Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Severe Head Injury at bilateral frontal ICH with base of skull fracture…
Severe Head Injury at bilateral frontal ICH with base of skull fracture with fracture rib 6th
ผู้ป่วยเพศชายอายุ 42 ปี เชื้อชาติ : ไทย สัญชาติ : ไทย ศาสนา : พุทธ สถานภาพ : สมรส อาชีพ : รับจ้าง
ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน
EMS ออกรับที่เกิดเหตุมอเตอร์ไซต์ชนมอเตอร์ไซต์ 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยหมดสติไม่รู้สึกตัว มีแผลฉีดขาดที่ศีรษะ เลือดออกที่จมูกและหู 2 ข้าง บริเวณดวงตาทั้ง 2 ข้างมีรอยจ้ำเลือด
ส่งผลให้ผู้ป่วยรายนี้เกิดกลไกการบาดเจ็บของศีรษะแบบมีการเคลื่อนที่เร็วขึ้น (acceleration)
เกิดพยาธิสภาพที่สมอง คือ สมองมีเลือดออกใต้ชั้น Arachnoid (Subarachnoid hemorrhage) หมายถึงการมีเลือดอยู่ในช่องเยื่อหุ้มสมองระหว่างชั้น
arachnoid กับชั้น pia ซึ่งเป็นช่องทางไหลผ่านของนํ้าไขสันหลัง
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 2 : เสี่ยงต่อการกําซาบของเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงสมองลดลง เนื่องจากมีภาวะเลือดออกใต้เยื่อหุ้มสมอง
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
O :
มีแผลฉีกขาดบริเวณหน้าผากขนาด 1x5 cm. หน้าผากบวม
GCS = E1M4Vt
V/S T = 36.3 C PR = 113 bpm RR = ET-Tube BP = 154/105 mmHg Pupil LT = 1 RT = 5 O2 sat = 100%
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อให้สมองได้รับเลือดและออกซิเจนไปเลี้ยงได้อย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
Pupil ของตาทั้งสองข้างอยู่ระหว่าง 2-3 mm. มีปฏิกิริยาต่อแสงเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
ประเมิน GCS คะแนนไม่ต่ำกว่า 2 คะแนน
สัญญาณชีพอยุ่ในเกณฑ์ปกติ คือ T = 36.5-37.4 C PR = 80-100 bpm RR = 16-20 bpm BP : Systolic = 90-130 mmHg, Diastolic = 60-89 mmHg
Pulse pressure อยู่ในเกณฑ์ปกติ 30-50 mmHg
ค่า O2 saturation > 95%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพและอาการทางระบบประสาทของผู้ป่วยทุก 1-2 ชั่วโมง และรายงานแพทย์ทันทีหากพบความผิดปกติ เช่น ระดับความรู้สึกตัวลดลงจากเดิม < 2 คะแนน, การตอบสนองของรูม่านตาเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม, สัญญาณชีพผิดปกติโดยมีชีพจร < 60 bpm หรือ > 100 bpm, การหายใจไม่สม่ำเสมอ, Pulse pressure กว้างกว่า 60 mmHg เป็นต้น
นอนศีรษะสูง 30-45 องศา และการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรทำด้วยความระมัดระวังไม่ให้สะโพกงอมากกว่า 90 องศา การนอนศีรษะสูงจะช่วยลดความดันในกะโหลกศีรษะและทำให้การกำซาบของสมองไม่เปลี่ยนแปลง
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา และ Keep O2 sat ให้ > 95%
ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากภาวะเลือดออกในสมอง เช่น แขนขาอ่อนแรงประเมิน motor power ได้คะแนนน้อยลงกว่าเดิม ( < 2 คะแนน), ขนาดของ pupil เปลี่ยนแปลงสองข้างต่างกันเกิน 1 mm. หรือไม่มีปฏิกิริยาตอบสนองต่อแสง แสดงว่าอาจมีภาวะ Brain herniation เป็นต้น
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำและยาตามแผนการรักษา
กิจกรรมของผู้ป่วย : นอนพักผ่อนอย่างเพียงพอ และให้ความร่วมมือในการรักษาและการพยาบาล
กิจกรรมของญาติ
ดูแลผู้ป่วยให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30-45 องศา ลำคอตั้งตรงไม่เอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง และดูแลไม่ใ้หผู้ป่วยงอสะโพก > 90 องศา
รบกวนผู้ป่วยให้น้อยเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ
ทำให้เกิดรอยโรคในสมองซึ่งจะส่งผลให้การทำงานของระบบประสาทซิมพาเทติค ซึ่งช่วยในการดูดซึมกลับโซเดียม กรดยูริคและบริเวณท่อไตส่วนต้นพร้อมกับปล่อย renin และ aldosterone มีความบกพร่อง
เกิดการขับโซเดียมทางไตมากขึ้น
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 5 : มีภาวะไม่สมดุลของ electrolyte เนื่องจากมีเลือดออกใต้ชั้น Arachnoid
ข้อมูลสนับสนุน
2 more items...
