
2/3 reactivación de la infección viral
Incidencia mundial 2 a 4/1.000.000
FR
Ambientales, bajo se
inmunologicos: inmunosupresion
geneticos : alt toll o a nivel celular
Manifestaciones clínicas
Típicas (VHS 1)
Psiquiátricas
Comunes
Cambios en la personalidad (81%)
Cambios en el comportamiento (agresividad)
Psicosis
Manifestaciones de alteración en comportamiento suelen ser abruptas
Reporte de caso: pcte de 35 años veterano, con un mes de fiebre de origen desconocido inició con alteración del comportamiento, ansiedad, alucinaciones
Se le hizo dx de personalidad esquizoide y se dio de alta con manejo antipsicotico
Familia relata que empieza con fallos de memoria pero seguia trabajando como conserje
Comportamiento agresivo
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Alteración del metabolismo de monoaminas, loq ue genera una alteracion para el comprotamiento
Se dice que pueden presentar episodios psicoticos posteriores a infección labial por presencia de acps en suero. Pero no en todos
Anosmia
Alucinaciones gustativas y olfatorias
Alteración cognitiva y memoria
Depresión
Estudio sobre sintomas depresivos post infección por HSV
En este estudio 40% de los pactes que tuvieron HSV quedaron con sx positivos
Se vieron sx depresivos con o sin alt neurologicas durante la enf
Se habla de esto por el alto neurotropismo del virus al sistema limbico
Origen fisiopatológico
Múltiples factores
Cambios patomorfologicos en snc
Inflamación
Degeneración
Necrosis
Localización. Afecta limbico
Orbitofrontal: sensorial, emotivo, regulacion de emociones, encargado de la inhibición
Cingulo: motivación
Ínsula: ant olfato gusto limbico/ post somatico motor
Temporal: alli esta el hipocampo
Hipocampo: memoria declarativa o explicita, corto plazo
Sistema limbico
Lozalización de daño
Se dice que el HSV afecta el frontal y temporal porque entra al encefalo por inoculacion nasal a traves de las vías olfatorias y otra razon podria ser el viaje por fibras nerviosas del trigemino que llegan a las ramas del tentorio que inervan duramadre que estan muy cerca a estas zonas mesiales y temporales
Otra hipotesis habla de que el virus de por si tiene una alta afinidad por la corteza limbica. Las propiedades neuroanatomics, neuroquimicas y neuroinmunologicas de esta corteza son las que permiten que el virus se manifieste con alteraciones del comportamiento (agresivas) sin importar el lugar de entrada del virus
Caracteristicas anatomopatologicas
Daño selectivo en la sustancia gris del sistema limbico (Allocorteza y mesocorteza)
Afecta severamente--> hipocampo, subiculo y amigdala y componentes mesocorticales: giro parahipocampal, corteza peririnal, insula, región orbitofrontal, giroparaolfatorio de broca, cingulo anterior, area brodman 24
Alocorteza (hipocampo) y mesocorteza tienen altos r de opioides, hay indolaminas, cc, colinergicas enzimas. Estan conectadas con el cingulo y en fasciculo uncinado, la alocorteza subicular y el nucleo amigdaloide subcortical
SOLO se salva el cingulo posterior (23)
CONCLUISION: hsv gran afinidad por cortezas limbicas (alo, perialo y proisocortice) lo que genera alteración en el comportamiento
Afección nucleo del raphé y locus ceruleus
Neurológicas
Focalización neurológica o crisis convulsivas focales (89%)
Cefalea y confusión (52%)
Pródromo viral (48%) signos y sintomas de infeccion viral resp o sistemica
Meningismo (65%)
Hipertensión endocraneana (36%)
Afasia, hemiparesia
Generales
Triada clásica
Fiebre
Alteración de la conciencia rápida progresión
Cefalea
Naúseas, vómito
Dolor msucular
Atípicas (VHS 2)
Más lenta progresión
16 - 25%
Mas en inmunosuprimidos, mayor mortalidad
Sx no tan floridos
No deficit focales tan marcados
No pleocitosis
Rm afección mayor fuera de lobulos temporales
Diagnóstico
Imágenes
RM
Imágenes hiperintensas en secuencias de T2, localizadas en lóbulos frontales y temporales que pueden tener componente hemorrágico.
La mejor imagen mayor S y E. Buena para hallazgos tempranos
Restricción en la difusión de dichas áreas, como lobulo temporal
Afección de giro cingulado y temporal contralateral
RM funcional y espectroscopía por resonancia
Cambios metabólicos en relación con la disminución de la señal de N acetil aspartato en lesiones agudas.
Gliosis resultante del proceso inflamatorio refleja aumento en inositol y creatina en la resonancia
Cuando hay un manejo adecuado que lleva a la recuperación, estos hallazgos desaparecen
TAC
No tan bueno pero se ven lesiones hipodensas en lobulo temporal, con edema, NO es imagen dx pero ayuda con dx dif o ci de pl.
