Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 4 4.2 มารดาที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด -…
บทที่ 4
4.2 มารดาที่มีเลือดออกในระยะตั้งครรภ์ ระยะคลอด และระยะหลังคลอด
การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)
ความหมาย การที่ไข่ผสมกันแล้วฝังตัวและเจริญเติบโตภายนอกโพรงมดลูก
ปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูก
เสี่ยงสูงได้แก่เคยผ่าตัดท่อนําไข่เคยผ่าตัดทําหมันเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกตั้งครรภ์ขณะ ใส่ห่วงอนามัย เคยอุ้งเชิงกรานอักเสบ
เสี่ยงปานกลาง ได้แก่ ภาวะมีบุตรยาก > 2 ปีมีคู่นอนหลายคน มารดาอายุครรภ์มากกว่า 35 ปี และเสี่ยงมากกว่าเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป
เสี่ยงตํ่าได้แก่เคยผ่าตัดอุ้งเชิงกรานสูบบุหรี่สวนล่างช่องคลอดมีเพศสัมพันธ์ก่อนอายุ 18 ปี
อาการและอาการแสดง
Irregular vaginal bleeding สีคลํ้าหรือนํ้าตาลเก่าๆ
Shoulder tip pain กรณี internal bleeding
ปวดท้องน้อยมาก จาก dull pain เปลี่ยนเป็น colicky pain
กรณีเลือดออกมาก วิงเวียนศีรษะ (dizziness) หรือ เป็นลมหมดสติ(syncope)หรืออาจมาด้วยsign shock
ตรวจร่างกาย
กดเจ็บบริเวณปีกมดลูก (Adnexal tenderness) อุ้ง เชิงกราน หรือบริเวณหน้าท้อง
กดปล่อยแล้วเจ็บ (rebound tenderness)
เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก (cervical motion tenderness)
หน้าท้องโป่งตึง
มดลูกโตเล็กน้อยและนุ่ม
Cullen’s sign รอยช้ำรอบสะดือ
ตรวจพิเศษ
ตรวจ beta-hCG สูงกว่า 1,500-2,500 mIU/mL
U/S ไม่พบการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก
Laparoscopic diagnosis
Culdocentesis >> Unclot blood
GTD:Gestational Trophoblastic Disease
ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)
หมายถึง ภาวะที่มี ความผิดปกติของการเจริญเติบโตของเซลล์ รก (chorionic villi) กลายเป็นถุงนํ้า ลักษณะ คล้ายพวงองุ่น และไม่มีเส้นเลือดทารกอยู่ใน villi
ปัจจัยเสี่ยง
มีประวัติครรภไขปลาอุกเพิ่มความเสี่ยงในครรภถัดไป10-15เทา
อายุ > 35 ปีพิ่มความเสี่ยงในการเกิด complete mole 2 เท่า ส่วนน partial mole พบไม่
สัมพันธ์กับอายุมารดา
โภชนาการ
มีประวัติประจําเดือนไม่สม่ำเสมอ เพิ่มโอกาสการเกิด partial mole
มีประวัติใช้ยาคุมกําเนิดชนิดรับประทาน เพิ่มโอกาสเกิด partial mole
อาการและอาการแสดง
Dark brown to bright red vaginal bleeding
Mole per vagina or grapelike cysts
HF > GA
Severe nausea and vomiting
Preeclampsia
Pelvic pressure or pain hyperthyroidism
การรักษา
สิ้นสุดการตั้งครรภ์ด้วยวิธีขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ (Suction curettage) ร่วมกับการให้ยาOxytocinเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดีขึ้นป้องกันการตกเลือดหลังขูดมดลูก
ภาวะรกเกาะตํ่า (Placenta Previa)
หมายถึง ภาวะท่ีรกเกาะต่ำลงมาถึงบริเวณส่วนล่าง ของผนังมดลูก (lower uterine segment) ขอบรกอาจอยู่ใกล้หรือแผ่คลุม internal os เพียง บางส่วนหรือท้ังหมด
ชนิดของรกเกาะตํ่า
Marginal
Partial
Normal placenta
Total
สาเหตุ/ปัจจัยที่ทําให้เกิดภาวะรกเกาะตํ่า
Multiple gestation Placental abnormalities
Previous C/S Multiparity
Advanced maternal age
