Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศ…
บทที่ 8 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม
ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ไส้ติ่งอักเสบเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของรูไส้ติ่ง ส่วนการอุดกั้นนั้นส่วนหนึ่งเป็นการเกิดขึ้นเองโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่ส่วนหนึ่งเกิดจากมีเศษอุจจาระแข็งๆ เรียกว่า "นิ่วอุจจาระ" (fecalith)ชิ้นเล็กๆ ตกลงไปอุดกั้นอยู่ภายในรูของไส้ติ่ง แล้วทําให้เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในรูไส้ติ่งเกิดการเจริญรุกล้ำเข้าไปในผนังไส้ติ่ง จนเกิดการอักเสบตามมา หากปล่อยไว้เพียงไม่กี่วัน ผนังไส้ติ่งก็เกิดการเน่าตายและแตกทะลุได้
เกิดจากเนื้อเยื่อต่อมน้ําเหลือง (Lymphoidtissue) ที่ผนังไส้ติ่งที่หนาตัวขึ้นตามการอักเสบต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในร่างกาย นอกจากนี้อาจเกิดจากสิ่งแปลกปลอม, หนอนพยาธิ หรือก้อนเนื้องอก หรือบางครั้งก็อาจเกิดจากการติดเชื้อที่ระบบทางเดินหายใจส่วนบน ที่ส่งผลให้ต่อมน้ําเหลืองทั่วร่างกาย รวมทั้งต่อมน้ําเหลืองในไส้ติ่งเกิดการปฏิกิริยาอักเสบในที่สุด
การตั้งครรภ์เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สองมดลูกที่โตขึ้น จะทําให้การคลําหาตําแหน่งที่อักเสบได้ยากขึ้น เนื่องจากมดลูกที่โตขึ้นจะดันเบียดลําไส้เล็กส่วนซีคัม (cecum) ให้เลื่อนสูงขึ้นไปทางด้านหลัง ด้านขวา จึงทําให้การวินิจฉัยที่แน่นอนทําได้ยาก นอกจากนี้ระดับเม็ดเลือดขาวที่สูงขึ้นอาจไม่สามารถ ระบุได้แน่ชัดว่ามีการอักเสบติดเชื้อขึ้นในร่างกายเนื่องการการเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยาขณะ ตั้งครรภ์โดยปกติก็มีระดับเม็ดเลือดขาวที่สูงขึ้นมากกว่าปกติอยู่แล้ว
อาการและอาการแสดง
เริ่มจากอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวดอาจจะเพียงเล็กน้อยหรือมากก็ได้
มีอาการ ปวดตื้อๆ ตลอดเวลาหรืออาจปวดมากเป็นพักๆ อาจมีท้องผูก หรือท้องเสียก็ได้
มีอาการกดเจ็บ และ ท้องแข็ง (guarding) มีไข้ อาจสูงถึง 38 องศาเซลเซียสได้
อาการทางระบบทางเดินอาหาร อาจจะเชื่อถือไม่ได้ เนื่องจากมักมีความสัมพันธ์กับการหดรัดตัว ของมดลูก หากไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้อง และไม่ได้รับการรักษา ไส้ติ่งอาจแตกทะลุทําให้เกิดภาวะ เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) และอาจเกิดเป็นก้อนถุงหนองได้
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
แนวทางการรักษา
ควรวินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
หากอาการไม่รุนแรงอาจพิจารณาทําการผ่าตัดlaparotomyเพื่อทําlaparoscopicซึ่งอายุ ครรภ์ที่เหมาะสมที่สามารถทําได้คือเมื่ออายุครรภ์อยู่ในไตรมาสที่หนึ่งและสอง อย่างไรก็ตามการ รักษาด้วยวิธีนี้อาจเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) ไดใ้ นไตรมาสที่สาม
พิจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทํา appendectomy สําหรับสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสท3ี่
ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug) เพื่อป้องกันการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ ตรวจร่างกายจากอาการและอาการแสดง เช่น อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวด หรือท้องเสีย ท้องแข็ง มีไข้ อาจมีการหดรัดตัวของมดลูก เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การตรวจ CT scan เป็นต้น
ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ขณะตั้งครรภ์มีการเพิ่มขนาดของมดลูก ซึ่งทําให้เกิดแรงดันและกดเบียดทําให้การไหลเวียน และระบายของถุงน้ําดีไม่ทําให้ muscle tone และความยืดหยุ่นในถุงน้ําดีลดลง มีการหนาตัวของท่อ น้ําดี เมื่อมีการกดทับเป็นเวลานาน จะทําให้มีการเพิ่มระดับโปรเจสเตอโรน ที่มีผลต่อภาวะ hypercholesterolemia การอักเสบของถุงน้ําดีเฉียบพลันพบได้บ่อยในมารดาที่มีอายุมาก และ มารดาที่มีประวัติการอักเสบของถุงน้ําดีอยู่แล้ว ซึ่งการอักเสบส่วนใหญ่มักเกิดจากการอุดกั้นของ ถุงน้ําดี การเกิดนิ่วในถุงน้ําดี และอาจเกิดภาวะ pancreatitis ตามมาได้
อาการและอาการแสดง
มีอาการปวดท้องที่เป็นพักๆ
สลับหนักและเบา (colicky pain)
คลื่นไส้อาเจียน โดยเฉพาะ ภายหลังการรับประทานอาหารที่มีไขมัน มีไข้ และตัวเหลืองขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายพบ colicky sign และปวดมากบริเวณ right-upper quadrant or epigastrium
การตรวทางห้องปฏิบัติการ
2.1 ตรวจความเข้มข้นของเลือด CBC พบมีการเพิ่มของ leukocyte
2.2 ตรวจ U/A อาจพบการเพิ่มขึ้นของ WBC
การตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น Radiographic diagnostic การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอาจ พบมีการขยายของท่อน้ําดีมีการอุดกั้น หรือพบนิ่วในถุงน้ําดี
การรักษา
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก tocolytic therapy
ให้งดอาหารและน้ํา
ดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา
การทํา Laparoscopic for cholecystectomy/ cholecystectomy ปลอดภัยที่สุดหากทําในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สองเนื่องจากทารกมีการแบ่งตัวที่สมบูรณ์และมดลูกมีขนาดไม่ใหญ่มากและ ไม่เสี่ยงต่อการแท้ง
ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning
Analgesia;morphine
ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มbroad-spectrumที่ครอบคลุมกลุ่มß-lactamทั้งนี้ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่หนึ่งห้ามให้ chloramphenicol และ tetracycline และสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่สามห้ามให้ยาก ลุ่ม sulfa
ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ(antispasmodics)
ภาวะลําไส้อุดกั้น (Bowel obstruction)
พยาธิสภาพ
เกิดจากการอุดตันของลําไส้จากพังผืด (adhesions) การบิดของลําไส้ (volvulus) การตีบ ก้อน เนื้องอก หรือไส้เลื่อน โดยร้อยละ 77 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะลําไส้อุดกั้นมีประวัติการผ่าตัดในช่อง ท้อง อุ้งเชิงกรานและ การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องหรือมีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน โดยภาวะลําไส้อุดกั้นจะเริ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 20-25 สัปดาห์ และมักแสดงอาการเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่ สามเนื่องจากการขยายของมดลูกจะมีผลต่อลําไส้เล็กและลําไส้ใหญ่โดยตรง การอุดกั้นจะมีผลต่อการ ทํางานและการดูดซึมสารอาหารของลําไส้ที่ลดลง
อาการและอาการแสดง
ท้องผูก(constipation)ถ่ายยากถ่ายลําบากถ่ายไม่ออก
ปวดเกร็งแน่นท้อง
อาเจียน
ปวดเสียด ปวดบิดเป็นพัก ๆ
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายมีอาการปวดเมื่อคลําทางหน้าท้อง
การซักประวัติเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงเช่นอาการปวดบิดท้องเป็นพักๆประวัติท้องผูก คลื่นไส้และอาเจียน เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่นWBC,electrolyte,X-Ray,MRIเป็นต้น
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
การอักเสบและติดเชื้อ มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด ภาวะไม่สมดุลของสารน้ําและอิเล็กโตร ลัยท์ ปัญหาเกี่ยวกับไต ภาวะปริมาตรเลือดต่ำจากการเสียเลือด ช็อก และเสียชีวิต