Pruebas de laboratorio
LCR
Anormal
Proteínas elevadas 50 - 100mg/dl
Pleocitosis mononuclear 10 a 200
Hematíes (por encefalitis necrotizante con componente hemorr;agico)
Glucorragia normal
Presión de apertura normal o alta
Normal en 3-5%
OJO! ante una alta sospecha de encefalitis por VHS inicio manejo asi LCR sea normal
GS* PCR (Reacción en cadena de polimerasa) en LCR
Altamente S 95% y E 100%
cuando el LCR s eobtiene entre el dia 2 y 7 posterior al inicio de los sx o tras los primeros dias posteriores al inicio de aciclovir
Hemograma
Electrolitos
Función hepática
Función renal
Glicemia
FTA - VIH - TB
EEG
Alta sensibilidad 90%, no es especifico de vhs pero puedo ver hallazgos caracteristicos de esta
Ritmo lento focal de predominio fronto temporal, usualmente asimétrico. delta y theta
Descargas temporales epileptiformes periódicas lateralizadas PLEDS
No específico
Patogenia
Vía de diseminación
Hematógena
Diseminación retrógrada: fibras nerviosas sensitivas del nervio olfatorio y ganglio del trigémino.
A diferencia de los otros pares craneales el olfatorio no viaja a tálamo pero si directamente a frontal y mesiotemporal (incluido limbico)
Nervio trigeminal inerva las meninges y se extiende a region orbitofrontal y mesiotemporal
Reactivación de celulas T CD8 del VHS
Daños
Vasculitis necrotizante focal
Infiltración linfocitaria perivascular y meníngea
mas en corteza que sustancia blanca
Efectos
Hemorragias petequiales confluentes
Necrosis tisular
Edema e inclusiones intranucleares (Cowdry tipo A) en células gliales y neuronas
Citolisis de neuronas, astrocitos y oligodendrocitos
Regiones comprometidas
Orbitofrontal
Cíngulo
Ínsula
Región media temporal
Forma asimétrica pero puede ser BL, en el caso de afectar lobulo temporal puede viajar a traves de la comisura anterior al otro temporal
Hipocampo
Proceso
Activación de sistema inmunologico innato hasta que se active la adaptativa para ayudar a la eliminación activda de la infección
TLR receptores toll ubicados en las celulas del sistema inmune innato reconocen y se unen al virus
Se desencadena la dimerización de los TLR
Activa las vías de señalización que inician la producción de citocinas proinflamatorios como INF, IL, FNT
Los INF ayudan a la resistencia del huesped evitan la proliferacion viral (por la activacion de via de señalizacion Jak Stat ,por la produccion de enzimas ARN asa que destruyen el ARN celular del virus y por la proteina quinasa dependiente de ARN que detiene la traduccion celular) *defectos en estas vias hacen mas vulnerable al pcte d ela infeccion.
La cascada inflamatoria recluta celulas inmunitarias innatas y activa la adaptativa lo que puede provocar necrosis y apoptosis de las células infectadas
La respuesta inmunitaria de los pacientes es vital para defenderse de esta infección. Sin embargo la misma respeusta inmunológica genera inflamación, recluta leucos y puede contribuir a la destrucción tisular y a las secuelas neurológicas
Conducta
Terapia
Aciclovir
Mecanismo acción
Análogo de 2-deoxiguanosina que inhibe la replicación viral
Primer paso es la monofosforilación (catalizada por una timidina cinasa viral que es inducida por células infectadas. Las enzimas del huesped lo fosforilan a aciclovir trifosfato que inhibe la síntesis viral del DNA porque compite con la deoxiguanosina como sustrato para la DNA polimerasa
Incorporación de aciclovir a la DNA polimerasa viral es irreversible e inactiva a la enzima en forma permanente
Dosis
10 mg/kg cada 8h intravenosos. Ajuste en pcte renal
Duración
No menor a 14 días
Si se repite la PCR a los 12 días de manejo y da positiva se recomienda mantener el manejo con aciclovir por 28 días. si sale negativa termino manejo
14 - 21 días. Si es inmunosuprimido 21 dias
Mas efectivo de forma temprana
Si hay resistencia al aciclovi o inmunosupresión usar foscarnet
inhibe selectivamente las ADN polimerasas específicas virales y transcriptasas inversas en el sitio de unión del pirofosfato. Esto se produce mediante la prevención de la escisión del pirofosfato del desoxinucleósido trifosfato y elongación de la cadena de ADN vira
Análogo del pirofosfato
Estabilizar al paciente, descartar y corregir otros desencadenantes o comorbilidades
Ojo a veces no puedo excluir que tambn hayan microorganismos bacterianos por lo que se recomienda cubrir tambn con ab de ae
Pronóstico
Mortalidad sin tratamiento
70%
Mortalidad con tratamiento
28%
Empeora si
Es anciano o mayor de 30
Demora en iniciar manejo
Hay estupor o coma, glasgow <6
mas de 100 copias/ml de DNA en el LCR
Secuelas psiquiátricas
50 % - 80% de los osbrevivientes persisten con secuelas neurológicas o neuropsiquiatricas
Dependen de la severidad y la edad del paciente
Principales
Deterioro de la memoria anterograda WK*25 - 70% y retrograda. El periodo con el que persistan con amnesia es el mejor predictor para ver que su futuro funcionamiento cognitivo.