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อลดการเกิดภาวะ electrolyte imbalance ของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน
4 more items...
กิจกรรมการพยาบาล
5 more items...
กิจกรรมของผู้ป่วย : นอนพักผ่อนอย่างเพียงพอ และให้ความร่วมมือในการรักษาและการพยาบาล
กิจกรรมของญาติ
2 more items...
เมื่อมีการบาดเจ็บจะส่งผลให้มีการหลั่ง amino acid brain natriuretic peptide (BNP) เป็นกลไกป้องกันไม้ให้ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
สารเหล่านี้ไปกดการทำงานของซิมพาเทติค ทำให้หลอดเลือดขยายตัว
มีการเสียเลือดบริเวณจมูกและหูทั้ง 2 ข้าง เกิดจากการที่ร่างกายได้รับบาดเจ็บ
ร่างกายมีเม็ดเลือดแดงลดลง ซึ่งเป็นโปรตีนภายในเม็ดเลือดแดงทำหน้าที่ในการขนส่งออกซิเจนจากปอดไปยังเนื้อเยื่อต่าง ๆ น้อยลง
ส่งผลให้อวัยวะหรือเนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนลดลง ทำให้เกิดอาการทางคลินิกและค่าผลตรวจ CBC ผิดปกติ
ผู้ป่วยมีแผลฉีกขาดบริเวณหน้าผากลึกถึงกระดูก ขนาด 1x5 cm.
ส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของร่างกาย ดังนี้ 1. การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด ทําให้เกิดการไหลเวียนของเลือดมายังบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บมากขึ้น
มีการเปลี่ยนแปลงทางโครงสร้างของหลอดเลือดขนาดเล็ก ทำให้สารน้ำ โปรตีนและเซลล์เม็ดเลือดขาวรั่วออกมานอกเซลล์
มีการเคลื่อนที่ของเม็ดเลือดขาวมายังบริเวณที่ได้รับบาดเจ็บและกระตุ้นการกำจัดสิ่งแปลกปลอม
เมื่อตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบค่า WBC และ Neutrophils สูง เนื่องจากมีการเพิ่มจำนวนเพื่อมากำจัดสิ่งแปลกปลอม
ซึ่งค่า WBC และ Neutrophils สูงเป็นตัวที่บ่งบอกว่าร่างกายมีการติดเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัสต่าง ๆ
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 3 : มีภาวะติดเชื้อ เนื่องจากมีทางเปิดของเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย
ข้อมูลสนับสนุน
2 more items...
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อลดการเกิดภาวะติดเชื้อของร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
3 more items...
กิจกรรมการพยาบาล
8 more items...
กิจกรรมของผู้ป่วย : นอนพักผ่อนอย่างเพียงพอ และให้ความร่วมมือในการรักษาและการพยาบาล
กิจกรรมของญาติ
3 more items...
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปฎิเสธประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ประวัติการดื่มสุรา/สูบบุรี่/แพ้ยา/แพ้อาหาร
ปฏิเสธประวัติการดื่มสุรา/สูบบุรี่/แพ้ยา/แพ้อาหาร
ตรวจร่างกายและประเมินเบื้องต้น
V/S แรกรับต่อมา T = 36.5 C PR = 73 bpm RR = T BP = 137/92 mmHg O2 sat = 99% (หลังใส่ ET-Tube) E1M1Vt Pupil LT = 1 mm. RT = 5 mm.
