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TUMORES NEUROENDOCRINOS, Dra. Ana Grisseld De los santos López R5 cirugía…

- - - - Se ha observado un aumento en su incidencia en los últimos 30 años debido a varios motivos, principalmente a la mejoría de las técnicas diagnósticas y a la mejor identificación de los casos
      - Aunque su incidencia es baja, su prevalencia es significativa debido a la historia natural de la mayoría de estos tumores, de lento crecimiento y de larga supervivencia.
  - - - los tumores neuroendocrinos suponen la segunda neoplasia avanzada más prevalente del tracto digestivo tras el cáncer colorrectal.
- - - - síndrome hereditario caracterizado por el desarrollo de tumores endocrinos de páncreas (benignos o malignos) y duodeno junto con hiperplasia paratiroidea y adenomas hipofisarios
        
        establecer el diagnóstico deben coexistir 2 de estas 3 lesiones.
        
        se produce por la mutación germinal del gen MEN-1 situado en el cromosoma 11.
        
        forma autosómica dominante cada hijo tiene una probabilidad del 50% de heredarlo.
    - - incidencia menor a 1 de cada 1.000.000 habitantes.
        
        Se caracteriza por la presencia de carcinoma medular de tiroides (CMT). Se hereda también de forma autosómica dominante.
        
        Existen tres formas, el MEN 2a, el MEN 2b y el carcinoma medular de tiroides familiar (CMTf).
        
        En el MEN 2a, el carcinoma medular de tiroides puede asociarse a feocromocitoma (un tipo de tumor maligno de la glándula suprarrenal) y a la hiperplasia de paratiroides.
        
        En el MEN 2b, el carcinoma medular de tiroides se asocia a hábito marfanoide y neuromas. Puede asociarse también a feocromocitomas. Se han encontrado mutaciones del gen RET tanto en el MEN 2a como en el MEN2b
        
        las familias con miembros afectados por CMT como único signo de la enfermedad se engloban dentro del tercer subtipo, el CMTf.
    - - caracteriza por la predisposición al desarrollo de hemangioblastomas en retina y sistema nervioso central, feocromocitomas y/o paragangliomas, cáncer renal, quistes y tumores neuroendocrinos pancreáticos, entre otros. El gen responsable de la enfermedad, gen VHL, se localiza en el cromosoma 3.
    - - Debido a mutaciones germinales en los genes SDH.
    - - Síndrome hereditario caracterizado por la presencia de múltiples neurofibromas y manchas cutáneas características (manchas en café con leche), entre otras manifestaciones. Puede asociar neoplasias neuroendocrinas (feocromocitomas o tumores neuroendocrinos gastrointestinales) en aproximadamente un 2% de los casos.
- - - - En los TEGEP debe realizarse la determinación de Cromogranina A sérica en ayunas y en los casos en que se sospecha el diagnóstico de un tumor carcinoide clásico un examen en orina de 24 horas de 5-HIAA (ácido 5-hidroxiindolacético).
  - - - El objetivo es detectar la expresión de receptores de somatostatina (gammagrafía, PET-Galio68) o la actividad tumoral a través del consumo de glucosa (PET-FDG).
        
