Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่8 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศ…
บทที่8
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม🤰🏻
8.1 ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis)
สาเหตุ
ไส้ติ่งอักเสบเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของรูไส้ติ่ง ส่วนการอุดกั้นนั้นส่วนหนึ่งเป็นการเกิดขึ้นเอง โดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่ส่วนหนึ่งเกิดจากมีเศษอุจจาระแข็งๆ เรียกว่า "นิ่วอุจจาระ" (fecalith) ชิ้นเล็กๆ ตกลงไปอุดกั้นอยู่ภายในรูของไส้ติ่ง แล้วทําให้เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในรูไส้ติ่งเกิดการเจริญรุกล้ำเข้าไปในผนังไส้ติ่งจนเกิดการอักเสบตามมา หากปล่อยไว้เพียงไม่กี่วัน ผนังไส้ติ่งก็เกิดการเน่าตายและแตกทะลุได้
อาการและอาการแสดง
เริ่มจากอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวดอาจจะเพียงเล็กน้อยหรือมากก็ได้ มีอาการ ปวดตื้อๆ ตลอดเวลาหรืออาจปวดมากเป็นพักๆ อาจมีท้องผูก หรือท้องเสียก็ได้ มีอาการกดเจ็บ และ ท้องแข็ง (guarding) มีไข้ อาจสูงถึง 38.3 องศาเซลเซียส
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
แนวทางการรักษา🏥
1.ควรวินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
2.พิจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทํา appendectomy สําหรับสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่3
3.ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา
4.ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug) เพื่อป้องกันการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
8.2 ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ขณะตั้งครรภ์มีการเพิ่มขนาดของมดลูก ซึ่งทําให้เกิดแรงดันและกดเบียดทําให้การไหลเวียน และระบายของถุงน้ําดีไม่ทําให้ muscle tone และความยืดหยุ่นในถุงน้ําดีลดลง มีการหนาตัวของท่อ น้ําดี เมื่อมีการกดทับเป็นเวลานาน จะทําให้มีการเพิ่มระดับโปรเจสเตอโรน ที่มีผลต่อภาวะ hypercholesterolemia การอักเสบของถุงน้ําดีเฉียบพลันพบได้บ่อยในมารดาที่มีอายุมาก และ มารดาที่มีประวัติการอักเสบของถุงน้ําดีอยู่แล้ว ซึ่งการอักเสบส่วนใหญ่มักเกิดจากการอุดกั้นของ ถุงน้ําดี การเกิดนิ่วในถุงน้ําดี และอาจเกิดภาวะ pancreatitis ตามมาได้
อาการและอาการแสดง
มีอาการปวดท้องที่เป็นพักๆ สลับหนักและเบา (colicky pain) คลื่นไส้อาเจียน โดยเฉพาะภายหลังการรับประทานอาหารที่มีไขมัน มีไข้ และตัวเหลืองขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
การรักษา🏥
1.ให้งดอาหารและน้ํา
2.ดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา
3.ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning
4.Analgesia;morphine
5.ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ(antispasmodics)
8.3 ภาวะลําไส้อุดกั้น (Bowel obstruction)
พยาธิสภาพ
เกิดจากการอุดตันของลําไส้จากพังผืด (adhesions) การบิดของลําไส้ (volvulus) การตีบ ก้อน เนื้องอก หรือไส้เลื่อน โดยร้อยละ 77 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะลําไส้อุดกั้นมีประวัติการผ่าตัดในช่อง ท้องอุ้งเชิงกรานและ การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องหรือมีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน โดยภาวะลําไส้อุดกั้นจะเริ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 20-25 สัปดาห์ และมักแสดงอาการเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่ สามเนื่องจากการขยายของมดลูกจะมีผลต่อลําไส้เล็กและลําไส้ใหญ่โดยตรง การอุดกั้นจะมีผลต่อการ ทํางานและการดูดซึมสารอาหารของลําไส้ที่ลดลง การไหลเวียนเลือดในร่างกายจะเพิ่มขึ้น
อาการและอาการแสดง
ท้องผูก(constipation)ถ่ายยาก ถ่ายลําบาก ถ่ายไม่ออก
ปวดเกร็งแน่นท้อง
ปวดเสียด ปวดบิดเป็นพักๆ
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์🤰🏻
การอักเสบและติดเชื้อ มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด ภาวะไม่สมดุลของสารน้ําและอิเล็กโตรลัยท์ ปัญหาเกี่ยวกับไต ภาวะปริมาตรเลือดต่ำจากการเสียเลือด ช็อก และเสียชีวิต
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์🤰🏻🤱🏻
เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกําหนด คลอดน้ําหนักตัวน้อย ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน ทารกเสียชีวิตในครรภ์
การรักษา🏥
1.ให้งดอาหารและน้ํา
2.ใส่สาย Nasogastric tube เพื่อการระบาย gastric content
3.ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ โดยใส่เครื่อง EFM
4.ให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา
