Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนรีเวชกรรมและศัลยกรรม …
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนรีเวชกรรมและศัลยกรรม
ไส้ติ่งอักเสบ
(Appendicitis)
พยาธิสภาพ
เกิดจากการอุดกั้นของไส้ติ่ง
นิ่วอุจจาระไปอุดกั้นอยู่ในรูไส้ติ่ง > เชื้อแบคทีเรียที่อยู่ในรูไส้ติ่งเจริญเติบโต > รุกล้ำเข้าใส้ติ่ง > ไส้ติ่งอักเสบ
เกิดจากเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลืองที่ผนังไส้ติ่งหนาตัวขึ้นตามการอักเสบต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในร่างกาย
อาการและอาการแสดง
เบื่ออาหาร
คลื่นไส้ อาเจียน
ปวดเล็กน้อยหรือมาก ปวดตื้อ ๆ
ท้องผูก
ท้องเสีย
กดเจ็บ
ท้องแข็ง
ไข้สูง 38.3 ํC
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
คลอดก่อนกำหนด
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ ตรวจร่างกายจากอาการและอาการแสดง
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
พบเม็ดเลือดขาวสูง
การตรวจพิเศษ เช่น U/S MRI CT scan
แนวทางการรักษา
วินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
หากอาการไม่อาจพิจจารณาทำการผ่าตัด laparotomy เพื่อทำ laparoscopic ควรทำในไตรมาสที่ 1และ2
พิจจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทำ appendectomy สำหรับสตีตั้งครรภ์ไตรมาส 3
ใช้ยาปฏิชีวนะ
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug)
ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
(Acute Cholecystitis)
สาเหตุและพยาธิสภาพ
มดลูกมีการเพิ่มขนาด > เกิดแรงดันและกดเบียด > การไหลเวียนและระบายของถุงน้ำดีไม่ดี > muscle tone และความยืดหยุ่นในถุงน้ำดีลดลง > ท่อน้ำดีหนาตัว
พบบ่อย
ในมารดาที่มีอายุมาก และมารดาที่มีประวัติการอักเสบของถุงน้ำดีอยู่แล้ว
ส่วนใหญ่เกิดจาก
การอุดกั้นของถุงน้ำดี การเกิดนิ่วในถุงน้ำดี และอาจเกิดภาวะ pancreatitis ตามมา
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องเป็นพักๆ สลับหนักและเบา (colicky pain)
คลื่นไส้ อาเจียน
มีไข้
ตัวเหลืองขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง
มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด
คลอดก่อนกำหนด
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกายพบ colicky sign และปวดมากบริเวณ right-upper or epigastrium
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ CBC พบมีการเพิ่มขึ้นของ leukocyte
ตรวจ U/S พบการเพิ่มขึ้นของ WBC
การรักษา
NPO และ on IV
ทําLaparoscopic for cholecystectomy/cholecystectomy
ปลอดภัยที่สุดหากทําในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง
ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning
Analgesia; morphine
5.ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม broad-spectrum ที่ครอบคลุมกลุ่ม ß-lactam ทั้งนี้ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่หนึ่งห้ามให้ chloramphenicol และtetracycline และสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่สามห้ามให้ยากลุ่ม sulfa
6.ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ(antispasmodics)
7.ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก tocolytic therapy
ภาวะลําไส้อุดกั้น
(Bowel obstruction)
พยาธิสภาพ
:diamond_shape_with_a_dot_inside: เกิดจากการอุดตันของลำไส้จากพังผืด (adhesions) การบิดของลำไส้ (volvulus) การตีบ ก้อนเนื้องอก หรือไส้เลื่อน
:diamond_shape_with_a_dot_inside: ส่วนใหญ่ตรีตั้งคีีภ์ที่มีภาวะลำไส้อุดกั้น มีประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง อุ้งเชิงกรานและ การผ่าตัดบุตรทางหน้าท้องหรือ มีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
:diamond_shape_with_a_dot_inside: การอุดกั้นมีผลต่อการทำงานและการดูดซึมสารอาหารของลำไส้ลดลง การไหลเวียนเลือดในร่างกายจะเพิ่มขึ้น
