Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Asuhan Keperawatan Klien Vernon Russell - Coggle Diagram
Asuhan Keperawatan Klien Vernon Russell
Diagnosis 1: Gangguan Mobilitas Fisik
Perencanaan
Rencana Intervensi
Tetapkan tujuan dengan klien/orang terdekat (orang terdekat) untuk meningkatkan partisipasi dalam aktivitas, latihan, dan perubahan posisi.
Dorong klien untuk membantu gerakan dan latihan menggunakan ekstremitas yang tidak terpengaruh untuk mendukung dan menggerakkan sisi yang lebih lemah.
Posisi dalam posisi tengkurap sekali atau dua kali sehari jika klien dapat mentoleransi.
Inspeksi kulit secara teratur, terutama pada penonjolan tulang. Pijat lembut area yang memerah dan berikan bantuan seperti bantalan kulit domba, jika perlu.
Ubah posisi setidaknya setiap 2 jam (terlentang, berbaring miring) dan mungkin lebih sering jika ditempatkan pada sisi yang sakit.
Rasional
Mempromosikan rasa harapan kemajuan dan perbaikan, dan memberikan beberapa rasa kontrol dan kemandirian.
Dapat merespon seolah-olah sisi yang terkena bukan lagi bagian dari tubuh dan membutuhkan dorongan dan pelatihan aktif untuk “memasukkannya kembali” sebagai bagian dari tubuh sendiri.
Membantu mempertahankan ekstensi pinggul fungsional.
Titik-titik tekanan di atas penonjolan tulang paling berisiko mengalami penurunan perfusi dan iskemia.
Mengurangi risiko iskemia jaringan dan cedera.
Outcome
Pertahankan posisi fungsi yang optimal yang dibuktikan dengan tidak adanya kontraktur dan foot drop.
Mendemonstrasikan teknik dan perilaku yang memungkinkan dimulainya kembali aktivitas.
Mempertahankan atau meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi.
Menjaga integritas kulit.
Implementasi
Membantu pasien ke posisi duduk yang tinggi
Edukasi terkait aktivitas, keamanan, dan risiko jatuh
Memeriksa kulit pasien
Edukasi mengenai
positioning
Pengkajian
S
Dapat bangun untuk pergi ke kamar mandi apabila menggunakan alat bantu jalan.
O
Stroke dengan hemiplegia kiri ringan
Gangguan keterampilan motorik
Definisi
Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.
Evaluasi
O
Melakukan aktivitas yang disarankan.
A
Hambatan mobilitas fisik.
S
Mengungkapkan pemahaman tentang aktivitas, keamanan, dan risiko jatuh.
Mengungkapkan pemahaman tentang pentingnya positioning.
P
Melakukan aktivitas yang disarankan secara progresif.
Menjaga integritas kulit.
Diagnosis 2: Gangguan Menelan
DO
Batuk sebelum menelan
Batuk setelah makan atau minum
Tersedak
Intervensi
Tinjau kembali kemampuan menelan klien
Promosikan proses menelan yang efektif
Bantu klien ketika menelan
DS
Mengeluh sulit menelan
Outcome
Mendemonstrasikan metode pemberian makan yang sesuai dengan situasi individu, dengan mencegah aspirasi.
Mempertahankan berat badan yang diinginkan.
Diagnosis 3: Risiko Aspirasi
Intervensi
Mengkaji tingkat kesadaran klien, kemampuan kognitif, dan orientasi klien
Mengkaji kemampuan menelan klien serta kekuatan reflek batuk klien
Auskultasi paru-paru klien secara rutin
Meninggikan posisi klien
Mengidentifikasi faktor risiko sesuai dengan kondisi yang dialami klien
Melakukan kolaborasi dengan dokter atau speech therapist
Outcome
Tidak mengalami aspirasi yang dibuktikan dengan pernapasan tidak bersuara, suara nafas jernih, sekret jernih dan tidak berbau
DO
Klien tidak dapat menelan ditandai dengan batuk-batuk