Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หญิงไทย อายุ 40 ปี, Post-op, Pre-op, แบบแผนที่ 5 แบบแผนด้านการพักผ่อนนอนห…

- - - - DX: นิ่วในถุงน้ำดี และถุงน้ำดีอักเสบ ( Gallstone with Cholecystitis )
        
        Set OR: for Cholecystectomy under GA
        
        พยาธิสภาพ
        
        นิ่วในถุงน้ำดีเกิดจากการตกผลึกของ Ca Cholesterol และ Billirubin มากกินไป
        
        ทำให้เกิดเป็นก้อนนิ่วในถุงน้ำดี เกิดการค้างและอุตตันของน้ำดี
        
        ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเนื้อเยื่อ
        
        2 more items...
        
        ถุงน้ำดีอักเสบ
        
        เกิดจากการอุตตันที่ท่อ Cystic duct ถุงน้ำดีจะโป่ง ผนังบวม และจะกดทับบนท่อน้ำดีรวม น้ำดีไหลไม่ได้
        
        1 more item...
      - Diabitis millitus
        
        ตับอ่อนหลั่ง Insulin ได้น้อย ตับอ่อนเสียหน้าที่
        
        Insulin ไม่สามารถลดน้ำตาลในเลือด
        
        เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
        
        เสี่ยงต่อภาวะ Hyper-Hypoglycemia
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เสี่ยงต่อภาวะ Hyper-Hypoglycemia
        
        1 more item...
- - - - วัตถุประสงค์ ลดอาการปวดแผลผ่าตัดของผู้ป่วย
        
        เกณฑ์การประเมิน 1. สีหน้าผู้ป่วยดีขึ้น ไม่หน้านิ่วคิ้วขมวด ไม่ร้องโวยวาย 2. ประเมิน pian score <5 คะแนน
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        3.ดูแลจัดท่านอนหัวสูง 30 องศา เพื่อลดอาการปวดของผู้ป่วย
        
        ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและเบามือ เพื่อหลีกเลี่ยงเกิดอาการปวดของผู้ป่วย
        
        ใช้วิธีเบี่ยงเบนความสนใจร่วมด้วย เช่น การเปิดเพลงพูดคุยกับลูกหลาน เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจและลดอาการปวด
        
        จํากัดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยไม่ให้ขยับและให้นอนพักผ่อนบนเตียง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการปวดมากกว่าเดิม
        
        2.ให้ยาตามแผนการรักษาเพื่อลดปวดจากแผลผ่าตัด
        Morphine 4 mg prn for pain q 4 hr. เฝ้าระวังผลข้างเคียง เช่น ปัสสาวะน้อยลง เป็นลมเมื่อลุกขึ้นยืนกะทันหัน ชีพจรเต้นเร็ว ช้า หรือเต้นผิดปกติ เหงื่อออกมาก รวมทั้งมีอาการหนาวสั่น เกิดการอาเจียนอย่างรุนแรง
        เพื่อลดอาการปวดจากแผลผ่าตัด ดูแลให้ได้รับ Paracetamol 500 mg 1 tab O prn q 4-6 hr. เมื่อมีอาการปวดแผล เฝ้าระวังอาการ ปวดศีรษะ ปวดหรือไม่สบายท้อง คลื่นไส้ อาเจียน
        
        1.ประเมินความปวดผู้ป่วยโดยใช้เครองมือ Numerical rating scale (NRS) โดยให้คะแนนคะแนน 0 -10 คะแนน
        0=ไม่ปวดเลย
        1-3=ปวดเล็กน้อย เบี่ยงเบนความสนใจ เช่น ฟังเพลง ดูสิงทีผู้ป่วยชอบหรือให้ยา Paracetamol NSAIDs
        4-6=ปวดปานกลาง ให้ Week opioid เช่น Tramadol ทางหลอดเลือดดำ
        7-10=ปวดมากทีสุด ให้ Opioid เช่น Morphine
        ทางหลอดเลือดดำ
        เพื่อประเมินอาการปวดแผลของผู้ป่วย
- - - - วัตถุประสงค์ 1.เพื่อเฝ้าระวังและป้องกัน ไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยาระงับความรู้สึก เช่น กดการหายใจ คลื่นไส้
        อาเจียน
        2.เพื่อเฝ้าระวังและป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น ภาวะเลือดออก
        
