Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 8 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและ…
บทที่ 8
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม
8.1 ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ไส้ติ่งอักเสบเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของรูไส้ติ่งต่ส่วนหนึ่งเกิดจากมีเศษอุจจาระแข็งๆ เรียกว่า "นิ่วอุจจาระ" (fecalith) ิ้นเล็กๆ ตกลงไปอุดกั้นอยู่ภายในรูของไส้ติ่ง แล้วทำให้เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในรูไส้ติ่งเกิดการเจริญรุกล้ำเข้าไปในผนังไส้ติ่ง จนเกิดการอักเสบตามมา
การตั้งครรภ์เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สองมดลูกที่โตขึ้น จะทำให้การคลำหาตำแหน่งที่อักเสบได้ยากขึ้น
อาการและอาการแสดง
เริ่มจากอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวดอาจจะเพียงเล็กน้อยหรือมากก็ได้ มีอาการกดเจ็บ และ
ท้องแข็ง (guarding) มีไข้ อาจสูงถึง 38.3 C
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ ตรวจร่างกายจากอาการและอาการแสดง เช่น อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวด หรือท้องเสีย ท้องแข็ง มีไข้อาจมีการหดรัดตัวของมดลูก เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า การตรวจ CT scan เป็นต้น
แนวทางการรักษา
ควรวินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
หากอาการไม่รุนแรงอาจพิจารณาทำการผ่าตัด laparotomy เพื่อทำ laparoscopic
พิจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทำ appendectomy สำหรับสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่3
ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug) เพื่อป้องกันการหดรัดตัวของมดลูก
ก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
8.2 ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ขณะตั้งครรภ์มีการเพิ่มขนาดของมดลูก ซึ่งทำให้เกิดแรงดันและกดเบียดทำให้การไหลเวียนและระบายของถุงน้ำดีไม่ทำให้ muscle tone และความยืดหยุ่นในถุงน้ำดีลดลง
อาการและอาการแสดง
มีอาการปวดท้องที่เป็นพักๆ สลับหนักและเบา (colicky pain) คลื่นไส้อาเจียน โดยเฉพาะภายหลังการรับประทานอาหารที่มีไขมัน มีไข้ และตัวเหลืองขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายพบ colicky sign และปวดมากบริเวณ right-upper quadrant or epigastrium
การตรวทางห้องปฏิบัติการ
2.1 ตรวจความเข้มข้นของเลือด CBC พบมีการเพิ่มของ leukocyte
2.2 ตรวจ U/A อาจพบการเพิ่มขึ้นของ WBC
การตรวจพิเศษอื่นๆ เช่น Radiographic diagnostic การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอาจพบมีการขยายของท่อน้ำดีมีการอุดกั้น หรือพบนิ่วในถุงน้ำดี
การรักษา
ให้งดอาหารและน้ำ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การทำ Laparoscopic for cholecystectomy/ cholecystectomy ปลอดภัยที่สุดหากทำ
ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning
Analgesia; morphine
ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม broad-spectrum ที่ครอบคลุมกลุ่ม ß-lactam ทั้งนี้ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่หนึ่งห้ามให้ chloramphenicol และ tetracycline และสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่สามห้ามให้ยากลุ่ม sulfa
ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ (antispasmodics)
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก tocolytic therapy
8.3 ภาวะลำไส้อุดกั้น (Bowel obstruction)
พยาธิสภาพ
เกิดจากการอุดตันของลำไส้จากพังผืด (adhesions) การบิดของลำไส้ (volvulus) การตีบ ก้อนเนื้องอก หรือไส้เลื่อน
อาการและอาการแสดง
ท้องผูก (constipation) ถ่ายยาก ถ่ายลำบาก ถ่ายไม่ออก
ปวดเกร็งแน่นท้อง
อาเจียน
ปวดเสียด ปวดบิดเป็นพัก ๆ
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย มีอาการปวดเมื่อคลำทางหน้าท้อง
การซักประวัติเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง เช่น อาการปวดบิดท้องเป็นพัก ๆประวัติท้องผูก คลื่นไส้และอาเจียน เป็นต้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น WBC, electrolyte, X-Ray, MRI เป็นต้น
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
การอักเสบและติดเชื้อ มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรลัยท์ ปัญหาเกี่ยวกับไต ภาวะปริมาตรเลือดต่ำจากการเสียเลือด ช็อก และเสียชีวิต
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกำหนด คลอดน้ำหนักตัวน้อย ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขันทารกเสียชีวิตในครรภ์
การรักษา
ให้งดอาหารและน้ำ
