Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง (Pregnancy-Induced…

- - - - อาจพบอัตราการหายใจน้องยว่าปกติหรือน้อย14ครั้งใน 1 นาที
    - - อาจจะพบปัสสาวะออกน้อย
    - - ประเมินอาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว เห็นภาพซ้อน หรืออาจจะพบปฎิกิริยาที่ตอบสนองกับ deep tendon reflex ที่เร็วเกินไป
    - - เจ็บปวดบริเวณใต้ลิ้นปี่หรือชายโครงขวา
    - - ประเมินอาการคลื่นไส้อาเจียนที่อาจจะมีเพิ่มมากขึ้น พบว่ามีการบวมตามร่างกาย หรือบวมทั้งตัว มีน้ำหนักตัวเพิ่มาากขึ้นมากกว่า 1 กิโลกรัมในหนึ่งสัปดาห์
    - - เสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด อาจประเมินพบมดลูกเเข็งตัวตลอดเวลา หรืออาจมีเลืดออกทางช่องคลอดซึ่งอาจเเสดงถึงภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดได้
    - - พบความดันโลหิตสูงขึ้นกว่าปกติ อาจจะพบชีพจรเต้นลดลง เลือดเเข็งตัวช้าหรือเลือดออกง่ายตามไรฟัน
- - - - วัตถุประสงค์
        
        เพื่อให้ทารกในครรภ์ปลอดภัยจากภาวะความดันโลหิตสูง
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        ผลการประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ด้วยเครื่องติดตามการเต้นของหัวใจและการหดรัดตัวของมดลูก (Electronic Fetal Monitoring : EFM) ปกติ
        
        ทารกแรกเกิดมีคะแนน APGAR Score ที่ 1 นาทีมากกว่า 7 คะแนน
      - ข้อมูลสนับสนุน
        
        S.D. : -
        O.D. :
        
        มารดา G1P0 GA 38+4 wks
        
        BP : 131-168/85-110 mmHg
        
        มารดาได้รับยา 10% MgSO4
        
        มารดามีภาวะ GHT with severe feature
      - การพยาบาล
        
        ให้ผู้คลอดนอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือดอินฟีเรีย เวนาคาวา(in ferior venacava) ทำให้เลือดสามารถไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
        
        ให้ออกซิเจนทางหน้ากากในอัตรา 10 ลิตร/นาที เพื่อเพิ่มปริมาณออกซิเจนแก่ทารกในครรภ์
        
        Monitoring FHS อย่างใกล้ชิดเพื่อประเมินสภาพทารกในครรภ์
        
        เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทารกแรกเกิดให้พร้อมใช้หากทารกแรกเกิดมีภาวะขาดออกซิเจนหรือต้องมีการช่วยฟื้นคืนชีพ
        
        อธิบายอาการและสภาพทารกแรกเกิดให้ผู้คลอดทราบ เพื่อลดความวิตกกังวล
        
        ประสานกับพยาบาลหอผู้ป่วยทารกแรกเกิด เพื่อส่งต่อทารกไปดูแลต่อเนื่อง
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        S.D. : -
        O.D. :
        
        มารดา G1P0 GA 38+4 wks by LMP
        
        มารดาได้รับยา MgSO4
      - วัตถุประสงค์
        
        เพื่อให้ผู้คลอดปลอดภัยไม่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการได้รับยา MgSO4
      - เกณฑ์การประเมิน
        
        1.อัตราการหายใจไม่น้อยกว่า 14 ครั้ง/นาที
        2.ปัสสาวะออกไม่น้อยกว่า 25 cc/hr
        3.deep tendon reflex absent
      - การพยาบาล
        
        1.อธิบายให้มารดาเข้าใจถึงเหตุผลและขั้นตอนการให้ยา ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้จากยา
        เช่น ร้อนบริเวณที่ฉีด คลื่นไส้ อาเจียน เป็นต้น เพื่อให้มารดาเข้าใจและทราบแผนการรักษา
        2.ควบคุมให้ได้รับยา 10% MgSO4 4 g IV slow push ใน 15 นาที , หลักจากนั้นให้ 50%MgSO4 10 g + 5%DW 1,000 ml V infusion pump rate 100 cc/hr เพื่อให้ได้รับยาตามแผนการรักษา
        3.ปฏิบัติตามแนวทาง ดังนี้
        