        เกณฑ์การประเมิน 1.ผู้ป่วยไม่มีภาวะแรกซ้อนจากยาระงับความรู้สึก เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ระดับความรู้สึกตัวลดลง 2.ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น ภาวะเลือดออกที่แผลผ่าตัด
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        2.กระตุ้น Deep breathing สอนผู้ป่วยให้หายใจลึกๆ แล้วหายใจออกทางปาก เพื่อเพิ่มการแลกเปลี่ยนก๊าซและปอดทำงานเต็มที่
        
        3.V/S และ O2 แบบ Routine post op care ทุกๆ 15 นาที 4 ครั้ง ทุกๆ 30 นาที 2 ครั้ง และทุกๆ 1 ชั่วโมง เพื่อสังเกตภาวะผิดปกติและระดับ O2 ให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        4.ประเมินลักษณะของแผลผ่าตัด ว่ามีภาวะเลือดซึมหรือเลือดออกหรือไม่ เพื่อทำความสะอาดเปลี่ยนก๊อซ และหากมีเลือดซึมมากควรรายงานแพทย์
        
        5.สังเกตสาย Jackson drain และสารที่ออกมาเพื่อสังเกตลักษณะสีของสารคัดหลั่งและปริมาณของสารคัดหลั่งที่ออกมา และดูการทำงานของ Jackson drain ให้เป็น negative pressure เพื่อไม่ให้ไหลย้อนกลับ เพื่อประเมินสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจจาก Jackson drain
        
        6.ดูแลให้ NPO และให้ได้รับสารน้ำ 0.9% NSS 1000 ml /hr. ตามแผนการรักษา เพื่อทดแทนสารน้ำและรักษาการสมดุลของสารน้ำในร่างกาย
        
        7.ดูแลความปลอดภัยให้ผู้ป่วย เช่น ยกไม้กั้นเตียงให้ผู้ป่วยเพื่อป้องกันผู้ป่วยไม่ให้พลัดตกเตียงเพราะผลข้างเคียงจากยาระงับความรู้สึก และแผลผ่าตัด
        
        8.บันทึกปริมาน I/O ของร่างกาย เพื่อประเมินความสมดุลของปริมานสารน้ำเข้าออกร่างกาย
        
        1.ประเมินระดับความรู้สึกของผู้ป่วยหลังจากได้รับยาระงับความรู้สึก เช่น การหายใจ อาการคลื่นไส้อาเจียน เพื่อให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
- - - - วัตถุประสงค์ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ และให้แผลหายเร็วขึ้น
        
        เกณฑ์การประเมิน 1. แผลแห้งดี ขอบแผล ไม่บวม แดง ร้อน ไม่มีdischarge สีเหลืองข้น 2. แผล Drain ไม่บวมแดง สิ่งคัดหลั่งลด Discharge ไม่มีสีเข้ม 3. อุณหภูมิร่างกายน้อยกว่า 36.5-37.5องศาเซลเซียส
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ดูแลขวดระบายเลือดให้เป็นระบบปิดและสุญญากาศสังเกตสีและปริมาณและไม่ให้อยู่สูงกว่าระดับแผลผ่าตัด เพื่อป้องกันสิ่งคัดหลั่งปนเปื้อนแผลผ่าตัด
        
        3.ดูแลให้ได้รับยา Metronidazole 500 mg. V q 12 hr. และเฝ้าระวังผลข้างเคียง เช่น มึนงง ตาพร่า คลื่นไส้ อาเจียน เพื่อลดการติดเชื้อ
        
        ระวังไม่ให้แผลเปียกน้ำ ถ้าแผลเปียกน้ำให้ทำแผลใหม่ให้แห้งและสะอาดทันที เพื่อป้องกันการนำเชื้อโรคเข้าสู่แผล
        
