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GIST, DRA. ANA GRISSELD DE LOS SANTOS LÓPEZ R5 CIRUGÍA ONCOLÓGICA TEMA…

- - - - objetivo es conseguir una resección con márgenes libres de células tumorales (R0). En aquellos casos en los que no se puede conseguir una resección con márgenes libres y los tratamientos pre-operatorios sean inefectivos, se recomienda la cirugía con resección de márgenes microscópicamente positivos (R1)
        
        Los principales factores que condicionan una R1 son el tamaño tumoral ≥ 10 cm, la localización y el riesgo de ruptura tumoral.
    - - Sin embargo, el abordaje laparoscópico no se aconseja en tumores de gran tamaño debido al riesgo de ruptura tumoral
        
        En los pacientes de alto riesgo de recaída, el imatinib en terapia adyuvante es el tratamiento estándar
        
        los pacientes con delecciones del exón 11 del gen KIT se beneficiaron con una terapia adyuvante de imatinib más prolongada (3 años) que aquellos que la recibieron durante menos tiempo (1 año)
        
        los pacientes con mutaciones de los genes PDGFRA y las inserciones o duplicaciones del exón 11 del gen KIT estaban asociadas a una mejor SLR, no así en las mutaciones del exón 9 del gen KIT.
    - - los GIST-WT, no poseen indicación de tratamiento adyuvante con imatinib debido a la falta de sensibilidad a este y a otros inhibidores de la tirosinkinasa
    - - (alto índice mitótico, localización no gástrica, gran tamaño tumoral, ruptura tumoral, terapia adyuvante de 12 meses)
  - - - En estos pacientes el tratamiento con imatinib es recomendable que se continúe indefinidamente, dado que su interrupción esta seguida de rápida progresión tumoral
        
        Actualmente la dosis recomendada de imatinib es 400mg/día, lo cual resulta seguro y eficaz
        
        la dosis a 800mg/día puede valorarse en casos de progresión con el uso de la dosis estándar.
        
        El uso de la terapia neoadyuvante facilita la exéresis quirúrgica y reduce las complicaciones quirúrgicas.
        
        pacientes con tumores portadores de la mutación KIT en el exón 9 tienen mejor Supervivencia Libre de Progresión (SLP) con dosis elevadas, por lo que en este grupo de pacientes se recomienda la administración de 800mg/día.
        
        En los pacientes con WTGIST SDH-deficientes hay dudas sobre el beneficio de los inhibidores de la tirosinkinasa, aunque existen reportes de beneficio con el uso del sunitinib
    - - La dosis recomendada de sunitinib es de 50mg/día durante 4 semanas con 2 semanas de descanso.
        
        Otra alternativa que ha resultado ser muy eficaz es la administración de 37,5mg/día de forma ininterrumpida.
        
        Los eventos adversos más frecuentes con el uso de este fármaco son la astenia, toxicidad en piel, diarrea, hipertensión e hipotiroidismo.
    - - El dasatinib ha mostrado eficacia en los GIST con mutación PDGFRA D842V la cual confiere resistencia al tratamiento con imatinib, por lo que puede ser de utilidad en este grupo de pacientes
- - - - Estos casos no presentan expresión de KIT ni de PDGFRA en la inmunohistoquímica, pero muestran baja expresión de la subunidad B de la succinato deshidrogenasa
- - - - el marcador PKCθ, que puede ser de utilidad en la identificación de GIST con negatividad a los marcadores habituales
    - - Las mutaciones en KIT y PDGFRA son mutuamente excluyentes
    - - Entre un 7-10% de los GIST posee mutaciones en el exón 9 que afecta el dominio extracelular; esta mutación provoca un cambio conformacional en el receptor que imita al que sucede cuando se une con su ligando, lo cual mantiene una activación permanente. Esta mutación ocurre fundamentalmente en GIST de intestino delgado y grueso, y raramente ocurre en GIST de localización gástrica
        
        Las mutaciones en el circuito de activación de la tirosin-kinasa (exón 17) son infrecuentes, al igual que las de la región de unión del ATP (exón 13)
    - - Las mutaciones en PDGFRA poseen una importancia similar a las de KIT. Este receptor está formado igualmente por un dominio yuxtamembranal el cual es codificado por el exón 12, un dominio de unión a ATP codificado por el exón 14 y un circuito de activación de la tirosin-quinasa codificado por el exón 18
        
        La mutación de este receptor provoca una constante activación del mismo en ausencia de su ligando especifico. Las vías por que resultan de la activación de este receptor son idénticas a las activadas por el receptor KIT
        
        GIST con mutaciones en el receptor PDGFRA muestran algunas diferencias en la presentación patológica con respecto a los GIST con mutaciones en el receptor KIT, que incluye diferencias en el perfil de expresión genética, una sorprendente predilección por el estómago, una expresión variable de la mutación KIT y generalmente un bajo potencial de malignidad
      - De un 10-15% de los GIST no presentan mutaciones en KIT ni en PDGFRA, los cuales son llamados tipo salvaje (en inglés: Wild-Type)
        
        pueden clasificarse en dos grupos: SDH-deficiente o no SDH-deficiente.
        
        SDH-deficiente se encuentran los casos de GIST que ocurren en los pacientes con triada de Carney y en el síndrome de Carney-Strataky
        
        los no SDH-deficiente están los casos de los GIST en pacientes con neurofibromatosis tipo 1
- - - - Puede desencadenarse también un cuadro de hemorragia por ruptura tumoral y perforación intestinal, la cual requiere tratamiento quirúrgico de emergencia
    - - La resonancia magnética (RM) se utiliza como complemento en GIST de recto para visualizar relación con otras estructuras, también se indica para evaluación de lesiones hepáticas indeterminadas en la TAC y en casos donde la TAC está contraindicada.
      - En la imagen por TAC el tumor puede apreciarse como una masa exoluminal bien determinada, que luego de la administración de contraste muestra un realce heterogéneo sobre todo en los tumores de gran tamaño, los cuales pueden tener áreas de necrosis.
    - - En caso de que se presente una masa abdominal ≥ 2cm no apta para valoración mediante endoscopia, el abordaje estándar es la extirpación mediante laparotomía o laparoscopía para una posterior confirmación histológica.
        
        En casos de metástasis hepática, la toma de muestra de dicha lesión metastásica puede establecer el diagnóstico
- - - - en un estudio realizado con 1765 pacientes con diagnóstico de GIST gástrico, reportaron que el índice de metástasis fue de un 86% para los tumores >10 cm con un índice mitótico de >5 mitosis/50HPF; mientras que en los tumores de igual tamaño, pero con un índice mitótico <5 mitosis/50HPF era de un 11%, lo cual demuestra que para establecer el pronóstico de riesgo basado solamente en el tamaño tumoral y el índice mitótico es muy difícil
    - - el tamaño tumoral predice la supervivencia, de tal manera que tumores mayores de 10 cm tienen una supervivencia menor, 20% a los 5 años
        
        la supervivencia libre de recidiva se correlaciona con el tamaño tumoral y el índice mitótico. Así, los tumores mayores de 10 cm tienen una tasa de supervivencia del 27%, mientras que los menores de 5 cm del 82%
        
        Enfermedad avanzada
        
        Tras la cirugía, y a pesar de una resección aparentemente curativa, se dan hasta un 40-90% de recidivas