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกําหนด คลอดน้ําหนักตัวน้อย ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน ทารกเสียชีวิตในครรภ์
การรักษา
ให้งดอาหารและน้ํา
ใส่สาย Nasogastric tube เพื่อการระบาย gastric content
ให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา
ให้ยาปฏิชีวนะ
ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ โดยใส่เครื่อง EFM
ให้ออกซิเจน 4 lit/min
พิจารณาการผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศ อย่างไรก็ตามภายหลังการทําอาจพบว่าเกิดภาวะพังผืดในช่องท้อง (adhesion) ซึ่งนําไปสู่การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ในภายหลัง
ดูแลภาวะท้องผูก (constipation) ภายหลังการผ่าตัด
ตดิ ตามการเกิดซ้ําของภาวะลําไส้อุดกั้นได้อีก (recurrent obstruction ในไตรมาสที่สาม 10. ติดตามและป้องกันภาวะลําไส้ตาย (bowel necrosis) ภายหลังการผ่าตัด
ถุงน้ํารังไข่ (ovarian cyst)
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังจะพบภาวะของ ovarian cyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ ซึ่งมักพบว่ามี ขนาดโตขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ โดยพบว่าก้อนเนื้อนั้นกลายเป็นมะเร็งรังไข่ได้ 1:25,000 รายของการตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
มีภาวะ ท้องมานน้ํา
ในระยะคลอดพบว่ามีการคลอดยาก
การวินิจฉัย
การซักประวัติเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง โดยเฉพาะประวัติโรคทางนรีเวช
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจ MRI เป็นต้น
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
: เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด และคลอดยาก (dystocia)
การรักษา
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopic) เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก (cystectomy) ในกรณีที่ก้อนเนื้อนั้นมีขนาดน้อยกว่า 8 เซนติเมตร หรือทําการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อนําก้อนเนื้องอกและปีกมดลูกและรังไข่ (salphigo-oophorectomy) ข้างที่มีพยาธิสภาพออก หากขนาดของก้อนเนื้องอกใหญ่กว่า 10 เซนติเมตรขึ้นไป ทั้งนี้การผ่าตัดควรทําเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
หากวินิจฉัยล่าช้าและก้อนยังใหญ่ไม่มาก และการตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนดอาจพิจารณาการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับนําก้อนเนื้องอกออก C/S with hysterectomy or a bilateral salphigo-oophorectomy ภายหลังได้
หากผลการชันสูตรพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ และมารดาต้องได้รับยาเคมีบําบัด ให้งด breast feeding
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (myoma uteri)
เนื้องอกที่กล้ามเนื้อมดลูก มี 2 ลักษณะ
Myoma Uteri
หมายถึง ก้อนของกล้ามเนื้อที่จับตัวเป็นก้อนกลมๆ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงตามอายุ หาก อายุ 30 ปีขึ้นไป หากพบว่ามีภาวะ Myoma ในช่วงตั้งครรภ์ การดําเนินของโรคจะเป็นได้ 3 รูปแบบ 1)ขนาดเท่าเดิม 2)โตขึ้น 1 ใน 3 และ 3) เล็กลง 1 ใน 3 ทั้งนี้จะมีผลกระทบหรือไม่ขึ้นอยู่กับขนาด และตําแหน่งของ Myoma
Adenomyosis
หมายถึง เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด เป็นภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเข้าไปใน กล้ามเนื้อมดลูก แทรกอยู่ตามกล้ามเนื้อ ทําให้หนาแต่ไม่ได้เป็นก้อนชัดเจน อาจเกิดการฝ่อของเนื้องอกขณะตั้งครรภ์ได้ ซึ่งไม่เป็นผลดีต่อการตั้งครรภ์ เพราะการฝ่อจะทําให้ก้อนเนื้อกลายเป็นน้ําและแตกได้ และส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