        V/S q 4 hr. สังเกตอุณหภูมิร่างกายว่าสูงหรือไม่ มากกว่า 37.8 องศา เพื่อให้ยาลดไข้ และสังเกตแผลบวม แดง ร้อน ให้รีบทำแผลใหม่ เพื่อประเมินอาการเสี่ยงที่อาจเกิดการติดเชื้อวัด BT อยู่ในเกณฑ์ปกติ 36.5-37.4 องศา เช็ดตัวลดไข้หากมากกว่า 38.5 องศา
        เพื่อให้การพยาบาลได้อย่างเหมาะสม
        
        แนะนำอาหารและโภชนาการให้เหมาะสมสำหรับผู้ป่วยที่มีแผล เช่น อาหารประเภทโปรตีน ได้แก่ ไข่ เนื้อไก่ เพื่อซ่อมแซมเนื้อเยื่อและส่งเสริมการหายของแผล เพื่อซ่อมแซมเนื้อเยื่อและส่งเสริมการหายของแผล และลดระดับน้ำตาลและไขมันในเลือด
        
        1.ประเมินภาวะการติดเชี้อแผลผ่าตัด สังเกตลักษณะบาดแผลบวม แดง ร้อน และมีสิ่งปนเปื้อนซึมออกจากแผลมีลักษณะอย่างไร
        Change dressing wound แผลผ่าตัด และประเมิน Jackson Drain ได้แก่ สิ่งคัดหลังในขวด สี วัด
- - - - วัตถุประสงค์ เพื่อลดอาการท้องอืด ช่วยให้ลำไส้เคลื่อนไหวได้ดี
        
        เกณฑ์การประเมิน 1. อาการแน่นท้องลดลง 2. ผู้ป่วยมีอาการเรอและผายลม 3. bowl sound ปกติ 6-12 ครั้ง/นาที 4. เคาะท้องไม่ได้ยินเสียงโปร่ง หรือโปร่งลดลง 5. ท้องไม่โป่งนูน
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        2 ประเมินอาการปวดกระตุ้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวร่างกายและตะแคงตัวบ่อยๆ ลุกนั่งหลังจากฟื้นตัวแล้ว เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยระบายลม และเพิ่มการทำงานของลำไส้ให้ดีขึ้น
        
        ดูแลให้ได้รับยาPlasil 10 mg V prn for N/V q 4 hr เพื่อลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน เฝ้าระวังอาการ กระสับกระส่าย ง่วงซึม
        
        ประเมินอาการผู้ป่วยอีกครั้ง เพื่อประเมินอาการท้องอืด
        
        1.ประเมินอาการท้องอืดโดยการตรวจและสังเกตร่างกาย bowl sound ปกติ 6-12 ครั้ง/นาที เคาะท้องไม่ได้ยินเสียงโปร่ง หรือโปร่งลดลง ท้องไม่โป่งนูน และการซักถาม เพื่อประเทินอาการและสามารถให้การพยาบาลที่เหมาะสม
- - - - วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองในการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันได้มากขึ้น
        
        เกณฑ์การประเมิน ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        ประเมินความสามารถในการทำกิจวัตรโดยใช้แบบประเมินกิจวัตรประจําวัน ดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel Activities of Daily Living : ADL) คือ 1.รับประทานอาหารเมื่อเตรียมสำหรับไว้ให้เรียบร้อยต่อหน้า 2.การล้างหน้า หวีผม แปรงฟัน โกนหนวดในระยะเวลา 24–48 ชั่วโมงที่ผ่านมา 3. ลุกนั่งจากที่นอน หรือจากเตียงไปยังเก้าอี้ 4.การใช้ห้องน้ำการเคลื่อนที่ภายในห้อง 6.การสวมใส่เสื้อผ้า 7.การขึ้นลงบันได 1 ชั้น 8.การอาบน้ำ 9.การกลั้นการถ่ายอุจจาระ ใน 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา 10.การกลั้นปัสสาวะในระยะ 1 สัปดาห์ที่ผ่านมาเพื่อประเมินการทำกิจวัตรของผู้ป่วย และให้การการพยาบาลอย่างถูกต้อง
        