V/S แรกรับที่ห้องฉุกเฉิน T = 36.3 C PR = 113 bpm RR = T BP = 154/105 mmHg O2 sat = 100% E1M4Vt Pupil LT = 1 mm. RT = 5 mm.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 4 : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะซีด เนื่องจากสูญเสียเลือดจากอุบัติเหตุ
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
O :
เลือดออกจมูกและหูทั้ง 2 ข้าง ริน ๆ ตลอดเวลาไม่หยุดไหล
Hb =16 g/dL, Hct = 29%
เยื่อบุตาซีดเล็กน้อย
ได้รับยา Transamin 1 gm.
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อป้องกันการเกิดภาวะซีดของผู้ป่วย
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการแสดงของภาวะซีด ได้แก่ หายใจตื้น หัวใจเต้นเร็ว มีอาการซีดตามปลายมือปลายเท้า เยื่อบุตาซีด เป็นต้น
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CBC อยู่ในเกณฑ์ปกติ ดังนี้ - Hb = 12-16 mg% - Hct = 36-48 %
สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ T = 36.5-37.4 C PR = 80-100 bpm RR = 16-20 bpm BP : Systolic = 90-130 mmHg, Diastolic = 60-89 mmHg O2 sat > 98%
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการแสดงของภาวะซีดในผู้ป่วยรายนี้ คือ หายใจตื้น หัวใจเต้นเร็ว มีอาการซีดตามปลายมือปลายเท้า เยื่อบุตาซีด เป็นต้น
ประเมินสัญญาณชีพและ O2 sat อย่างน้อยทุก 4 ชั่วโมง เพื่อเฝ้าระวังอาการผิดปกติ
3.ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาคือ PVC mode Pi = 16 PEEP = 5 FiO2 = 0.4 RR = 16 bpm Tidal volume = 1 cc. และดูแลไม่ให้ข้อต่อระหว่างสายต่าง ๆ หลุด
ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการของค่า CBC
ดูแลให้ได้รับยา Transamin 1 gm. และ Vit K 10 mg. ตามแผนการรักษาและเฝ้าระวังอาการข้างเคียงจากการได้รับยา เช่น Transamin : ลมพิษ ผื่นขึ้น แขนขาซีกใดซีกหนึ่งอ่อนแรง หน้าเบี้ยวครึ่งซีก Vit K : อัตราการเต้นของหัวใจอาจเร็วหรือช้า มี cyanosis เป็นต้น
กิจกรรมของผู้ป่วย : นอนพักผ่อนอย่างเพียงพอ และให้ความร่วมมือในการรักษาและการพยาบาล
กิจกรรมของญาติ
สังเกตอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยที่ควรแจ้งให้แพทย์หรือพยาบาลทราบ เช่น ริมฝีปากเขียวคล้ำ ปลายมือปลายเท้าซีดเย็น หายใจตื้นเร็ว เป็นต้น
สังเกตสายข้อต่อต่าง ๆ ของเครื่อง Ventilator หากมีข้อต่อสวนหนึ่งส่วนใดหหลุด หรือมีเสียงเตือนจากเครื่องควรแจ้งให้พยาบาลทราบ
สังเกตอาการข้างเคียงจากการได้รับยา เช่น Transamin : ลมพิษ ผื่นขึ้น แขนขาซีกใดซีกหนึ่งอ่อนแรง หน้าเบี้ยวครึ่งซีก Vit K : หน้าบวม ปากม่วง มีอาการตัวเขียว ควรแจ้งให้พยาบาลทราบ
-
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 6 : พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง
ผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลงเนื่องจากเกิดอุบัติเหตุที่กระทบกระเทือนกับศีรษะโดยตรง เมื่อประเมิน GCS ได้ E1 = ไม่ลืมตา M4 = เมื่อเจ็บจะชักแขนหนี Vt = on ET-Tube
จากการสอบถามญาติพบว่าญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับการเจ็บป่วยของผู้ป่วย เนื่องจากผู้ป่วยไม่สามารถขยับร่างกายได้มาหลายวันแล้ว
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่ 7 : ญาติมีความวิตกกังวล เนื่องจากสภาวะสุขภาพของผู้ป่วยเปลี่ยนแปลง
ข้อมูลสนับสนุน
2 more items...