        ประเมินอัตราการหายใจทุก 1 ชั่วโมง
        
        retain foley cath , บันทึกปริมาณปัสสาวะทุก 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 30 cc/hr หรือ น้อยกว่า 100 cc/hr ใน 4 ชั่วโมง รายงานแพทย์
        
        ประเมิน deep tendon reflex ทุก 1 ชั่วโมง (หากน้อยกว่า 2+ รายงานแพทย์ ถ้าได้ 0 หยุดให้ยาทันที)
    - - DX.มีโอกาสการเกิดภาวะชัก เนื่องจาก มีภาวะความดันโลหิตสูง
        
        การพยาบาล
        
        1.อธิบายมารดาให้ทราบพยาธิสภาพของโรค , อาการนำสู่ภาวะชัก , อันตรายที่จะเกิดขึ้นจากการชัก ,
        ความจำเป็นในการให้ยา MgSO4 และอาการข้างเคียง เช่น ร้อนบริเวณที่ฉีด ฯลฯ
        2.จัดท่านอนให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับบริเวณ Inferior Venacava ทำให้เลือดไหลเวียนเพิ่มขึ้นที่มดลูกและรก
        3.ประเมินอาการนำสู่ภาวะชัก ได้แก่ ปวดศีรษะ , ตาพร่ามัว , ปวดบริเวณใต้ลิ้นปี่ , เจ็บบริเวณชายโครงขวา หากพบอาการดังกล่าว notify แพทย์
        4.ให้ยา MgSO4 4 g IV slow push ใน 15 นาที และให้ 5% DW 1,000 ml + 50% MgSO4 10 g V rtae 100 cc/hr , สังเกตอาการไม่พึงประสงค์ของยา เช่น การหายใจน้อยกว่า 14 ครั้ง/นาที , urine output ออกน้อยกว่า 30 cc/hr , deep tendo refkex น้อยกว่า 2+
        5.ประเมินระดับความรู้สึกตัว , ความดันโลหิต , อัตราการเต้นของหัวใจ , อัตราการหายใจ , อาการปวดศีรษะทุก 1 ชั่วโมง เพื่อประเมินอาการไม่พึงประสงค์จากยา
        6.ตรวจและบันทึกการได้รับสารน้ำและปริมาณปัสสาวะ เพราะยาขับออกทางไต ถ้าไตผิดปกติจทำให้มีการคั่งของยาในร่างกาย
        7.จัดสิ่งแวดล้อมที่เอื้อเฟื้อต่อการพักผ่อน เพื่อให้มารดาพักผ่อนได้เต็มที่ ช่วยลดความดันโลหิต , ป้องกันการเกิดอาการชัก
        8.ให้งดน้ำงดอาหาร เพื่อเตรียมความพร้อมในการผ่าตัดคลอดและป้องกันการสำลักของภาวะชัก
        9.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินความรุนแรงของโณคและความเสี่ยงในการเกิด HELLP Syndrome
        
        เกณฑ์การประเมิน
        
        1.BP =
        2.ไม่มี Clinical SPE ได้แก่ ปวดศีรษะ , ตาพร่ามัว , จุกแน่นบริเวณใต้ลิ้นปี่
        3.ไม่มีภาวะชัก
        
        วัตถุประสงค์
        
        เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดภาวะชัก
        
        ข้อมูลสนับสนุน
        
        S.D. : -
        O.D. : - มารดา G1P0 GA 38+4 wks - BP : 131-168/85-110 mmhg
- - - - เส้นเลือดในสมองเกิดการหดเกร็งร่วมกับมีการทำลายของ endothelial cell ในสมอง ทำให้เนื้อเยื่อในสมองบวม มีเลือดออก และเกิดเนื้อตายในสมอง
        
        หญิงตั้งครรภ์มีอาการปวดศีรษะ เห็นภาพเบลอ เห็นภาพซ้อน หรืออาจมองไม่เห็น เกิดปฏิกิริยาย้อนกลับที่เร็วเกินไป (Hyperreflexia) มีอาการกระตุกสั่นของกล้ามเนื้อ (Clonus) ระดับความรู้สึกเปลี่ยนแปลง และมีอาการชัก
    - - จากการถูกทำลายของ Endothelial cells มีผลทำให้เม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดถูกทำลายมากขึ้น ดังนั้นจึงทำให้ปริมาณเม็ดเลือดแดงและเกร็ดเลือดลดน้อยลง
        ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่เรียกว่า HELLP Syndrome
        (H ; hemolysis of red blood cell, EL ; Elevated liver enzyme , LP ; Low platelet count) วินิจฉัยได้จาก
        