        2.ช่วยเหลือผู้ป่วยในการทำกิจวัตรประจำวัน เช่นทำความสะอาดร่างกายทั่วไปโดยตัว
        ให้เฉพาะส่วนที่ผู้ป่วยไม่สามารถเช็ดได้เอง (partial bed bath) เนื่องจากผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้บางส่วน และดูแลความสะอาดสิ่งแวดล้อมรอบเตียง
        เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เร็วขึ้น
        
        3.ช่วยให้ผู้ป่วย Early ambulation 1. การบริหารร่างกาย ทำ ได้โดยให้ผู้รับ บริการยืดขาออก หมุนเท้า และกระดกเท้าขึ้น-ลง ซึ่งต้องดูแลให้ผู้รับบริการบริหารร่างกายบ่อยๆ ในขณะตื่น 2. การนั่งห้อยขาข้างเตียง ทำ ได้โดยงอเข่าทั้ง 2 ข้างขึ้น และบังคับให้เข่าชิดกันตลอด หลัง จากนั้นให้หมุนศีรษะมาด้านใดด้านหนึ่ง ใช้ข้อศอก ดันลำตัวขึ้น และยึดพื้นด้วยมือและเท้าทั้ง 2 ข้าง หลังจากนั้นเคลื่อนเท้าทั้ง 2 ข้างลงข้างเตียง และยกลำตัวขึ้นช้าๆ ให้อยู่ในท่านั่ง โดยปฏิบัติอย่างน้อย 10 นาที(10-12)3.ลุกจากเตียงไปนั่งเก้าอี้อย่างน้อย 2 ครั้ง/วัน โดย ขณะนั่งให้ใช้หมอนประคองหลัง เพื่อให้หลัง ตรง 4.ลุกเดินจากเตียง อย่างน้อย 2 ครั้ง/วันโดยพยายามเดินเท่าที่สามารถทำได้เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เร็วขึ้น
- - - - เกณฑ์การประเมิน 1. คลายความวิตกกังวล 2. ผู้สามารถปฏิบัติตัวก่อนการผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินความรู้ความสามาถในการปฏิบัติตัวก่อนละหลังผ่าตัดเพื่อให้ความรู้เพิ่มเติมและให้การพยาบาลที่ถูกต้อง
        
        2.เตรียม Lab ได้แก่ CBC BUN Cr electrolyte PT PTT INR LFT และติดตามตรวจพิเศษได้แก่ CXR , EKG 12 leads เพื่อเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนทำกาผ่าตัด
        
        ประเมินภาวะขาดน้ำ และการเสียสมดุลของอิเล็กโทรไลต์รวมทั้งการติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำก่อนไปตรวจอย่างน้อย 6 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการสำลักในขณะการผ่าตัด
        
        การให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัด
        6.1 อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงเหตุผลของการผ่าตัด วิธีการผ่าตัด และการปฏิบัติตัวก่อนผ่าตัด เช่น การเตรียมทำความสะอาดบริเวณผิวหนัง โดยเฉพาะบริเวณตรงสะดือ สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดโดยผ่านกล้อง การงดอาหารและน้ำ การใส่สาย
        สวนปัสสาวะค้างไว้ เพื่อให้ผู้ป่วยลดความวิตกกังวล และให้ความร่วมมือในการรักษา
        6.2 ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถนอนพักผ่อนได้ ดูแลการได้รับยากล่อมประสาทตามแผนการรักษา
        6.3 แนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการผ่าตัด โดยอธิบายเหตุผล ประโยชน์ และสาธิตวิธีการทำให้ผู้ป่วยฝึกหัดทำก่อนผ่าตัด ในเรื่องของการหายใจเข้าเต็มที่ช้าๆ และหายใจออกยาวๆ การไออย่างมีประสิทธิภาพ การออกกำลังขาทั้ง 2 ข้างการพลิกตะแคงตัวเพื่อเปลี่ยนท่านอน โดยเน้นให้ผู้ป่วยเริ่มทำทันทีที่รู้สึกตัวหลังผ่าตัด และทำทุก 1- 2 ชั่วโมง
        6.4 ดูแลให้ผู้ป่วยได้ระบายความรู้สึกในการเจ็บป่วย และการได้รับการผ่าตัดในครั้งนี้ ส่งเสริมให้ญาติค่อยให้กำลังใจผู้ป่วย
        6.5 เตรียมเอกสารใบยินยอมการได้รับการผ่าตัดของผู้ป่วย
        เพื่อให้ผู้ป่วยปฏิบัติตัวก่อนการผ่าตัดได้อย่างถูกต้อง และเข้าใจเหตุผลของการผ่าตัด
        เพื่อให้ผู้ป่วยเมีกำลังใจมากขึ้น
        