มักทราบก่อนการตั้งครรภ์ ไม่ค่อยแสดงอาการ ปวดท้องโดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุ ครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
อาจพบภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ได้
ตรวจครรภ์พบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
คลําท่าทารกได้ยาก
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายคลําพบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์คลําท่าทารกได้ไม่ชัดเจน
การซักประวัติ โดยเฉพาะประวัติทางนรีเวช มีเลือดออกทางช่องคลอด มีอาการปวดท้องที่ ไมส่ัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจ MRI เป็นต้น
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ระยะต้ังครรภ์
แท้ง คลอดก่อนกําหนด รกลอกตัวก่อนกําหนด และอาการปวดท้องรุนแรงมากขึ้นขณะตั้งครรภ์
ระยะคลอด
คลอดยาก และมีโอกาสผ่าตัดคลอดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกภายหลังคลอดไม่ดี ตกเลือดหลังคลอด และอาจได้รับการตัดมดลูกได้
การรักษา
การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopic myomectomy) ควรทําเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
ชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดให้นําส่งตรวจพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยต่อไป
หากก้อนยังใหญ่ไม่มาก ไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ และการ ตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนด อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเมื่อเข้าสู่ระยะ คลอด
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด(nursingcareamongpregnancywithsurgery)
การประเมินทางการพยาบาล
การซําประวัติ
การตรวจร่างกาย
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ การฟังเสียง FHR การบันทึกการดิ้นของทารก การตรวจ NST
การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
1 ดูแลให้งดอาหารและน้ําทางปาก
2 ฟัง FHS ทุก 1-2 ชั่วโมง
3 ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 1-2 ชั่วโมง ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM (electro fetal monitor)
4 เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด
5 ดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดําตามแผนการ
7 รักษา ดูแลให้ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
การพยาบาลขณะผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเตรียมให้ออกซิเจนทันทีระหว่างการผ่าตัด ที่พบภาวะ fetal distress
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยการติดเครื่อง EFM ระหว่างการผ่าตัด เพื่อประเมินเสียง หัวใจของทารกที่อาจเกิดภาวะ fetal distress ได้ เนื่องจากมดลูกขาดเลือดไปเลี้ยงขณะผ่าตัด จาก การเสียเลือดของมารดา รวมถึงประเมินการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกําหนด
จัดท่าในการผ่าตัด หากเป็นไปได้ควรจัดท่านอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย กึ่งตะแคงซ้าย โดย ระมัดระวังไม่ให้กดทับเส้นเลือด vena cava ทําให้ทารกขาดเลือดและออกซิเจน
การดูแลหลังการผ่าตัด
ให้การพยาบาลเหมือนผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป
เฝ้าระวังภาวะ preterm labor
ประเมินและบันทึก FHS โดยการติดเครื่อง EFM อย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวังภาวะ fetaldistress