        การตรวจนับเม็ดเลือดแดง พบ small irregularly shaped red cell และ burr cell
        
        ตรวจ enzyme ในตับ พบการเพิ่มของ ALT และ AST และอาจพบ thrombocytopenia (เกล็ดเลือดน้อยกว่า 100,000 ไมโครลิตร) เป็นตัวบ่งชี้ว่า เกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว
        
        อาการของ HELLP syndrome
        
        จะคล้ายผู้ป่วยตับอักเสบ ได้แก่ อ่อนเพลีย เหนื่อย ไม่สุขสบาย คลื่นไส้อาเจียน ปวดชายโครงขวา บวม ตัวเหลือง ปัสสาวะเป็นเลือด ปวดหลังและปวดไหล่ อาการมักพบได้ตั้งแต่ GA 17 wks.จนถึงหลังคลอด 1 wk. ปัจจุบันมีรายงานว่าพบได้บ่อยที่สุดในช่วง 24-48 ชั่วโมลหลังคลอด
    - - ภาวะความดันโลหิตสูงในหญิงตั้งครรภ์ จะมีปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจปริมาณมาก ประกอบกับการมีภาวะเส้นเลือดบีบรัดตัวและภาวะความดันโลหิตสูง จะส่งผลให้ Preload ลดลงและ After load เพิ่มขึ้นจึงทำให้เกิดเส้นเลือดหดรัดตัวทั่วร่างกาย การเกิดภาวะ Low preload และ High afterload จะไปมีผลทำให้เกิดการทำงานของหัวใจล้มเหลวและการกำซาบของเนื้อเยื่อในสมองและไตลดลง
    - - ทำให้เกิดภาวะปอดบวม เป็นผลมาจากการลดลงของ plasma on optic pressure และการเพิ่ม permeability ในเส้นเลือดชั้น endothelial ทำให้มีน้ำเข้าสู่ Pulmonary interstitial space ได้
    - - มีการทำลายชั้น Endothelial ของเส้นเลือดในไต ทำให้เซลล์ของ Glomerular บวม Capillary loops ขยายและหดรัดตัว จากภาวะเส้นเลือดหดรัดตัว ทำให้เกิดการดำซาบและไหลผ่านของหลอดเลือดในไตลดลง ทำให้ Creatinine และ Uris acid เพิ่มขึ้น พบโปรตีนในปัสสาวะ และมักพบปัสสาวะเป็นเลือดในรายที่รุนแรง
    - - จากการถูกทำลายของ endothelial พบว่ามีการเกิดรอยโรคในตับ ได้แก่ มีเลือดออกและเกิดการตายของเนื้อเยื่อในตับ ซึ่งการมีเลือดออกจากรอยโรค มักเกิดบริเวณแคปซูลของตับ ถ้ารุนแรงก็อาจเกิดภาวะแคปซูลแตก มักพบในผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อน ดังนี้ อาการคลื่นไส้อาเจียน ปวดบริเวณชายโครงขวาหรือใต้ดินปี่
        เป็นภาวะที่ต้องผ่าตัดอย่างเร่งด่วนเพื่อป้องกันการเสียชีวิตทั้งมารดาและทารก
    - - จากการถูกทำลายของ endoAthelial มีผลทำให้เส้นเลือดแนวเฉียงของมดลูก (Spiral arteries) มีการเปลี่ยนแปลง โดยพบเส้นเลือดแคบลงและเหยียดออกจาก Intervillous space ทำให้รกส่วนที่สัมผัสกับกล้ามเนื้อมีเส้นเลือดไปเลี้ยงบริเวณรกน้อยกว่าปกติ ทำให้ทารกได้รับออกซิเจนน้อยลง ทำให้ทารกในครรภ์มีขนาดเล็กกว่าปกติ (IUGR)
- - - - Reflex : Hyperrafexia 3+ แต่ไม่พบ ankle clonus
      - Serum Uric â >= 5.5 mg/100ml
      - Proteinuria : trace ถึง 1+
      - Blood urea nitrogen 9-10 mg/100ml
      - Diastolic pressure น้อยกว่า 100 mmHg
      - เอ็นไซม์ในตับเพิ่มขึ้น : เพิ่มขึ้นเล็กน้อย