Alteración del comportamiento y la personalidad 45%, demencia temprana en adultos y en niños retardo mental
Síndrome extrapiramidal
Epilepsia focal sintomática 24%
Disfunción ejecutora y visuespacial
Déficit neurológico focal como afasia, hemiparesias
Anosmia 65%
Alteración lenguaje 41%
Riegso de 2 a 4 veces mayor de tener secuelas cognitivas en comparación con otras neuroinfecciones
Regiones
Oribitofrontal
Temporal
Relacionadas con problemas cognitivos
Son bilaterales pero asimetricos
Afección izquierda :alteraciones lenguaje, anomia y memoria
Afección derecha : no genera alteración funcional
Otros
Se ha reportado autismo
Sx similares al sindrome de Kluver Bucys: hipersexualidad, hiperfagia, prosopagnosia e hiperoralismo
Despues de esta infección
45% de probabilidad de desordenes psiquiatricos
Alteracion de la personalidad
Labilidad emocional
Psicosis
A veces es imposible la rehabilitación social luego de esta infección
triada caracteristica de secuelas
Desordenes sociales
Desordenes en la comunicación
Desordenes en el comportamiento
Complicaciones de encefalitis y manejo
HIC
Infartos cerebrales
Trombosis de senos venosos
SIADH
Neumonía aspirativa
Sangrado GI
ITU
CID
Anticuerpos contra NMDA
Generalidades encefalitis virales
Ocurren principalmente como complicacion de infecciones virales sistémicas
Virus alcanzan el SNC por via hematogena (mas comun) o neuronal. La BHE esta permeable
La viremia produce conglomerados virales en el sistema retículo endotelial con inflamación capilar y endotelial de vasos corticales y de la unión cortico subcortical, generando alteración difusa del parénquima cerebral
Infiltración perivasscular linfocitaria permite el paso de virus por picnocitosis endotelial a traves de plexos coroideos que llevan a la replicación activa en capilares, con infiltración e inflamación leptomeningea local o difusa.
Caracteristicas del virus que determinan la patogenicidad
Neuroinvasividad
Habilidad dle virus para penetrar al SNC
Neurotropismo
Capacidad del virus para infectar células neurales
Neurovirulencia
Capacidad del virus para causar enfermedad
Encefalitis viral : enfermedad severa que implica compromiso iinflamatorio del parénquima cerebral. 3.5 a 7.4 por 100.000 al año
Mas de 100 virus se han descrito, principal VHS1. Agente causal mas frecuente de encefalitis no epidémica en todos los grupos poblacionales del mundo. Arbovirus son la ppal epidémica
Manifestaciones clínicas generales de encefalitis viral
Triada clínica clásica
Cefalea
Fiebre
Alteración del estado de conciencia, puede ir desde alerta, estupor a coma. Se relaciona con severidad
Otras
Desorientación
Alteraciones del comportamiento
Signos neurológicos focales o difusos
Convulsiomnes
Interrogatorio
Debe ser completo
Indagar por viajes recientes, picaduras, exposición a animales, condición inmunitaria, ocupación
Exposición epidemiológica, geográfica, viaje
Examen físico
Adenomegalias
Lesiones en piel y mucosas
Examen neurológico completo
Paraclínicos
Estudio hematológico en busca de leucopenia, trombocitopenia, trastornos tóxicos o metabólicos
Punción lumbar
: estudio citoquímico, microbiológico y PCR reaccion en cadena de polimerasa(Amplificación de ADN) para VHS1 VZV CMV VEB, aumenta S y E al dx. Antigeno apra criptococo, tinta india
Pleocitosis linfocitaria (en mas del 95% se encuentran mas de 5 celulas por mm3), glucorraquia normal y proteinas elevadas
Descartar inmunocompromiso (VIH)
RM
Se ve hiperintensidad en secuencia T2 en estas regiones. Adicionalmente se puede observar hemoragia límbica o realce meníngeo con el medio de contraste paramagnético.
Examen de elección para investigar tempranamente lesiones que se localizan ppalmente en lóbulos temporales y regiones orbitofrontales.
La TAC cerebral simple y contrastada lo ve tardiamente
Enceflitis el 50% infecciosas
Definición
Infección viral parenquimatosa necrotizante con principal compromiso frontal y temporal
Historia
La palabra herpes traduce a Crwaling o creeping arrastradora por sus lesiones en piel. Goodpasture y otros demostraron que al aplicar el material de las lesiones herpeticas labiales y genitales en las heridas de piel de los conejos se producia encefalitis
En 1920 la comision Mathewson reportaron q la encefalitis por HSV se producia en los humanos
En el 41 se reporto el primer caso en ninos y en el 44 en adultos.
Diagóstico diferencial
Metabólico
Vascular
Toxicológico
Trauma
Neoplasia
Epilepsia
Infeccion no viral
Trastornos psiquiátricos
Trastornos delirantes
Síndrome psicótico
Trastornos de la personalidad
Manía
DEFINICION
Encefalitis : inflamacion del snc mas alt neruologica
Encefalkopatia : no hay inflamacion en snc mas alt neurologicas