ดูแลให้ได้รับยา tocolysis เช่น magnesium sulfate, calcium channel blockers, oxytocin antagonists and prostaglandin inhibitor เป็นต้น
การพยาบาลเมื่อจําหน่ายกลับบ้าน
เป็นการวางแผนการพยาบาลเพื่อเตรียมตัวกลับบ้าน ดังนั้นพยาบาลมารดาและทารกจึงควร ให้การพยาบาลอย่างครอบคลุมดังนี้
ประเมินผู้ให้การดูแล (care giver) ตัวของสตรีตั้งครรภ์ เพื่อให้รู้ในสิ่งที่จําเป็นเกี่ยวกับการ ปฏิบัติตัวภายหลังการผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน จึงต้องได้รับการให้ความรู้ การฝึกปฏิบัติอย่างใกลช้ ิด และถูกต้องก่อนกลับบ้าน โดยให้ครอบคลุมเกี่ยวกับ การดูแลแผลผ่าตัด การรับประทานอาหารและ การเผาผลาญที่อาจได้รับผลกระทบจากการผ่าตัด การประเมินภาวะไข้ และการติดเชื้อ อาการและ อาการแสดงถึงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดติดเชื้อ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด พยาบาลผดุงครรภ์ควรทําการประเมินทางการ พยาบาล และให้การพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาลทั้งก่อนการผ่าตัด ระหว่างการผ่าตัด และหลังการ ผ่าตัด รวมถึงการดูแลเมื่อจําหน่ายกลับบ้าน
การบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์ (Trauma during pregnancy)
พยาธิวิทยา
การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะของมารดา (head injury) จะทําให้มีการฉีกขาดของหลอด เลือดดํา ซึ่งเป็นสาเหตุสําคัญของการตายของมารดาทําให้มีการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ตามมาซึ่งจะพบว่าทารกมักเสียชีวิตจากการแตกของกะโหลกศีรษะ (skull fracture with subsequent intracranial hemorrhage)
การตกเลือดในช่องท้องและอวัยวะสืบพันธุ์ (retroperitoneal hemorrhage) จากการ กระทบกระเทือนของช่องท้องส่วนล่างและระบบอวัยวะสืบพันธุ์ โดยอาจพบการแตกหรือฉีกขาดของ ตับ ม้าม และไต
2.1 Abruptio placenta ภายในเวลา 48 ชม. หลังการบาดเจ็บ มักพบการลอกตัวของ รก โดยการลอกตัวของรกเกิดจากสาเหตุของการเสียรูปร่างของ elastic myometrium รอบๆ บริเวณที่ รกเกาะตัวอยู่ จากการเพิ่มแรงดันที่เกิดจากการกระแทกในมดลูกทําให้มีการลอกตัวของ decidua basalis
2.2 Pelvic fracture อาจพบภาวะของ bladder trauma, retroperitoneal bleeding, ข้อต่อบริเวณกระดูกเชิงกราน กระดูก symphysis pubis อาจพบว่าแตกหรือเคลื่อนได้ และการประเมินต้องเฝ้าระวังการเกิดภาวะ internal hemorrhage
2.3 Uterine rupture เกิดการฉีกขาด หรือแตก ขณะได้รับบาดเจ็บ พบได้ร้อยละ 0.6 ของการตั้งครรภ์ ภาวะมดลูกแตกนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุครรภ์ ความแรกของการ กระแทกหรือกระทบกระเทือน ร่วมกับภาวะแทรกซ้อนเดิมที่มีอยู่ระหว่างการตั้งครรภ์เช่น polyhydramnios, multiple gestation, previous c/s มีผลทําให้มารดาและทารกเสียชีวิตได้ร้อย ละ 10
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการบาดเจ็บ
Immediate care
1.1 การพยาบาลควรคํานึงถึงการตั้งครรภ์ร่วมกับการรักษา ตั้งแต่การประเมินและวินิจฉัย การให้ยา และการช่วยฟื้นคืนชีพ
1.2 การช่วยฟื้นคืนชีพควรช่วยชีวิตมารดาเป็นอันดับแรก เนื่องจากหากสามารถช่วยชีวิตแม่ ได้แล้ว จึงให้การดูแลทารกในครรภ์ต่อไป ทั้งนี้อัตราการอยู่รอดของทารกในครรภ์จะขึ้นอยู่กับการ รอดชีวิตของมารดาด้วย
1.3 ทีมให้การพยาบาลต้องทําการประเมินอย่างรวดเร็ว ปลอดภัย ครบถ้วนสมบูรณ์ และมี ประสิทธิภาพ ต้องสามารถประเมินระดับและความเสี่ยงของการตั้งครรภ
Minor trauma
2.1 Bleeding/vg., uterine irritability
2.2 Abdominal tenderness, abdominal pain or cramps
2.4FHR เปลี่ยนแปลง
2.5 Fetal activity หายหรือลดลง
2.6 Leakage of amnioticfluid
2.7 พบ fetal cell ใน maternalcirculation
2.3 Hypovolemia
3 Majortrauma