        determinar la agresividad del tumor y la sensibilidad a tratamientos dirigidos a los receptores de la somatostatina. La prueba con Galio68 es la más sensible actualmente para la evaluación funcional de TNE bien diferenciados.
  - - - esencial para el seguimiento de la enfermedad metastásica y para seguir la respuesta a los tratamientos
- - - - TNE gástricos: La mayoría son no funcionantes, sin metástasis. Aunque existe un subgrupo dentro de los mismos con un comportamiento más agresivo.
      - TNE del intestino delgado: Son los tumores neuroendocrinos no pancreáticos más frecuentes, representando aproximadamente el 25%. Son más frecuentes en varones. En el momento del diagnóstico, más de la mitad de los casos presenta enfermedad no localizada. Se localizan más frecuentemente en el íleon distal y suelen ser multicéntricos. Son los que presentan con más frecuencia síndrome carcinoide.
      - TNE apendiculares: Suelen ser diagnosticados de forma incidental tras procedimientos quirúrgicos por otros motivos (apendicitis, cirugías ginecológicas). Se caracterizan por tener un comportamiento poco agresivo.
      - TNE de colon: La mayoría presentan metástasis al diagnóstico y suelen tener un comportamiento más agresivo.
      - TNE de recto: Tienen menor tendencia a metastatizar que los colónicos. En algunos casos son localizados de forma precoz gracias a técnicas como la rectoscopia de rutina tras la presentación de clínica de heces con sangre, dolor o estreñimiento.
      - TNE bronquiopulmonares: Dos tercios se encuentran localizados al diagnóstico
  - - - Gastrinoma: Son tumores funcionalmente activos que origina un síndrome de secreción inadecuada de gastrina llamado síndrome de Zollinger-Ellison. Un 20% son familiares, formando parte de MEN1.
        Se localizan habitualmente en páncreas o en duodeno (principalmente en la primera y segunda porción duodenal). Algunos presentan metástasis en el momento del diagnóstico.
      - Insulinoma: Son tumores habitualmente benignos, que producen insulina, lo que condiciona la aparición de hipoglucemia. Sólo una décima parte son malignos.
        Un 5% se asocian con el síndrome MEN1.
      - Glucagonoma: Es un tumor funcionalmente activo que secreta glucagón.
        Un porcentaje elevado de los glucagonomas presentan metástasis en el momento del diagnóstico.
      - Somatostatinoma: Tumor muy infrecuente habitualmente funcionante, secretor de somatostatina, de comportamiento maligno. Se localiza con la misma frecuencia en páncreas que en intestino delgado. Puede aparecer asociado con los síndromes neurofibromatosis tipo 1, MEN 1 y Von Hippel-Lindau.
      - VIPoma: Tumores funcionalmente activos y con frecuencia malignos, que segregan polipéptido intestinal vasoactivo (VIP, por sus siglas en inglés) originando un síndrome de diarrea acuosa característico (Síndrome de Verner-Morrison). Suelen ser tumores solitarios, de gran tamaño que se localizan en la cola del páncreas.
        La mitad son malignos, con metástasis en el momento del diagnóstico.
      - Tumores endocrinos pancreáticos no funcionantes: Se caracterizan por no producir ningún síndrome derivado de la hiperproducción hormonal.
        
        La localización más habitual es la cabeza de páncreas, y originan síntomas derivados del crecimiento local, como dolor e ictericia
        
        relativamente agresivos, y en más de la mitad de los casos presentan comportamiento maligno, con invasión local o metástasis. El análisis de mutaciones en el DNA de estos tumores mediante secuenciación masiva ha demostrado la presencia de alteraciones en MEN-1, ATRX/DAXX y mTOR. Diferentes fármacos se están ensayando para frenar estas vías de proliferación tumoral.
  - - - Entre un 15-20% aparecen fuera de la glándula suprarrenal recibiendo entonces el nombre de paragangliomas. Pueden ser esporádicos o englobarse dentro de síndromes hereditarios.
- - - - 7% a 15% de estas lesiones es potencialmente resecable.
- - - - Las contraindicaciones para este procedimiento incluyen trombosis de la vena porta, insuficiencia hepática y cirugía de Whipple previa
  - - - La probabilidad de presentar síndrome carcinoide con un tumor primario sin metástasis es de 10% a 20% y de 20% a 50% cuando hay enfermedad metastásica.
- - - - Se clasifican en función del índice Ki67 que refleja la agresividad tumora
        
        Actualmente se distinguen 4 grupos de agresividad creciente
        
        TNE-GEP Grado 1 (bien diferenciados, Ki67 <3%) son los que tienen un crecimiento más lento y mejor pronóstico, TNE-GEP Grado 2 (bien diferenciados, Ki67 3-20%), los NET-GEP Grado 3 (bien diferenciados, Ki67 >20%) y los carcinomas neuroendocrinos (pobremente diferenciados, Ki67 >20%), siendo estos últimos los de crecimiento más agresivo y peor pronóstico.
- - - - La realización de resecciones que supongan una extirpación de al menos el 90% del volumen tumoral (cirugía citorreductora) supone también un beneficio tanto clínico como en supervivencia, en particular en el caso de los tumores funcionantes.
  - - - controla el crecimiento tumoral, generalmente manteniendo estable el tamaño de las lesiones, y por otro controla la producción hormonal responsable del síndrome carcinoide y los síndromes funcionantes pancreáticos.
        
        el tratamiento del síndrome hormonal secundario al TNE, como puede ser el síndrome carcinoide, o los síndromes asociados a los TNE pancreáticos funcionantes, como el VIPoma, el somatostatinoma o el glucagonoma; y el tratamiento antitumoral.
  - - - pacientes que hayan recibido previamente análogos de somatostatina y que tengan positividad en las pruebas funcionales (octreoscan o PET-Galio68).
  - - - Sunitinib, un fármaco con actividad antiangiogénica
      - Everolimus, un inhibidor de la ruta metabólica mTOR