:diamond_shape_with_a_dot_inside: ในขณะที่สารอาหารในหลดเลือดลดลง ลำไส้ ลำไส้ที่มีการอุดกั้นจะบวม และมีการแข็งของเศษอาหารและอุจาระ ในส่วนที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของลำไส้ ทำให้มีการตีบของลำไส้
:diamond_shape_with_a_dot_inside: การบีบตัวของลำไส้อาจเพิ่มขึ้นได้ กรณีที่มีการบีบตัวของการย้อนกลับและพบมีการบวมตามร่างกาย
อาการและอาการแสดง
:red_circle: ท้องผูก (constipation)
:red_circle: ปวดเกร็งแน่นท้อง
:red_circle: อาเจียน
:red_circle: ปวดเสียด ปวดบิดเป็นพัก ๆ
การวิจฉัย
:pen:
การตรวจร่างกาย
ปวดเมื่อคลำหน้าท้อง
:pen:
การซักประวัติ
เกี่ยวกับอาการและอาการแสดง
:pen:
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
WBC, electrolyte, X-ray, MRI
ผลกระทบ
ต่อมารดา
การอักเสบและติดเชื้อ
มดลูกหดตัวก่อนกำหนด
electrolyte imbalance
ปัญหาเกี่ยวกับไต
ภาวะปริมาตรเลือดต่ำจากการเสียเลือด
shock
เสียชีวิต
ต่อทารก
เสี่ยงต่อการแท้ง
คลอดก่อนกำหนด
น้ำหนักตัวน้อย
ทารกอยู่ในภาวะคับขัน
ทารกเสียชีวิต
การรักษา
:bulb: NPO
:bulb: ใส่สาย Nasogastric tubeเพื่อการระบาย gastric content
:bulb: on IV
:bulb: ให้ยาปฏิชีวนะ
:bulb: ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ โดยใส่เครื่อง EFM
:bulb: ให้ออกซิเจน 4 lit/min
:bulb: พิจารณาการผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศ
:bulb: ดูแลภาวะท้องผูก (constipation)ภายหลังการผ่าตัด
:bulb: ติดตามการเกิดซ้ําของภาวะลําไส้อุดกั้นได้อีก(recurrent obstruction ในไตรมาสที่สาม
:bulb: ติดตามและป้องกันภาวะลําไส้ตาย (bowel necrosis)ภายหลังการผ่าตัด
ถุงน้ำรังไข่
(Ovarian tumor)
สาเหตุ
:explode: มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังจะพบภาวะของovarian cyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้
อาการและอาการแสดง
:explode: ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
:explode: ภาวะท้องมานน้ํำ
:explode: คลอดยาก
การวินิจฉัย
:explode:
ซักประวัติ
เกี่ยวกับอาการและอาการแสดง โดยเฉพาะประวัติโรคทางนรีเวช
:explode:
การตรวจพิเศษ
U/S, MRI
ผลกระทบ
:explode: เสี่ยงต่อการแท้ง
:explode: มดลูกหดตัวก่อนกำหนด
:explode: คลอดก่อนกำหนด
:explode: คลอดยาก
การรักษา
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopic) เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก (cystectomy)
ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
หากวินิจฉัยล่าช้าและก้อนยังใหญ่ไม่มาก และการตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนด อาจพิจารณาการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับนําก้อนเนื้องอกออก
หากผลการชันสูตรพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ และมารดาต้องได้รับยาเคมีบําบัด ให้งด breast feeding
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
(Uteri tumor)
Mayoma Uteri
:red_flag: ก้อนของกล้ามเนื้อที่จับตัวเป็นก้อนกลมๆ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงตามอายุ หากอายุ 30ปีขึ้นไป หากพบว่ามีภาวะ Myoma ในช่วงตั้งครรภ์ การดําเนินของโรคจะเป็นได้ 3รูปแบบ 1)ขนาดเท่าเดิม 2)โตขึ้น 1ใน 3 และ3) เล็กลง 1ใน 3ทั้งนี้จะมีผลกระทบหรือไม่ขึ้นอยู่กับขนาดและตําแหน่งของ Myoma
Adenomyosis
:red_flag: นื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด เป็นภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก แทรกอยู่ตามกล้ามเนื้อ ทําให้หนาแต่ไม่ได้เป็นก้อนชัดเจน ซึ่งไม่เป็นผลดีต่อการตั้งครรภ์เพราะการฝ่อจะทําให้ก้อนเนื้อกลายเป็นน้ําและแตกได้ และส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
อาการและอาการแสดง
:check: ไม่ค่อยแสดงอาการ
:check: ปวดท้องโดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
:check: ภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์
