Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงทางนรีเวชและศัลยกรรม, image, image,…
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงทางนรีเวชและศัลยกรรม
ไส้ติ่งอักเสบ (appendicitis)
ความหมาย
มักทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนกับการตั้งครรภ์
มีความเสี่ยงสูงมากในไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์
อัตรามารดาได้รับอันตรายจากการผ่าตัดและการวินิจฉัยที่ล่าช้าช้าร้อยละ 4และทารกเสียชีวิตร้อยละ 35
พบได้ประมาณร้อยละ 0.06-0.2พบในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง
สาเหตุและพยาธิสภาพ
ไส้ติ่งอักเสบเกิดจากมีภาวะอุดกั้นของรูไส้ติ่ง ส่วนการอุดกั้นนั้นส่วนหนึ่งเป็นการเกิดขึ้นเองโดยไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่ส่วนหนึ่งเกิดจากมีเศษอุจจาระแข็งๆ เรียกว่า "นิ่วอุจจาระ" ทำให้เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในรูไส้ติ่งเกิดการเจริญรุกลำเข้าไปในผนังไส้ติ่ง จนเกิดการอักเสบตามมา
การประเมินและการวินิจฉัย
Signs and symptoms
Fever
U/S
WBC increasing
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าการตรวจ CT scan เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
Constipation or diarrhea
Guarding and rebound tenderness
ปวดเพียงเล็กน้อยหรือมาก ปวดตื้อๆ ตลอดเวลาหรืออาจปวดมากเป็นพักๆ
การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้ยาก เพราะ ไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ลำไส้เล็กส่วน cecum จะเลื่อนสูงขึ้นไปทางด้านหลัง-ขวา จากมดลูกที่โตเบียดดันขึ้นไป
หากไม่ได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและไม่ได้รับการรักษา ไส้ติ่งอาจแตกทะลุทำให้เกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) และอาจเกิดเป็นก้อนถุงหนองได้
เบื่ออาหาร , N/V ,Fever (38.3oC)
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ :warning:
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
แนวทางการรักษา
พิจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทำ appendectomy
ควรวินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
หากอาการไม่รุนแรงอาจพิจารณาทำการผ่าตัด laparotomy
ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug)
การได้รับอุบัติเหตุและบาดเจ็บ (trauma during pregnancy)
ชนิดของกำรบำดเจ็บที่พบระหว่ำงกำรตั้งครรภ์
ปัญหาความรุนแรง: บาดเจ็บทางร่างกายและทางเพศขณะตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น
อุบัติเหตุเกี่ยวกับยานยนต์ เช่น การเกิดรถชน มอเตอร์ไซด์ล้ม ตก การหกล้มและกระแทก ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่งของการตายของมารดาโดยไม่เกี่ยวข้องกับปัญหาทางสูติศาสตร์
สาเหตุการตายส่วนใหญ่มาจาก head injury และ hemorrhage shock
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ :warning:
Still birth, Death fetus in utero
Feto-matenal hemorrhage, Abruption placenta, Intra-uterine fetal death, preterm labor
Spontaneous abortion, Preterm labor, Abruption placenta
อุบัติการณ์
อายุครรภ์มากขึ้นจะมีความเสี่ยงในการบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น
โดยเฉพาะไตรมาสที่สามพบการเกิดการบาดเจ็บมากกว่าไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
ภาวะแทรกซ้อนคือการบาดเจ็บทางร่างกาย
พบร้อยละ 7 ของการตั้งครรภ์
พยาธิสภาพ
Head injury
ทำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดดำ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของการตายของมารดา ทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตตามมา
ทารกมักเสียชีวิตจากการแตกของกะโหลกศีรษะ (skull fracture with subsequent intracranial hemorrhage)
การตกเลือดในช่องท้องและอวัยวะสืบพันธุ์
2.2 Pelvic fracture อาจพบภ าว ะข อ ง bladder trauma, retroperitoneal
bleeding, ข้อต่อบริเวณกระดูกเชิงกราน กระดูก symphysis pubis อาจแตก