ใส่สาย Nasogastric tube เพื่อการระบาย gastric content
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
ให้ยาปฏิชีวนะ
ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ โดยใส่เครื่อง EFM
ให้ออกซิเจน 4 lit/min
พิจารณาการผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศ
ดูแลภาวะท้องผูก (constipation) ภายหลังการผ่าตัด
ติดตามการเกิดซ้ำของภาวะลำไส้อุดกั้นได้อีก (recurrent obstruction ในไตรมาสที่สาม
ติดตามและป้องกันภาวะลำไส้ตาย (bowel necrosis) ภายหลังการผ่าตัด
8.4 ถุงน้ำรังไข่ (Ovarian tumor)
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังจะพบภาวะของ ovariancyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้
อาการและอาการแสดง
ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น มีภาวะท้องมานน้ำ และในระยะคลอดพบว่ามีการคลอดยาก
การวินิจฉัย
การซักประวัติเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง โดยเฉพาะประวัติโรคทางนรีเวช
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจ MRI เป็นต้น
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด และคลอดยาก (dystocia)
การรักษา
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์
ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
หากวินิจฉัยล่าช้าและก้อนยังใหญ่ไม่มาก และการตั้งครรภ์สามารถดำเนินต่อไปจนครบกำหนดอาจพิจารณาการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับนำก้อนเนื้องอกออก
หากผลการชันสูตรพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ และมารดาต้องได้รับยาเคมีบำบัด ให้งด breast
feeding
8.5 เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uteri tumor)
เนื้องอกที่กล้ามเนื้อมดลูก มี 2 ลักษณะ
Myoma Uteri ก้อนของกล้ามเนื้อที่จับตัวเป็นก้อนกลมๆ
Adenomyosis เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด
อาการและอาการแสดง
ไม่ค่อยแสดงอาการ ปวดท้องโดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น อาจพบภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ได้
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายคลำพบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ คลำท่าทารกได้ไม่ชัดเจน
การซักประวัติ โดยเฉพาะประวัติทางนรีเวช มีเลือดออกทางช่องคลอด มีอาการปวดท้องที่ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจ MRI เป็นต้น
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ระยะคลอด
คลอดยาก และมีโอกาสผ่าตัดคลอดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกภายหลังคลอดไม่ดีตกเลือดหลังคลอด และอาจได้รับการตัด
มดลูกได้
ระยะตั้งครรภ์
แท้ง คลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด และอาการปวดท้องรุนแรงมากขึ้นนขณะตั้งครรภ์
การรักษา
ชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดให้นำส่งตรวจพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยต่อไป
หากก้อนยังใหญ่ไม่มาก ไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์และการตั้งครรภ์สามารถดำเนินต่อไปจนครบกำหนด อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ควรทำเมื่ออายุครรภ์
12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
8.6 การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด
การประเมินทางการพยาบาล
การซักประวัติ
การตรวจร่างกาย
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ การฟังเสียง FHR การบันทึกการดิ้นของทารก การตรวจ NST
การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล
ให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการและวิธีการผ่าตัด เพื่อลดความกลัวเกี่ยวกับการสูญเสียบุตร
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
ดูแลให้งดอาหารและน้ำทางปาก
ฟัง FHS ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM (electro fetal monitor)
เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
การพยาบาลขณะผ่าตัด
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยการติดเครื่อง EFM ระหว่างการผ่าตัด เพื่อประเมินเสียง
หัวใจของทารกที่อาจเกิดภาวะ fetal distress ได้
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเตรียมให้ออกซิเจนทันทีระหว่างการผ่าตัด
ที่พบภาวะ fetal distress
จัดท่าในการผ่าตัด หากเป็นไปได้ควรจัดท่านอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย กึ่งตะแคงซ้าย โดยระมัดระวังไม่ให้กดทับเส้นเลือด vena cava ทำให้ทารกขาดเลือดและออกซิเจน
การพยาบาลเมื่อจำหน่ายกลับบ้าน
ให้ความรู้ การฝึกปฏิบัติอย่างใกล้ชิด