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อให้ญาติมีความวิตกกังวลดลง
เกณฑ์การประเมิน
2 more items...
กิจกรรมการพยาบาล
7 more items...
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลด้านกิจวัตรประจำวัน และไม่มีข้อติดแข็ง
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีภาวะข้อติดแข็ง
-
ผู้ป่วยมีสุขอนามัยด้านร่างกายที่สะอาด
ผู้ป่วยได้รับการดูแลช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวัน
ข้อมูลสนับสนุน
O :
retained Foley's catheter
GCS = E1M4Vt
S : -
กิจกรรมการพยาบาล
ช่วยผู้ป่วยออกกำลังกายแบบ Passive exercise รวมถึงปรึกษานักกายภาพบำบัดเพื่อร่วมดูแลผู้ป่วยรายนี้
กิจกรรมของญาติ
ช่วยผู้ป่วยออกกำลังกายบนเตียง โดยระมัดระวังการงอสะโพกไม่ให้เกิน 90 องศา
ช่วยเหลือดูแลผู้ป่วยเกี่ยวกับการทำกิจวัตรประจำวันบางอย่างตามความเหมาะสม เช่น การเช็ดหน้า การเช็ดตัว การดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดเหมาะแก่การพักผ่อน เป็นต้น
กิจกรรมของผู้ป่วย : นอนพักผ่อนอย่างเพียงพอ และให้ความร่วมมือในการรักษาและการพยาบาล
แนะนำญาติเกี่ยวกับการจัดท่านอนของผู้ป่วย โดยควรให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30-45 องศา หากนอนในท่าศีรษะต่ำหรือสูงเกินไปอาจส่งผลให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้นได้
แนะนำญาติเกี่ยวกับการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง โดยควรทำอย่างระมัดระวังและไม่ควรงอสะโพก > 90 องศา
ช่วยเหลือผู้ป่วยเกี่ยวกับการปฏิบัติกิจวัตรประจำวันบางอย่าง เช่น การเช็ดหน้า เช็ดตัว การทำความสะอาดสายสวนปัสสาวะให้สะอาดอยู่เสมอ เป็นต้น
V/S แรกรับที่เกิดเหตุ BP = 150/76 mmHg E1M1V1 pupil LT = 1 mm. Rt = 5 mm. O2 sat = 78% (ยังไม่ได้ on ET-tube)
Severe Head Injury
การบาดเจ็บที่เกิดจากแรงที่เข้ามากระทบต่อศีรษะและร่างกาย ก่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อหนังศีรษะ กะโหลกศีรษะ สมองและเส้นประสาทสมอง
อาการและอาการแสดง
กะโหลกศีรษะแตกร้าว : มีอาการบวม แดง ฟกช้ำ กดเจ็บ มีแผลฉีกขาดที่หนังศีรษะ 2.กะโหลกศีรษะแตกยุบ : มีการฉีดขาดของเยื่อหุ้มสมองดูรา 3. ฐานกะโหลกศีรษะแตก : พบขอบตาฟกช้ำ มีรอยบวมรอบขอบตา มีความผิดปกติของระบบสมองคู่ต่าง ๆ ได้
อาการบาดเจ็บต่อสมองที่พบในผู้ป่วยรายนี้คือ Severe Head Injury คือ ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือมี Glasgow coma score (GCS) 3-8 คะแนน
ข้อวินิจฉัยข้อที่ 1 : เสี่ยงต่อการเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมอง
ข้อมูลสนับสนุน
S : -
O :
ได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะ มีแผลฉีกขาด
GCS = E1M1Vt
Pupil ข้างซ้าย : 1 mm. ข้างขวา : 5 mm.
