Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ชายไทย อายุ 90 ปี - Coggle Diagram
ชายไทย อายุ 90 ปี
CC : ไข้ อาเจียน หายใจเหนื่อยหอบ 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล
PI : 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล หกล้มเอาหน้าลงพื้น ตาซ้ายบวมเขียว จำเหตุการณ์ไม่ได้ มีไข้ อาเจียนไม่มีเลือดปน ขับถ่ายปกติ ไอมีเสมหะ ซึมลง
1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ไข้ อ่อนเพลีย อาเจียน หายใจเหนื่อยหอบ
โรคประจำตัว
COPD
ผู้ป่วยมีประวัติสูบบุหรี่มามากกว่า 30 ปี วันละ 20 มวน แต่ตอนนี้เลิกแล้ว และดื่มเหล้า
หลอดลมได้รับการระคายเคือง
Globlet cell เพิ่มขึ้น และ Mucous Gland ขยายใหญ่ขึ้น
ทำให้มีการสร้าง Mucous ออกมามากและเหนียวกว่าปกติ
ทำให้มีการสร้าง Mucous ออกมามากและเหนียวกว่าปกติ
ผนังหลอดลมบวมและเสียความยืดหยุ่น
ท่อหลอดลมตีบแคบ
1 more item...
ไอเรื้อรัง มีเสมหะ
Cilia มีประสิทธิภาพการทำหน้าที่ลดลง
เนื่องจากเป็นโรคทางปอดเรื้อรัง ทำให้ผู้ป่วยมีภูมิต้านทานโรคที่ต่ำ
Dx. Pheumonia
ระยะเลือดคั่ง (congestion) พบใน 12 – 48 ชั่วโมงแรกหลังจากเชื้อแบคทีเรีย
เข้าไปในถุงลม
เชื้อแบคทีเรีย
เข้าไปในถุงลม และมีการเพิ่มจํานวนขึ้นอย่างรวดเร็ว
มีปฏิกิริยาตอบสนองของร่างกาย
เกิดขึ้น
1 more item...
ระยะที่ 2 ระยะปอดแข็งตัว (hepatization) ระยะนี้เกิดขึ้นในวันที่ 3 – 5 ของโรค
ระยะแรก
มี RBC, Fibrin อยู่ในถุงลมเป็นส่วนใหญ่
WBC เพิ่มขึ้น และกำจัด Bacteria
หลอดเลือดฝอยที่ผนังถุงลมจะขยายตัวออกมาก
1 more item...
ระยะที่ 3 ระยะฟื้นตัว (resolution) ในวันที่ 7 – 10 ของโรค
ร่างกายมีภูมิต้านทานโรค
เกิดขึ้น
1 more item...
ผู้ป่วยรายนี้อยู่ในระยะที่ 2
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 4 ญาติวิตกกังวลเกี่ยวกับโรค Pheumonia เนื่องจากขาดความรู้
การพยาบาล
ให้ความรู้เกี่ยวกับสาเหตุการเกิด อาการของโรค Pneumonia
ให้ความรู้และแนะนำวิธีการดูแลผู้ป่วยที่ถูกต้อง
แนะนำให้ญาติให้ผู้ป่วยดื่มน้ำบ่อยๆหรือ 1500 l.
แนะนำให้ญาติดูแลให้ผู้ป่วยทานยาอย่างสม่ำเสมอ
S : ญาติบอกว่าวิตกกังวลเกี่ยวกับโรค เพราะไม่มีความรู้เกี่ยวกับโรค
O : - Dx. Pneumonia
จากการสังเกตญาติมีหน้าตาวิตกกังวล
เนื่องจากผู้ป่วยอายุ 90 ปี หกล้ม เมื่อ 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล และมีโรคประจำตัว ซึ่งโรคประจำตัวของผู้ป่วยทำให้ผู้ป่วยอาจมีอาการเหนื่อยหอบ อ่อนแรง หน้ามืด ตาลายขณะเดินหรือทำกิจวัตรประวันได้
ทำให้ผู้ป่วยหกล้ม เกิดการบาดเจ็บ เมื่อลูกหลานเห็นให้อยู่กับที่ ไม่ให้เดิน เกิดอาการไข้ หายใจเหนื่อยหอบ มีเสมหะเพิ่มมากขึ้น เลยทำให้ร่างกายของผู้ป่วยอ่อนแอ และมีภูมิต้านทานโรคที่ต่ำลง
ER ใส่ Forley Catheter
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่่ยงต่อการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากขาดความรู้การดูแลการใส่สาย Forley Cathetre
การพยาบาล
ดูแล perineum ให้สะอาด
ดูแลไม่ให้สายหัก พับ งอ
V/S q 4 hr.
บันทึก I/O สังเกตลักษณะปัสสาวะ
ดูแลให้ Urine Bag ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะ
ดูแลให้ 0.9 % Nacl 100 cc/hr และดื่มน้ำ 1500 l.
ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอ
แนะนำญาติเรื่องการทิ้งปัสสาวะ
O : -ER ใส่ Forley Catheter
T 38.5
I/O 1100/500
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 6 เสี่ยงเกิดแผลกดทับ เนื่องจากเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
การพยาบาล
ประเมินสภาพผิวหนัง
พลิกตะแคงตัว q 2 hr.