และถูกต้องก่อนกลับบ้าน โดยให้ครอบคลุมเกี่ยวกับ การดูแลแผลผ่าตัดการรับประทานอาหารและ
การเผาผลาญที่อาจได้รับผลกระทบจากการผ่าตัด การประเมินภาวะไข้ และการติดเชื้ออาการและ
อาการแสดงถึงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดติดเชื้อ
8.7 การบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์
(Trauma during pregnancy)
ชนิดของการบาดเจ็บที่พบระหว่างการตั้งครรภ์
บาดเจ็บทาง
ร่างกายและทางเพศขณะตั้งครรภ์ร้อยละ 17
อุบัติเหตุเกี่ยวกับยานยนต์ เช่น การเกิดรถชน มอเตอร์ไซด์ล้ม
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
มักพบว่ามีความเสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก ทารกในครรภ์ได้รับบาดเจ็บ ทารกตายในครรภ์ ทารกตายคลอด
พยาธิวิทยา
การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะของมารดา (head injury) จะทำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดดำ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการตายของมารดาทำให้มีการเสียชีวิตของทารกในครรภ
การตกเลือดในช่องท้องและอวัยวะสืบพันธุ์ (retroperitoneal hemorrhage) จากการกระทบกระเทือนของช่องท้องส่วนล่างและระบบอวัยวะสืบพันธุ์ โดยอาจพบการแตกหรือฉีกขาดของตับ ม้าม และไต
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการบาดเจ็บ
Major trauma
2.1 ในการช่วยฟื้นคืนชีพแบบ ABCs ควรประเมินแบบ systematic evaluation ก่อนให้การดูแล
2.2 ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพสำเร็จ ควรมีการประเมินสภาพร่างกายทั่วไปตามระบบต่างๆว่าอยู่ในสภาพปกติหรือไม่
3.3 กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ พยาบาลผดุงครรภ์และพยาบาลเด็ก ควรประสานงานและทำงานแบบสหวิชาชีพ ร่วมกับแพทย์หลายสาขา
3.4 ให้การดูแลตามกระบวนการเศร้าโศกและสูญเสีย (Grief and loss support)
3.5 การจำหน่ายสตรีตั้งครรภ์เพื่อกลับบ้าน ควรสอนเกี่ยวกับการสังเกตอาการเลือดออกหรือมีสารคัดหลั่งออกจากแผลและการดิ้นของทารกในครรภ์ เป็นต้น
8.8 การช่วยฟื้นคืนชีพในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
การตอบสนองขั้นแรก (First responder)
1.1 แจ้ง maternal cardiac arrest team
1.2 บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
1.3 จัดท่านอน supine
1.4 เริ่มทำการ chest compressions วางมือไว้เหนือกระดูก sternum m โดยตำแหน่งที่วาง
จะสูงกว่าในคนปกติเล็กน้อย) หากไม่มีการตอบสนองให้ทำตามกระบวนการต่อไปทันท
การตอบสนองขั้นต่อมา (Subsequent responders)
2.1 การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา (maternal interventions)
2.1.1 ดูแลและช่วยเหลือในการช็อคไฟฟ้า (defibrillation) ทันที
2.1.2 ดูแลให้ได้รับชนิดยา ขนาด ปริมาณและวิถีทางที่ให้ยาให้ถูกต้อง
2.1.3 ดูแลให้ได้รับ 100% oxygen ทางท่อทางเดินหายใจ
2.1.4 ดูแลให้ได้รับการติด Monitor waveform capnography
2.1.5 ดูแลและประเมินให้กระบวนการ CPR มีคุณภาพ
2.1.6 ให้ IV fluid เหนือ diaphargm
2.1.7 ประเมินภาวะ Hypovolemia และดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
2.1.8 ดูแลและจัดการให้ท่อทางเดินหายใจโล่ง ไม่อุดกั้นตลอดกระบวนการช่วยคืนชีพ
2.1.9 กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับ MgSo4 ทางหลอดเลือดดำ ให้ทำการหยุดทันที และให้Calcium chloride 10 ml ใน 10% solution,
2.1.10 ระหว่างและหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง ดูแลและให้การพยาบาลอย่างต่อเนื่องทั้งหมดตามหลักของการช่วยฟื้นคืนชีพต่อจนกว่าสัญญาณชีพจะปกต
2.2 การปฏิบัติการพยาบาลทางสูติศาสตร์ (Obstetric interventions)
2.2.1 นวดหัวใจด้วยมือ โดยจัดให้มดลูกเลื่อนขึ้นไปด้านบนซ้ายของลำตัว เพื่อลดการกดทับหลอดเลือด aortocaval
2.2.2 ถอด internal และ external fetal monitors ออกก่อน (หากมี)
2.3 การเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีฉุกเฉิน
2.3.1 ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพไปแล้วเป็นเวลา 4 นาที และไม่พบสัญญาณชีพปรากฏให้ทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที
2.3.2 ตั้งเป้าหมายให้คลอดภายใน 5 นาที นับจากเวลาที่เริ่มช่วยฟื้นคืนชีพ
ค้นหาและดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น (BEAU-CHOPS)
1.1 Bleeding/DIC/accident
1.2 Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
1.3 Anesthetic complications
1.4 Uterine atony
1.5 Cardiac disease (MI/ischemia/aortic dissection/cardiomyopathy)
1.6 Hypertension/preeclampsia/eclampsia
1.7 Other: differential diagnosis of standard guidelines, accident, abuse
1.8 Placenta abruptio/previa
1.9 Sepsis