:check: ตรวจครรภ์พบขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
:check: คลำท่าทารกได้ยาก
การวินิจฉัย
:pencil2:
การตรวจร่างกาย
คลำพบขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ คลำท่าทารกไม่ชัดเจน
:pencil2:
การซักประวัติ
โดยเฉพาะทางนารีเวช
:pencil2:
การตรวจพิเศษ
U/S, MRI
ผลกระทบต่อสรีตั้งครรภ์
:diamond_shape_with_a_dot_inside:
ระยะตั้งครรภ์
แท้ง, คลอดก่อนกำหนด, รกลอกตัวก่อนกำหนด, ปวดท้องรุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ์
:diamond_shape_with_a_dot_inside:
ระยะคลอด
คลอกยาก
:diamond_shape_with_a_dot_inside:
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวของมดลูกภายหลังคลอดไม่ดี, ตกเลือดหลังคลอด, อาจได้รับการตัดมดลูกได้
การรักษา
:!: การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopicmyomectomy)ควรทําเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
:!: ชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดให้นําส่งตรวจพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยต่อไป
:!: หากก้อนยังใหญ่ไม่มากไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์และการตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนด อาจพิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด
การประเมิน
:fountain_pen: การซักประวัติ
:fountain_pen: การตรวจร่างกาย
:fountain_pen: การส่งตรวจท่าห้องปฏิบัติ
:fountain_pen: การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ : การฟังเสียง FHS บันทึกการดิ้นของทารก การตรวจ NST
การพยาบาล
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
NPO
ฟัง FHS ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดย on EFM
เตรียมผิวหนังที่จะผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ ตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
การพยาบาลขณะผ่าตัด
จัดท่าในการผ่าตัด ควรจัดท่านอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย กึ่งตะแคงซ้าย
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยการติดเครื่อง EFM ระหว่างผ่าตัด
การดูแลหลังผ่าตัด
ให้การพยาบาลเหมือนกับผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป
เฝ้าระวังภาวะ preterm labor
ประเมินและบันทึก FHS โดยการติดเครื่อง EFM อย่างต่อเนื่อง เพื่อเฝ้าระวังภาวะ fetal distress
ดูแลให้ได้รับยา tocolysis
การบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์
(Trauma during pregnancy)
ชนิดของการบาดเจ็บที่พบระหว่างการตั้งครรภ์
:star:
อุบัติการณ์ของปัญหาความรุนแรงกับสตรีที่สูงขึ้น
คือ ได้รับบาดเจ็บทางร่างกายและทางเพศขณะตั้งครรภ์
:star:
อุบัติเหตุเกี่ยวกับยานยนต์
ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งของการตายของมารดาขณะตั้งครรภ์ที่ไม่เกี่ยวข้องกับปัญหาทางสูติศาสตร์ โดยสาเหตุการตายส่วนใหญ่มาจากการบาดเจ็บของศีรษะ (head injury) และภาวะช็อกจากการตกเลือด
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะของมารดา (head injury)
ซึ่งเป็นสาเหตุสําคัญของการตายของมารดาทําให้มีการเสียชีวิตของทารกในครรภ์ตามมา
การตกเลือดในช่องท้องและอวัยวะสืบพันธุ์ (retroperitoneal hemorrhage)
Abruption placenta
Pelvic fracture
Uterine rupture
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการบาดเจ็บ
Immediate care
การพยาบาลควรคํานึงถึงการตั้งครรภ์ร่วมกับการรักษา ตั้งแต่การประเมินและวินิจฉัย การให้ยา และการช่วยฟื้นคืนชีพ
การช่วยฟื้นคืนชีพควรช่วยชีวิตมารดาเป็นอันดับแรก
ทีมให้การพยาบาลต้องทําการประเมินอย่างรวดเร็ว ปลอดภัย ครบถ้วนสมบูรณ์ และมีประสิทธิภาพ
Minor trauma
ต้องประเมินภาวะดังต่อไปนี้
Bleeding/vg., uterine irritability
Abdominal tenderness, abdominal pain or cramps
Hypovolemia
FHR เปลี่ยนแปลง