    - - Blood urea nitrogen 10-16 mg/100ml
      - พบอาการชัก
      - Reflex: hyperreflexia 3+ ขึ้นไปและมี ankle clonus
      - Serum uric acid > 6mg/100ml
      - ปวดท้องด้านบนหรือชายโครงขวา
      - ปัสสาวะออกน้อยกว่า 30 ml/hr
      - เห็นภาพเบลอ,เห็นภาพซ้อน
      - เกล็ดเลือดต่ำ พบ 100,000-150,000 mm^3
      - ปวดศีรษะ
      - พบตัวและตาเหลือง(hyperbilirubinemia)
      - Proteinuria ตั้งแต่ 2+
      - เอ็นไซม์ในตับ(liver enzyme) เพิ่มขึ้นมาก
      - Diastolic pressure >= 110 mmHg
      - พบทารกในครรภ์เจริญเติบโตช้า
      - พบภาวะน้ำท่วมปอด(pulmonary edema)
- - - - สังเกตอาการบวมบริเวณมือและใบหน้า หรืออาการบวมบริเวณก้นกบ อาการปวดศีรษะที่รุนแรงมากขึ้น ปวดบริเวณชายโครงขวา หรือใต้ลิ้นปี่่ เห็นภาพซ้อนหรือเห็นภาพไม่ชัด ปัสสาวะน้อยลง คลื่นไส้อาเจียน มีเลือดออกบริเวณเหงือก การรับรู้วัน/เวลา/สถานที่ลดลง หากมีอาการดังกล่าว ควรไปพบแพทย์ทันที
      - สังเกตการดิ้นของทารกในครรภ์ นับนานอย่างน้อย 1 ชั่วโมง หากพบว่าทารกดิ้น 3-4 ครั้ง ถือว่าปกติ ถ้าพบว่าเด็กดิ้นน้อยกว่า 3 ครั้ง หรือ ตลอดทั้งวันน้อยกว่า 10 ครั้ง ควรไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล
      - นอนพักในท่าตะแคงเพื่อลดการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava ทำให้เลือดไหลเวียนทั่วร่างกายและเลือดไปเลี้ยงที่รกมากขึ้น
      - ชั่งน้ำหนักทุกวัน ถ้าน้ำหนักเพิ่มขึ้น 1.4 กก. ใน 24 ชม. หรือ 1.8 กก. ภายใน 3 วัน ควรไปตรวจเพื่อรับการรักษาทันที
      - แนะนำการรับประทานอาหาร โดยควบคุมให้อยู่ในระดับเค็มปานกลาง (moderate salt diet) โดยควบคุมไม่ให้เกิน 6 g/day
        รับประทานโปรตีนให้มากขึ้น 80-100 g/day
      - สังเกตการหดรัดตัวของมดลูก ถ้าหดรัดตัว 3 ครั้งใน 10 นาทีแต่ละครั้งนานประมาณ 30 วินาที แสดงถึงอาการของการคลอดก่อนกำหนด ควรไปรับการรักษาที่โรงพยาบาล
    - - นอนพักในท่าตะแคงซ้ายเพื่อลดการกดทับเส้นเลือด inferior vena cava และเพิ่มปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงไต กดระดับของ angiotensin II ทำให้ปัสสาวะออกมากขึ้น
        และมีผลทำให้ความดันโลหิตลดลง
      - ควบคุมอาหารเค็ม โดยได้รับเกลือไม่เกิน 6 g/day และโปรตีน ได้รับประมาณ 80-100 g/day
      - ตรวจสอบสภาพของทารกในครรภ์โดยการนับเด็กดิ้น
        ทำ Nonstress test และการทำ ultrasound เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ทุก 3-4 สัปดาห์ หรืออาจทำการเจาะน้ำคร่ำ (Amniocentesis) เพื่อประเมินความสมบูรณ์ของปอด
      - ให้ยาสเตียรอยด์ เพื่อส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด
      - ถ้าพบว่าหญิงตั้งครรภ์มีอาการดีขึ้น ไม่พบโปรตีนในปัสสาวะ ความดันโลหิตลดลง ให้กลับบ้าน และพักผ่อนอย่างเต็มที่