        5.แนะนำกระตุ้น Early ambulation หลังจากการผ่าตัด ได้แก่ การพลิกตะแคงตัวบนเตียงไปมา ซ้ายขวา การนั่งห้อยเท้าบนเตียง การดินรอบๆเตียง เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน
- - - - เกณฑ์การประเมิน 1. ป้องกันการติดเชื้อในช่องท้องจากการคั่งของน้ำดี
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        1.ประเมินอาการอักเสบติดเชื้อของผู้ป่วยได้แก่ อาการปวด มีไข้ 38.6 องศา ผล lab WBC 12, 000 /ul Neytrophil 85% เพื่อให้การพยาบาลผู้ป่วยในการลดการอักเสบ
        
        V/S ทุก 4 hr. เพื่อประเมินสัญญานชีพ
        
        จัดท่านอนให้ผู้ป่วยนอนตะแคงงอเข่า หรือนอนตัวงอ จะช่วยบรรเทาอาการปวดท้อง เพื่อให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย
        
        ดูแลให้ได้รับยาฆ่าเชื้อ Cef 3 1 gm. V q 12 hr. ตามแผนการรักษา เพื่อฆ่าเชื้อแบคทีเรียในช่องท้องและป้องกันการติดเชื้อก่อนการผ่าตัด เฝ้าระวังอาการข้างเคียงได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน
        ปวดท้อง ชาบริเวณท้อง ท้องอืด ท้องเฟ้อ
- - - - เกณฑ์การประเมิน 1. สีหน้าผู้ป่วยดีขึ้น ไม่หน้านิ่วคิ้วขมวด ไม่ร้องโวยวาย 2. ประเมิน pian score <5 คะแนน
        
        กิจกรรมทางการพยาบาล
        
        1.ประเมินความปวดผู้ป่วยโดยใช้เครื่องมือ Numerical rating scale (NRS) โดยให้ คะแนน 0 -10 คะแนน 0=ไม่ปวดเลย 1-3=ปวดเล็กน้อย เบี่ยงเบนความสนใจ เช่น ฟังเพลงดูสิงทีผู้ป่วยชอบหรือให้ยา Paracetamol NSAIDs 4-6=ปวดปานกลาง ให้ Week opioid เช่นTramadol ทางหลอดเลือดดำ 7-10=ปวดมากทีสุด ให้ Opioid เช่น Morphine
        ทางหลอดเลือดดำ
        เพื่อประเมินอาการปวดแผลของผู้ป่วย
        
        3.ดูแลจัดท่านอนหัวสูง 30 องศา เพื่อลดอาการปวดของผู้ป่วย
        
        ให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวลและเบามือ เพื่อหลีกเลี่ยงเกิดอาการปวดของผู้ป่วย
        
        ใช้วิธีเบี่ยงเบนความสนใจร่วมด้วย เช่น พูดคุยกับลูกหลานเพื่อเบี่ยงเบนความสนใจและลดอาการปวด
        
        จํากัดการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยไม่ให้ขยับและให้นอนพักผ่อนบนเตียง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดการปวดมากกว่าเดิม
        
        ประเมินsigns ของภาวะ peritonitis -กดเจ็บหน้าท้อง (tenderness) -กดเจ็บเมื่อปล่อย(rebound tenderness) -เกร็งเวลากด เจ็บทั่วท้อง (guarding) -หน้าท้องแข็งเกร็งเหมือนกระดาน (rigidity) โดยการประเมินผู้ป่วย เกร็งเวลากด เจ็บทั่วท้อง (guarding) เพื่อประเมินอาการปวดของคนไข้