2.3 Uterine rupture เกิดการฉีกขาด หรือแตก ขณะได้รับบาดเจ็บ พบได้ร้อยละ 0.6 ของการตั้งครรภ์ ภาวะมดลูกแตกนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย
2.1 Abruptio placenta ภายในเวลา 48 ชม. หลังการบาดเจ็บ มักพบการลอกตัวของรก
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการบาดเจ็บ
Minor trauma
Abdominal tenderness, abdominal pain or cramps
Hypovolemia,FHR เปลี่ยนแปลง
Bleeding/vg. , uterine irritability
Fetal movement หายหรือลดลง
Leakage of amniotic fluid, พบ fetal cell ใน maternal circulation
Major trauma
2 ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพสำเร็จ ควรมีการประเมินสภาพร่างกายทั่วไปตามระบบต่างๆ ว่าอยู่ในสภาพปกติหรือไม่ โดยจะประเมินและแก้ไขปัญหาตามตารางที่ 1ทีมในการรักษาพยาบาลควรจะประกอบไปด้วย
2.1 ทีมสูติกรรม (Obstetrics)
2.2 ทีมวิสัญญี (Anesthesia)
.2.3 ทีมดูแลทารกในครรภ์(Neonatology)
3 กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ พยาบาลผดุงครรภ์และพยาบาลเด็ก
ควรประสานงานและทำงานแบบสหวิชาชีพ ร่วมกับแพทย์หลายสาขา
1 ในการช่วยฟื้นคืนชีพแบบ ABCs ควรประเมินแบบ systematic evaluation ก่อนให้การดูแล
4 ให้การดูแลตามกระบวนการเศร้าโศกและสูญเสีย (Grief and loss support)
5 การจำหน่ายสตรีตั้งครรภ์เพื่อกลับบ้าน ควรสอนเกี่ยวกับ
5.3 Signs and symptom of preterm labor
5.4 Signs and symptom PROM
5.2 การดิ้นของทารกในครรภ์
5.5 Signs and symptom placenta abrubtion
5.1 การสังเกตอาการเลือดออกหรือมีสารคัดหลั่งออกจากแผล
5.6 หากการบาดเจ็บเกิดจากอุบัติเหตุ ควรแนะนำการคาดเข็มขัดนิรภัยที่ถูกต้องสำหรับสตรีตั้งครรภ์คือสายคาดต้องคาดผ่านกระดูกซี่โครงด้านข้างและอยู่เหนือสะโพกหรือต้นขา ไม่คาดผ่านหน้าท้อง
5.7 หากเกิดจากการถูกกระทำความรุนแรงควรแนะนำเกี่ยวกับวงจรการเกิดความรุนแรง แนะนำแหล่งช่วยเหลือเมื่อฉุกเฉิน
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (myoma uteri)
มี 2 ลักษณะ
Myoma เนื้องอกที่หนาตัวเป็นก้อน
หากมีภาวะ Myoma ในช่วงตั้งครรภ์
การดำเนินของโรค
ขนาดเท่าเดิม
โตขึ้น 1 / 3
เล็กลง 1 / 3
ผลกระทบขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของ
Myoma
เป็นการเปลี่ยนแปลงตามอายุ มักพบอายุ 30 ปีขึ้นไป
ก้อนของกล้ามเนื้อที่จับตัวเป็นก้อนกลม
Adenomyosis เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด
เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก แทรกอยู่
ตามกล้ามเนื้อ ทำให้หน้าแต่ไม่ได้เป็นก้อนชัดเจน
อาจเกิดการฝ่อของเนื้องอกขณะตั้งครรภ์ได้ ซึ่งไม่เป็นผลดี ต่อการตั้งครรภ์ เพราะการฝ่อจะทำให้ก้อนเนื้อกลายเป็นน้ำและแตกได้ และส่งผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด
อาการและอาการแสดง
Abdominal pain related to GA
APH, Size > date
Unseen S&S
Difficult identified fetal position by Leopold’s handgrips
Known case
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ระยะคลอด
คลอดยาก
มีโอกาสผ่าตัดคลอดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะตั้งครรภ์
แท้ง คลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด และอาการปวดท้องรุนแรงมากขึ้นนขณะตั้งครรภ์
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกภายหลังคลอดไม่ดีตกเลือดหลังคลอด
อาจได้รับการตัดมดลูกได้
การรักษา
Myomectomy ควรท าเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
Specimen for pathology investigation
Laparoscopic
หากก้อนไม่ใหญ่มาก ไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ สามารถด าเนินการตั้งครรภ์ต่อไปจนครบกำหนด อาจพิจารณา C/S ในระยะคลอด
Diagnosis
MRI
U/S
ภาวะลำไส้อุดกั้น (bowel obstruction)
พยาธิสภาพ
มักแสดงอาการเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สาม: การขยายของมดลูกจะมีผลต่อลำไส้เล็กและลำไส้ใหญ่โดยตรง
Reducing of small intestine nutrient absorbing
GA 20-25 wks.