5.ให้ออกซิเจน 4 lit/min
6.พิจารณาการผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศ อย่างไรก็ตามภายหลังการทําอาจพบว่าเกิดภาวะพังผืดในช่องท้อง (adhesion) ซึ่งนําไปสู่การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ในภายหลัง
8.4 ถุงน้ํารังไข่ (Ovarian tumor)
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังจะพบภาวะของ ovarian cyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ ซึ่งมักพบว่ามี ขนาดโตขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ โดยพบว่าก้อนเนื้อนั้นกลายเป็นมะเร็งรังไข่ได้ 1:25,000 รายของการตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น มีภาวะท้องมานน้ํา และในระยะคลอดพบว่ามีการคลอดยาก
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด และคลอดยาก (dystocia)
การรักษา🏥
1.การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopic) เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก (cystectomy) ในกรณีที่ก้อนเนื้อนั้นมีขนาดน้อยกว่า 8 เซนติเมตรหรือทําการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อนําก้อนเนื้องอกและปีกมดลูกและรังไข่ (salphigo-oophorectomy) ข้างที่มีพยาธิสภาพออก หากขนาดของก้อนเนื้องอกใหญ่กว่า 10 เซนติเมตรขึ้นไป ทั้งนี้การผ่าตัดควรทําเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
2.ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
3.เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
4.หากวินิจฉัยล่าช้าและก้อนยังใหญ่ไม่มาก และการตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนดอาจพิจารณาการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับนําก้อนเนื้องอกออก C/S with hysterectomy or a bilateral salphigo-oophorectomy ภายหลังได้
8.5 เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uteri tumor)
อุบัติการณ์
สามารถเกิดได้ 30% แต่จะมีมากน้อย ขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล
Myoma Uteri
ก้อนของกล้ามเนื้อที่จับตัวเป็นก้อนกลมๆ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงตามอายุ หาก อายุ 30 ปีขึ้นไป หากพบว่ามีภาวะ Myoma ในช่วงตั้งครรภ์ การดําเนินของโรคจะเป็นได้ 3 รูปแบบ 1)ขนาดเท่าเดิม 2)โตขึ้น 1 ใน 3 และ 3) เล็กลง 1 ใน 3 ทั้งนี้จะมีผลกระทบหรือไม่ขึ้นอยู่กับขนาด และตําแหน่งของ Myoma
Adenomyosis
เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด เป็นภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก แทรกอยู่ตามกล้ามเนื้อ ทําให้หนาแต่ไม่ได้เป็นก้อนชัดเจน อาจเกิดการฝ่อของเนื้องอกขณะตั้งครรภ์ได้
อาการและอาการแสดง
มักทราบก่อนการตั้งครรภ์ ไม่ค่อยแสดงอาการปวดท้องโดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น อาจพบภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ได้ ตรวจครรภ์พบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ คลําท่าทารกได้ยาก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์🤰🏻
ระยะต้ังครรภ์
แท้ง คลอดก่อนกําหนด รกลอกตัวก่อนกําหนด และอาการปวดท้องรุนแรงมากขึ้นนขณะตั้งครรภ์
ระยะคลอด
คลอดยาก และมีโอกาสผ่าตัดคลอดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกภายหลังคลอดไม่ดี ตกเลือดหลังคลอด และอาจได้รับการตัดมดลูกได้
การรักษา🏥
1.การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopic myomectomy) ควรทําเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
2.ชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดให้นําส่งตรวจพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยต่อไป
3.หากก้อนยังใหญ่ไม่มาก ไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ และการตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนด อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
8.6 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด
การประเมินทางการพยาบาล
1.การซักประวัติ
2.การตรวจร่างกาย
3.การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
4.การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ การฟังเสียง FHR การบันทึกการดิ้นของทารก การตรวจ NST
5.การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล
การผ่าตัดในสตรีตั้งครรภ์ย่อมทําให้สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวมีความกังวลต่อผลกระทบที่จะ เกิดขึ้นต่อการตั้งครรภ์และสุขภาพของทารกในครรภ์ พยาบาลผดุงครรภ์ควรให้ความรู้เกี่ยวกับ กระบวนการและวิธีการผ่าตัด เพื่อลดความกลัวเกี่ยวกับการสูญเสียบุตร