ดูแลร่างกาย เสื้อผ้า ผ้าปูเตียง และเตียงให้สะอาด
ดูแลไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่ปัสสาวะอุจจาระ
ดูแลให้ญาติน้ำผ้าหรือหมอนนุ่มๆมารองบริเวณปุ่มกระดูก
ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอ
ดูแลให้นอนบนที่นอนลม
ประเมิน ADL
S : ผู้ป่วยบอกว่า 3 วันก่อนมาโรงพยาบาล หกล้ม เอาหน้าลงกระแทกพื้น
O : - Braden Score 12 คะแนน
จากการสังเกตผู้ป่วยนอนบนเตียงตลอดเวลา
HT
DLP
simvastatin (40) 1*1
Glucose plasma 151 mg/dL (3/7/2564 18.10 น.)
Manidipine (20) 1*1 po pc
อาหาร Low salt diet
Doxophylline (400) 1/2*2 po pc
Loratadine (10) 1*1 po pc
Spiriva 1 สูด OD เช้า
Seretide Accuhalar 1 puff bid
Poor air Entry
Last Admit : COPD with AE 3-4 พฤษภาคม 2564 ที่โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 3 ผู้ป่วยดูแลตัวเองไม่ถูกต้องเนื่องจากบกพร่องความรู้
2 more items...
Vital Sign แรกรับ
BT 35.5 องศาเซลเซียส PR 90 ครั้ง/นาที RR 28 ครั้ง/นาที BP 172/97 mmHG
ไข้ อาเจียน
ผู้ป่วยรูปร่างผอม
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 2 มีภาวะไม่สมดุลของโภชนาการ เนื่องจากได้รับสารอาหารไม่เพียงพอ
การพยาบาล
ดูแลให้ได้รับอาหาร low salt diet อาหารอ่อนจืด อาหารที่มีพลังงานสูง และหลีกเลี่ยงอาหารที่ไขมันและคาร์โบไฮเดรตสูง
ดูแลให้ได้รับ 0.9% Nacl 100 cc/hr
V/S q 4 hr.
สังเกตอาการทุพโภชนาการ
ให้ความรู้และคำแนนะนำอาหารที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
S: ผู้ป่วยบอกว่า 1 วันก่อนมารพ. อาเจียน
O : - ผู้ป่วยอายุ 90 ปี
มีรูปร่างผอม
low salt diet
T 38.5
Potassium 2.99 mmol/L (3/7/2564 18.10 น.)
Potassium 3.74 mmol/L (4/7/2564 07.53 น.)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาลข้อที่ 1 มีภาวะ Hypokalemia เนื่องจากสูญเสีย Potassium จากการอาเจียน
การพยาบาล
V/s q 2 hr.
ประเมิน Bowel Sound
ดูแลให้ 0.9 % Nacl 100 cc/hr
ติดตามผล Potassium
ดูแลให้ได้รับ E.KCL 1 dose
S : ผู้ป่วยบอกว่าไข้ อ่อนเพลีย อาเจียน และซึมลง 1 วันก่อนมารพ.
O : - Potassium 2.99 mmol/L (3/7/2564)
T 38.5 องศา P 90 ครั้ง/นาที RR 28 ครั้ง/นาที BP 172/97
Ketone 1+ (3/7/2564 18.18 น.)
Albumin Trace (3/7/2564 18.18 น.)
Glucose plasma 151 mg/dl (3/7/2564 18.10 น.)
DTX 149 mg% (3/7/2564 18.00 น.), 130 mg% (4/7/2564 06.00 น.)
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากน้ำตาลในเลือดสูง
S : 1 วันก่อนมาโรงพยาบาล หายใจเหนื่อยหอบ อาเจียน O : - Glucose plasma 151 mg/dl
-DTX 149 mg%
RR 24 ครั้ง/นาที Bp 172/97
I/O 1100/500
การพยาบาล
สังเกตอาการ Hyperglycemia
บันทึก I/O
ติดตามผล Glucose plasma
เจาะ DTX
แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงอาหาร หวาน มัน เค็ม ทอด
Sepsis ไม่ Shock
qSOFA RR > 22 ครั้ง/นาที
SOS score 2
Satus เดิม ใช้ไม้เท้าในการเดิน
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล เสี่ยงหกล้มซ้ำ เนื่องจากผู้ป่วยใช้ไม้เท้า มีโรคประจำตัว และการมองเห็นบกพร่อง
การพยาบาล
ประเมิน ADL
ประเมิน Motor Power
จัดสิ่งแวดล้อม
น้ำไม้กั้นเตียงขึ้น
ดูแลไม้เท้าให้เหมาะสมกับการใช้
ดูแลให้ได้รับสารอาหารที่เพียงพอ
ให้ความรู้และข้อจำกัดของผู็ป่วย
S : ผู้ป่วยบอกว่าเคยหกล้ม เมื่อ 3 วันก่อนมารพ. ตาช้ำเขียว
O : - อายุ 90 ปี
รูปร่างผอม
U/D Copd HT DLP
ใช้ไม้เท้าในการเดิน
Potassium 2.99 mmol/L
ตาซ้าย Cataract
ตาซ้ายบวมเขียว และตรวจพบ Cataract Pupill เสีย