ลำไส้ที่มีการอุดตัน จะบวม และ pack stool ในส่วนที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ตามการบีบตัวของลำไส้ ทำให้มีการตีบของลำไส้
มีการบีบตัวของอาหารย้อนกลับ , มีการบวมตามร่างกายเนื่องจากภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและe’ , มีการอักเสบของลำไส้ (enteritis)
Diagnostic
P/E: abdominal tenderness, coliky pain
Laboratory: WBC, electrolyte, X-Ray, MRI
Historical assessment
อาการและอาการแสดง
Abdominal tenderness to palpation
Vomiting
Constipation
Colicky or crampy pain
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด
ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตรลัยท
การอักเสบและติดเชื้อ
ปัญหาเกี่ยวกับไต ภาวะปริมาตรเลือดต่ำจากการเสียเลือด
ช็อก และเสียชีวิต
ผลกระทบต่อทารกในครรภ :warning:
คลอดน้ำหนักตัวน้อย
ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน ทารกเสียชีวิตในครรภ
เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกำหนด
ความหมาย
Adhesions; ร้อยละ 77 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะลำไส้อุดตันมีประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง อุ้งเชิงกรานและ การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องหรือมีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
การบิดของล าไส้ Volvulus , Obstruction , Tumor or hernia
1:1,500 – 66,500 ของการตั้งครรภ์ ,
การรักษา
Antibiotic
EFM (Electro Fetal Monitoring)
Intravascular fluid
Oxygen 4 lit/min (maternal preoptarate)
NPO, ใส่สาย Nasogastric tube
Laparotomy : หลังการทำอาจพบว่าเกิด adhesion ซึ่งนำไปสู่การ C/S ภายหลัง
ติดตามและป้องกันภาวะลำไส้ตาย (bowel necrosis) ภายหลังการผ่าตัด
ถุงน้ำดีอักเสบ (cholecystitis)
อาการและอาการแสดง
Nausea and vomiting
Fever
Colicky pain
Jaundice during pregnancy
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
สาเหตุและพยาธิสภาพ
2.เมื่อมีการกดทับเป็นเวลานาน จะทำให้มีการเพิ่มระดับโปรเจสเตอโรน ที่มีผลต่อภาวะhypercholesterolemia
3.พบได้บ่อยในมารดาที่มีอายุมาก และมารดาที่มีประวัติการอักเสบของถุงน้ำดีอยู่แล้ว
ขณะตั้งครรภ์การไหลเวียนและการระบายของถุงน้ำดีไม่ดีทำให้ muscle tone และความยืดหยุ่นในถุงน้ำดีลดลง
การอักเสบส่วนใหญ่มักเกิดจากการอุดกั้นของถุงน้ำดีการเกิดนิ่วในถุงน้ำดี และอาจเกิดภาวะ pancreatitis ตามมาได
การวินิจฉัย
CBC: increasing of leukocyte
U/A: increasing of WBC
P/E: colicky sign
Radiographic diagnostic
U/S: enlargement of common bile duct,obstruct, or common bile stone
ความหมาย
เป็นการอักเสบของถุงน้ำดีเฉียบพลัน ร้อยละ 0.02-0.16
การรักษา
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การทำ Laparoscopic for cholecystectomy/ cholecystectomy
ให้งดอาหารและน้ำ
ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning,Analgesia; morphine
ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม broad-spectrum
ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ (antispasmodics)
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก tocolytic therapy
การช่วยฟื้นคืนชีพสตรีตั้งครรภ์ (pregnancy resuscitation)
การช่วยฟื้นคืนคืนชีพในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น มีหลักในการปฏิบัติที่แตกต่างจากบุคคลทั่วไป โดย
แบ่งทีมดูแลเป็น 2 ช่วงได้แก่
First responder
จัดท่านอน Supine position
เริ่มทำการ Chest compressions
บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
วางมือไว้เหนือกระดูก Sternum โดยตำแหน่งที่วางจะสูงกว่าในคนปกติเล็กน้อย)
แจ้ง Maternal cardiac arrest team
หากไม่มีการตอบสนองให้ทำตามกระบวนการต่อไปทันที
Subsequent responders
Obstetric interventions for patient with an obviously gravid uterus
2 ถอด internal และ external fetal monitors ออกก่อน (หากมี)
1 นวดหัวใจด้วยมือ
Maternal interventions
3 ดูแลให้ได้รับ 100% oxygen ทางท่อทางเดินหายใจ
CPR