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
การพยาบาลควรคํานึงถึงการมีตัวตนของทารกในครรภ์เนื่องจากมารดาจะมีการตระหนักถึงภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์มาก
การพยาบาลขณะผ่าตัด
1.จัดท่าในการผ่าตัด หากเป็นไปได้ควรจัดท่านอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย กึ่งตะแคงซ้าย โดยระมัดระวังไม่ให้กดทับเส้นเลือด vena cava ทําให้ทารกขาดเลือดและออกซิเจน
2.ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเตรียมให้ออกซิเจนทันทีระหว่างการผ่าตัด ที่พบภาวะ fetal distress
การดูแลหลังการผ่าตัด
1.ให้การพยาบาลเหมือนผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป
2.เฝ้าระวังภาวะ preterm labor
3.ประเมินและบันทึก FHS โดยการติดเครื่อง EFM อย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวังภาวะ fetal distress
การพยาบาลเมื่อจําหน่ายกลับบ้าน
ประเมินผู้ให้การดูแล (care giver) ตัวของสตรีตั้งครรภ์ เพื่อให้รู้ในสิ่งที่จําเป็นเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวภายหลังการผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน จึงต้องได้รับการให้ความรู้ การฝึกปฏิบัติอย่างใกล้ชิดและถูกต้องก่อนกลับบ้าน โดยให้ครอบคลุมเกี่ยวกับการดูแลแผลผ่าตัด การรับประทานอาหารและ การเผาผลาญที่อาจได้รับผลกระทบจากการผ่าตัด การประเมินภาวะไข้ และการติดเชื้อ อาการและอาการแสดงถึงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดติดเชื้อ, thrombophlebitis, pneumonia การมา ตรวจตามนัด ยาและการรักษาที่ได้รับแหล่งสนับสนุนที่สามารถช่วยเหลือเมื่อฉุกเฉิน หากการ ตั้งครรภ์ยังสามารถดําเนินต่อไปได้ ควรให้คําแนะนําเกี่ยวกับการนับลูกดิ้น อาการและอาการแสดงของการคลอดก่อนกําหนด
8.7 การบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์ (Trauma during pregnancy)
ชนิดของการบาดเจ็บที่พบระหว่างการตั้งครรภ์
อุบัติการณ์ของปัญหาความรุนแรงกับสตรีที่สูงขึ้น ทําให้พบการบาดเจ็บจากความรุนแรง ได้บ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์ถึงร้อยละ 17(1ใน 6 คน) ของสตรีตั้งครรภ์วัยผู้ใหญ่ ได้รับบาดเจ็บทาง ร่างกายและทางเพศขณะตั้งครรภ์
อุบัติเหตุเกี่ยวกับยานยนต์ เช่น การเกิดรถชน มอเตอร์ไซด์ล้ม ตก การหกล้มและกระแทก ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งของการตายของมารดาขณะตั้งครรภ์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับปัญหาทางสูติศาสตร์ โดย สาเหตุการตายส่วนใหญ่มาจากการบาดเจ็บของศีรษะ (head injury) และภาวะช็อกจากการตกเลือด
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
มักพบว่ามีความเสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด รกลอกตัว ก่อนกําหนด มดลูกแตก ทารกในครรภ์ได้รับบาดเจ็บ ทารกตายในครรภ์ ทารกตายคลอด อย่างไรก็ตามผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับปัจจัยของอายุครรภ์ ชนิดและความรุนแรงของการบาดเจ็บที่ได้รับ และระดับของความรุนแรงที่มดลูกได้รับความกระทบกระเทือน และสุขภาพของทารกในครรภ์ โดยจะพบมีอัตราทารกตายเพียงคนเดียวได้มากกว่าการเสียชีวิตทั้งสตรีตั้งครรภ์ และทารก นอกจากนี้หากการตั้งครรภ์ยังสามารถดําเนินต่อไปได้ อาจพบภาวะแทรกซ้อนต่อไปนี้ ระหว่างการตั้งครรภ์ คือ การตกเลือดของมารดาและทารกในครรภ์ (feto-materal horrhage) รกลอกตัวก่อนกําหนด ทารกเสียชีวิตในระยะหลังของการตั้งครรภ์ และคลอดก่อนกําหนด
8.8 การช่วยฟื้นคืนชีพในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
การตอบสนองขั้นแรก(Firstresponder)
1.3 แจ้ง maternal cardiac arrest team
1.2 บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
1.3 จัดท่านอน supine
1.4 เริ่มทําการ chest compressions วางมือไว้เหนือกระดูก sternum โดยตําแหน่งที่วางจะสูงกว่าในคนปกติเล็กน้อย) หากไม่มีการตอบสนองให้ทําตามกระบวนการต่อไปทันที
การตอบสนองขั้นต่อมา(Subsequentresponders)
2.1การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา (maternal interventions)
2.2 การปฏิบัติการพยาบาลทางสูติศาสตร์ (Obstetric interventions)
2.3การเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีฉุกเฉิน
ค้นหาและดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น(BEAU-CHOPS)
1.1 Bleeding/DIC/accident
1.2 Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
1.3 Anesthetic complications
1.4 Uterine atony
1.5 Cardiac disease (MI/ischemia/aortic dissection/cardiomyopathy)
1.6 Hypertension/preeclampsia/eclampsia
1.7 Other: differential diagnosis of standard guidelines, accident, abuse
1.9 Sepsis
1.8 Placenta abruptio/previa