Fetal activity หายหรือลดลง
Leakage of amnioticfluid
พบ fetal cell ใน maternalcirculation
Major trauma
ในการช่วยฟื้นคืนชีพแบบ ABCs ควรประเมินแบบ systematic evaluation ก่อนให้การดูแล
ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพสําเร็จ ควรมีการประเมินสภาพร่างกายทั่วไปตามระบบต่างๆ ว่าอยู่ในสภาพปกติหรือไม่ ทีมในการรักษาพยาบาลควรจะประกอบไปด้วย ทีมสูติกรรม (Obstetrics), ทีมวิสัญญี (Anesthesia), ทีมดูแลทารกในครรภ์(Neonatology)
กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ พยาบาลผดุงครรภ์และพยาบาลเด็กควรประสานงานและทํางานแบบสหวิชาชีพ ร่วมกับแพทย์หลายและทําหน้าที่ในการดูแลสนับสนุนทางอารมณ์เนื่องจากอาจมีบุคคลในครอบครัวที่ได้รับอุบัติเหตุเช่นกันและอาจอยู่ในขั้นวิกฤตและเสียชีวิต
ให้การดูแลตามกระบวนการเศร้าโศกและสูญเสีย (Grief and loss support)
การจําหน่ายสตรีตั้งครรภ์เพื่อกลับบ้าน
ควรสอนเกี่ยวกับ
การสังเกตอาการเลือดออกหรือมีสารคัดหลั่งออกจากแผล, การดิ้นของทารกในครรภ์, Signs and symptom of preterm labor, Signs and symptom PROM, Signs and symptom placenta abruption, แนะนําการคาดเข็มขัดนิรภัยที่ถูกต้องสําหรับสตรีตั้งครรภ์, แนะนําเกี่ยวกับวงจรการเกิดความรุนแรงแนะนําแหล่งช่วยเหลือเมื่อฉุกเฉิน
การช่วยฟื้นคืนชีพในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
การตอบสนองขั้นแรก (First responder)
แจ้ง maternal cardiac arrest team
บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
จัดท่านอน supine
เริ่มทําการ chest compressions หากไม่มีการตอบสนองให้ทําตามกระบวนการต่อไปทันที
การตอบสนองขั้นต่อมา (Subsequent responders)
การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา (maternal interventions)
การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา (maternal interventions)
ดูแลให้ได้รับชนิดยา ขนาด ปริมาณและวิถีทางที่ให้ยาให้ถูกต้อง
ดูแลให้ได้รับ 100% oxygen ทางท่อทางเดินหายใจ
ดูแลให้ได้รับการติด Monitor waveform capnography
ดูแลและประเมินให้กระบวนการ CPR มีคุณภาพ
ให้ IV fluid เหนือ diaphargm
ประเมินภาวะ Hypovolemia และดูแลให้ได้รับสารน้ํำทางหลอดเลือดดํา
ดูแลและจัดการให้ท่อทางเดินหายใจโล่ง ไม่อุดกั้นตลอดกระบวนการช่วยคืนชีพ
กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับ MgSo4 ทางหลอดเลือดดํา ให้ทําการหยุดทันที และให้ Calcium chloride 10 ml ใน 10% solution, หรือให้ calcium gluconate 30 ml. ใน 10% solution
ระหว่างและหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง ดูแลและให้การพยาบาลอย่างต่อเนื่องทั้งหมดตามหลักของการช่วยฟื้นคืนชีพต่อจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ (CPR, positioning, defibrillation, drugs, and fluids)
การปฏิบัติการพยาบาลทางสูติศาสตร์ (Obstetric interventions)
นวดหัวใจด้วยมือ โดยจัดให้มดลูกเลื่อนขึ้นไปด้านบนซ้ายของลําตัว(left uterine displacement (LUD) เพื่อลดการกดทับหลอดเลือด aortocaval
ถอด internal และ externalfetal monitors ออกก่อน (หากมี)
การเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีฉุกเฉิน
ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพไปแล้วเป็นเวลา 4 นาที และไม่พบสัญญาณชีพปรากฏ ให้ทําการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที
ตั้งเป้าหมายให้คลอดภายใน 5 นาที นับจากเวลาที่เริ่มช่วยฟื้นคืนชีพ
ค้นหาและดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น(BEAU-CHOPS)
Bleeding/DIC/accident
Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
Anesthetic complications
Uterine atony
Cardiac disease (MI/ischemia/aortic dissection/cardiomyopathy)
Hypertension/preeclampsia/eclampsia
Other: differential diagnosis of standard guidelines, accident, abuse
Placenta abruptio/previa
Sepsis