3.1 ในการช่วยฟื้นคืนชีพแบบ ABCs ควรประเมินแบบ systematic evaluation ก่อนให้ การดูแล
3.2ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพสําเร็จควรมีการประเมินสภาพร่างกายทั่วไปตามระบบต่างๆ ว่าอยู่ในสภาพปกติหรือไม่
3.3 กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ พยาบาลผดุงครรภ์และพยาบาลเด็ก ควรประสานงานและทํางานแบบสหวิชาชีพ ร่วมกับแพทย์หลายสาขา และทําหน้าที่ในการดูแล
3.4 ให้การดูแลตามกระบวนการเศร้าโศกและสูญเสีย (Grief and loss support)
3.5 การจําหน่ายสตรีตั้งครรภ์เพื่อกลับบ้าน ควรสอนเกี่ยวกับ
3.5.1 การสังเกตอาการเลือดออกหรือมีสารคัดหลั่งออกจากแผล
3.5.3 Signs and symptom of preterm labor
3.5.4 Signs and symptom PROM
3.5.5 Signs and symptom placenta abrubtion
3.5.6 หากการบาดเจ็บเกิดจากอุบัติเหตุ
3.5.2 การดิ้นของทารกในครรภ์
การช่วยฟื้นคืนชีพสตรีตั้งครรภ์ (pregnancy resuscitation)
การตอบสนองขั้นแรก(Firstresponder)
1.1 แจ้ง maternal cardiac arrest team
1.2 บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
1.3 จัดท่านอน supine
1.4 เริ่มทําการ chest compressions วางมือไว้เหนือกระดูก sternum โดยตําแหน่งที่วาง จะสูงกว่าในคนปกติเล็กน้อย)
การตอบสนองขั้นต่อมา(Subsequentresponders)
2.1 การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา (maternal interventions)
2.1.6 ให้ IV fluid เหนือ diaphargm
2.1.7 ประเมินภาวะ Hypovolemia และดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา
2.1.8 ดูแลและจัดการให้ท่อทางเดินหายใจโล่ง ไม่อุดกั้นตลอดกระบวนการช่วยคืนชีพ
2.1.9 กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับ MgSo4 ทางหลอดเลือดดํา ให้ทําการหยุดทันที และให้Calcium chloride 10 ml ใน 10% solution, หรือให้ calcium gluconate 30 ml. ใน 10% solution
2.1.10 ระหว่างและหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง ดูแลและให้การพยาบาลอย่าง ต่อเนื่องทั้งหมดตามหลักของการช่วยฟื้นคืนชีพต่อจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ (CPR, positioning, defibrillation, drugs, and fluids)
2.1.2 ดูแลให้ได้รับชนิดยา ขนาด ปริมาณและวิถีทางที่ให้ยาให้ถูกต้อง
2.1.4 ดูแลให้ได้รับการติด Monitor waveform capnography
2.1.5 ดูแลและประเมินให้กระบวนการ CPR มีคุณภาพ
2.1.3 ดูแลให้ได้รับ 100% oxygen ทางท่อทางเดินหายใจ
2.1.1 ดูแลและช่วยเหลือในการช็อคไฟฟ้า (defibrillation) ทันที
2.2 การปฏิบัติการพยาบาลทางสูติศาสตร์ (Obstetric interventions
2.2.1 นวดหัวใจด้วยมือ โดยจัดให้มดลูกเลื่อนขึ้นไปด้านบนซ้ายของลําตัว (left uterinedisplacement (LUD) เพื่อลดการกดทับหลอดเลือด aortocaval
2.2.2 ถอด internal และ external fetal monitors ออกก่อน (หากมี)
2.3 การเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีฉุกเฉิน
2.3.1 ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพไปแล้วเป็นเวลา 4 นาที และไม่พบสัญญาณชีพปรากฏให้ทําการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที
2.3.2 ตั้งเป้าหมายให้คลอดภายใน 5 นาที นับจากเวลาที่เริ่มช่วยฟื้นคืนชีพ
ค้นหาและดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น(BEAU-CHOPS)
1.1 Bleeding/DIC/accident
1.2 Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
1.3 Anesthetic complications
1.4 Uterine atony
1.5 Cardiac disease (MI/ischemia/aortic dissection/cardiomyopathy)
1.6 Hypertension/preeclampsia/eclampsia
1.7 Other: differential diagnosis of standard guidelines, accident, abuse
1.9 Sepsis
1.8 Placenta abruptio/previa