DTX = 138 mg%
ผู้ป่วยใส่ hard collar
มีการหายใจแบบ Rhonchi breath sound both lungs
V/S T = 36.3 C PR = 113 bpm RR = T BP = 154/105 mmHg O2 sat = 100%
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล : เพื่อเฝ้าระวังไม่ให้ผู้ป่วยเกิดภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง (Cushing's response) ได้แก่ BP สูง PR < 60 bpm รูปแบบการหายใจเปลี่ยนแปลงไม่สม่ำเสมอ
ค่าระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในเกณฑ์ปกติ คือ 80-180 mg%
สัญญาณชีพอยุ่ในเกณฑ์ปกติ คือ T = 36.5-37.4 C PR = 80-100 bpm RR = 16-20 bpm BP : Systolic = 90-130 mmHg, Diastolic = 60-89 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินสัญญาณชีพและประเมินระบบประสาททุก 1 ชั่วโมง
จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30-45 องศา โดยจัดศีรษะให้อยู่ในแนวตรง ไม่เอียงหรือพับงอไปด้านใดด้านหนึ่ง การนอนหัวสูง 30-45 องศา จะช่วยให้มีแพร่กระจายของน้ำไขสันหลังสู่ช่องว่างไขสันหลังได้ดีและมีการไหลกลับของหลอดเลือดดำสู่หัวใจได้สะดวก ส่งผลทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะลดลง
ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง มีการระบายอากาศที่ดี โดยให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาคือ PVC mode Pi = 16 PEEP = 5 FiO2 = 0.4 RR = 16 bpm Tidal volume = 1 cc.
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือด คือ RLS 1,000 ml. IV rate 100 ml/hr. ตามแผนการรักษา
บันทึกจำนวนสารน้ำเข้า-ออกทุก 1 ชั่วโมง โดยต้องออกมากกว่า 30 ml/hr
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนหลีกเลี่ยงการรบกวนที่ไม่จำเป็น
เจาะ DTX เพื่อติดตามระดับน้ำตาลในเลือด เนื่องจากเมื่อสมองได้รับบาดเจ็บจะเกิดภาวะ Posttraumatic stress response ซึ่งทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ส่งผลทำให้สมองขาดเลือดมากขึ้น เกิดภาวะเลือดเป็นกรดและสมองบวม ทำให้ความดันในกะโหลกศีรษะเพิ่มสูงขึ้น
กิจกรรมของผู้ป่วย : นอนพักผ่อนอย่างเพียงพอ และให้ความร่วมมือในการรักษาและการพยาบาล
กิจกรรมของญาติ
ดูแลให้ผู้ป่วยนอนในท่าศีรษะสูง 30-45 องศาอยู่เสมอ ลำคอตั้งตรงไม่เอียงไปด้านใดด้านหนึ่ง
รบกวนผู้ป่วยให้น้อยเพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้อย่างเต็มที่
ICH
เป็นภาวะที่มีเลือดคั่งในสมอง (Intracerebral Hemorrhage: ICH) เกิดจาการมีเลือดออกอย่างกะทันหันในเนื้อสมอง ทำให้มีเลือดคั่งอยู่ภายในสมองและสร้างความเสียหายให้แก่สมองโดยรวม
ส่ผงลให้มีการระคายเคืองต่อเนื้อสมองจากเลือดที่ไหลออกมา ทำให้เกิดการบวม เรียกว่า สมองบวม (Cerebral Edema) โดยเลือดที่ไหลออกมาจะรวมตัวจับเป็นก้อน ซึ่งทำให้เพิ่มแรงกดบนเนื้อเยื่อสมองโดยรอบได้
อ้างอิง
โสพรรณ โพทะยะ และอังธนา จุลสุคนธ์. (2562). ภาวะเสียเกลือทางปัสสาวะหลังการบาดเจ็บที่สมอง.
Royal Thai Air Force Medical Gazette, 64(2),
49-50.
ปรัชญา ปัญญารัตน์. (2561). ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำในผู้ป่วยศัลยกรรมระบบประสาท.
ธรรมศาสตร์เวชสาร, 18(4),
655-658.
เจือกุล อโนธารมณ์. (2550). บทบาทของพยาบาลในการป้องกันอาการปวดจากการผ่าตัด. ว
ารสารพยาบาลศาสตร์, 25(1),
14-15.
สุพรพรรณ์ กิจบรรยงเลิศ และวงจันทร์ เพชรพิเชฐเชียร. (2562). การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองหดเกร็งจากเลือดออก ใต้เยื่อหุ้มสมองชั้นอแรกนอยด์จากโรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง: กรณีศึกษา Nursing Care of Patients with Cerebral Vasospasm Following Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Case Study.
วารสารวิทยาลัยพยาบาลบรมราชชนนี กรุงเทพ, 35(1)
, 25-32.