Maternal Smoking
Myoma
Endometrial damage
Intrauterine Fibroids Assisted conception
ตรวจร่างกาย
พบเลือดสดออกทางช่องคลอด
มดลูกนุ่ม ไม่หดรัดตัว คลํา ส่วนของทารกได้ชัดเจน ฟัง FHS ได้
ตรวจพิเศษ
U/Sดูตําแหน่งการเกาะของรก
การรักษา
พิจารณาสิ้นสุดการคลอด กรณีดังต่อไปน้ี อายุครรภ์ครบกําหนด แม่หรือลูกมีอันตราย
วิธีการคลอด C/S ยกเว้นชนิด low-lying placenta ท่ี ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่น อาจช่วยคลอดโดย V/E, F/E
ประคับประคองอาการ กรณีดังต่อไปนี้ ยังไม่ครบกําหนดคลอด
แม่และลูกปกติดี (กรณี GA<34wks. ให้ corticosteroid prophylaxis)
แนะนํา bed rest, งด PV แก้ไขภาวะซีด พิจารณาให้ยายับยั้งการคลอด สิ้นสุดการคลอดเมื่ออายุครรภ์ 37 สัปดาห
ภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนด (Abruptio placenta)
ความหมาย
ภาวะท่ีรกท่ีเกาะในตําแหนง่ปกติมีการลอกหรือแยก ตัวออกจากผนังมดลูก หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ก่อนที่ ทารกจะคลอด
ชนิดของรกลอกตัวก่อนกําหนด
Revealed type คือ ภาวะที่ รกเริ่มลอกตัวจากบริเวณริมรก หรือขอบรก เลือดไหลเซาะ ระหว่างเยื่อถุงนํ้าครํ่ากับเยื่อบุ โพรงมดลูกออกมาทางช่อง คลอด พบร้อยละ 65-80
Concealed type คือ ภาวะ ที่รกเริ่มลอกตัวจากบริเวณส่วน กลางของรก เลือดท่ีออกจะคั่งอยู่บริเวณหลังรกทั้งหมด พบ ร้อยละ 20-35
Mixed type คือ ภาวะท่ีรก เร่ิมลอกตัวจากบริเวณส่วนกลาง ของรก มีก้อนเลือดขังอยู่หลังรก และมีเลือดบางส่วนไหลเซาะ ออกมาทาช่องคลอด
ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะรกลอกตัวก่อนกําหนด
Previous placental abruption
Hypertension
substance usd: cocaine amphetamine
Blunt abdominal trauma
Advanced maternal age
Multiple gestation
Premature rupture of membranes
ระดับของ ABRUPTIO PLACENTA
เกรด o ไม่มีอาการ ตรวจรกหลังคลอดพบ RETROPLACENTAL CLOT
เกรด 1 มดลูกหดรัดตัวแรง กดเจ็บบริเวณหน้าท้องเล็กน้อย มีเลือดออก เล็กน้อย มารดาทารกปกติ มีการลอกตัวของรกไม่เกิน 10% ของบริเวณที่รกเกาะ
เกรด 2 มดลูกหดรัดตัวแรง กดเจ็บบริเวณหน้าท้อง อาจมีเลือดออกหรือไม่มี ทารก มีภาวะขาดออกซิเจน มีการลอกตัวของรก20-50% ของบริเวณท่ีเกาะ
เกรด 3 มดลูกหดรัดตัวแรงมาก อาจมีเลือดออกทั้งภายในและภายนอก มารดา SHOCK และมีภาวะ DIC ทารกเสียชีวิต มีการลอกตัวของรกมากกว่า 50% ของ
บริเวณท่ีรกเกาะ
การวินิจฉัย/รักษา
ตรวจร่างกาย
กดเจ็บมากบริเวณมดลูก (uterine tenderness)
มดลูกหดรัดตัวถี่ แข็งเกร็ง (Tetanic contraction)
คลําส่วนของทารกได้ยาก FHS drop หรือ ฟังไม่ได้
อาการแสดงของภาวะเสีย เลือดหรือมาด้วยภาวะ Shock ได้แก่ BP drop PR เบาเร็ว
ตรวจพิเศษ/lab
U/Sพบretroplacental blood clot
ผล Lab CBC Fibrinogen
การรักษา
อาการไม่รุนแรงแม่ลูกปกติ
กรณี GA < 34 สัปดาห์รักษาแบบประคับประคอง เฝ้าระวังอาการ แม่ลูก (ทารกดูแลเหมือน preterm labor ดูแลให้ได้รับ Dexamethasone)
เป้าหมายเพื่อยืดอายุครรภ์
กรณี GA >= 34 สัปดาห์เฝ้าระวังอาการแม่ลูกเร่งคลอดด้วยการเจาะ ถุงนํ้าคร่ำ หรือใช้ยา Oxytocin
เป้าหมายส้ินสุดการตั้งครรภ์โดยเร็ว
อาการรุนแรงแม่หรือลูกไม่ดี
C/S Emergency*
กรณีมีภาวะ Shock แก้ไขภาวะ shock ก่อน
สารนํ้า Isotonic
ให้ O2
ให้เลือด fresh whole
blood