2 ดูแลให้ได้รับชนิดยา ขนาด ปริมาณและวิถีทางที่ให้ยาให้ถูกต้อง
.4 ดูแลให้ได้รับการติด Monitor waveform capnography
.1 ดูแลและช่วยเหลือในการช็อคไฟฟ้า (defibrillation) ทันที
.6 ให้ IV fluid เหนือ diaphargm
Obstetric and neonatal teams should immediately prepare for possibleemergency C/S
1 ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพไปแล้วเป็นเวลา 4 นาที และไม่พบสัญญาณชีพปรากฏ ให้ทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที
2 ตั้งเป้าหมายให้คลอดภายใน 5 นาที นับจากเวลาที่เริ่มช่วยฟื้นคืนชีพ
ค้นหาและดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น (BEAU-CHOPS)
Uterine atony
Cardiac disease (MI/ischemia/aortic dissection/cardiomyopathy)
Anesthetic complications
Other: differential diagnosis of standard guildelines, accident, abuse
Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
Placenta abruptio/previa
Bleeding/DIC/accident
Sepsis
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด
Hospital care
สตรีตั้งครรภ์และครอบครัวมีความกังวลต่อผลกระทบที่จะเกิดขึ้นต่อการตั้งครรภ์และสุขภาพของทารกในครรภ
พยาบาลผดุงครรภ์ ควรให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการและวิธีการผ่าตัด เพื่อลดความกลัวเกี่ยวกับการสูญเสียบุตร
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
On EFM (electro fetal monitor)
Preparation of skin and perineum
FHS, Uterine contraction
On IV fluid, NPO time
Retained Foley's catheter
การประเมินทางการพยาบาล
FHR and Fetal monitoring
Uterine contraction
Hx. , PE , Lab.
NST or OCT
การดูแลหลังการผ่าตัด
FHS + EFM เนื่องจากอาจเกิด preterm labor
Tocolysis กรณีมี preterm labor: magnesium sulfate, calcium channel blockers, prostaglandin inhibitor, oxytocin antagonists
Ut. contraction
General P/O obs.
การพยาบาลขณะผ่าตัด
เตรียมออกซิเจน (8-10 lit/min) และให้ทันที่ระหว่างการผ่าตัดที่พบว่า FHS ลดลง
On EFM เพื่อประเมิน FHS และ Ut. contraction เนื่องจากมดลูกขาดเลือดไปเลี้ยงขณะผ่าตัด จากการเสียเลือดของมารดา
ระวังเกี่ยวกับposition ในการผ่าตัดของมารดา ที่อาจมีการกดทับเส้นเลือด vanacava ทำให้ทารกขาดเลือดและออกซิเจน: Supine hypotension
เฝ้าระวังภาวะ preterm labor การผ่าตัดโดยเฉพาะทางหน้าท้องอาจเกิดขึ้นได้
การพยาบาลเมื่อจำหน่ายกลับบ้าน
หากการตั้งครรภ์ยังสามารถด าเนินต่อไปได้ ควรให้คำแนะนำเกี่ยวกับ: การนับลูกดิ้น, อาการและอาการ
แสดงของการคลอดก่อนกำหนด
ประเมินผู้ให้ดูแล (care giver)
Obs. Sings and symptom of infection,thrombophlebitis, pneumonia
F/U, Medical and treatment, Supportive system: รพสต, โทร. 1669
Wound care, Nutrition, Temperature: fever
ถุงน้ำรังไข่ (ovarian cyst)
Diagnostic
CBC: WBC slightly increasing
U/S
U/A: stable or slightly increasing
MRI
Obstetrical complication
Premature contraction
Preterm labor
Spontaneous abortion
Dystocia
อาการและอาการแสดง
Ascites
ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ :warning:
มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด
คลอดยาก (dystocia)
เสี่ยงต่อการแท้ง การคลอดก่อนกำหนด
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์
พบภาวะของ ovarian cyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆของระบบอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก
มักพบว่ามีขนาดโตขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ (2 nd trimester)
ก้อนเนื้อจะกลายเป็นมะเร็งรังไข่ (CA ovary) ได้ 1:25,000 ของการตั้งครรภ์
ไตรมาสที่หนึ่งและสองของการตั้งครรภ์
การรักษา
ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์(Laparoscopic)
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับนำก้อนเนื้องอกออก C/S with hysterectomy or a bilateral salphigo-oophorectomy ภายหลังได้
หากผลการชันสูตรพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ และมารดาต้องได้รับยาเคมีบำบัด ให้งด breast feeding
