Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม …
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม
ไส้ติ่งอักเสบ(Appendicitis)
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติ ตรวจร่างกายจากอาการและอาการแสดง เช่น อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ตรวจพบเม็ดเลือดขาวสูง
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
อาการและอาการแสดง
อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวดตื้อๆ ตลอดเวลาหรืออาจปวดมากเป็นพักๆ มีอาการกดเจ็บ และท้องแข็ง (guarding) มีไข้ อาจสูงถึง 38.3 องศา
แนวทางการรักษา
หากอาการไม่รุนแรงอาจพิจารณาทําการผ่าตัด laparotomy เพื่อทํา laparoscopic สามารถทําได้คือเมื่ออายุครรภ์อยู่ในไตรมาสที่1และ2
พิจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทํา appendectomy สําหรับสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่3
วินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug) เพื่อป้องกันการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
สาเหตุ
เกิดการอุดกั้นอยู่ภายในรูของไส้ติ่ง แล้วทําให้เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในรูไส้ติ่งเกิดการเจริญรุกล้ําเข้าไปในผนังไส้ติ่ง จนเกิดการอักเสบปล่อยไว้เพียงไม่กี่วัน ผนังไส้ติ่งก็เกิดการเน่าตายและแตกทะลุ
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด
การพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล
พยาบาลผดุงครรภ์ควรให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการและวิธีการผ่าตัด เพื่อลดความกลัวเกี่ยวกับการสูญเสียบุตร
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM (electro fetal monitor)
เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด
ฟัง FHS ทุก 1-2 ชั่วโมง
ดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดําตามแผนการรักษา
ดูแลให้งดอาหารและน้ําทางปาก
ดูแลให้ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
การประเมินทางการพยาบาล
การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ การฟังเสียง FHR การบันทึกการดิ้นของทารกการตรวจNST
การตรวจร่างกาย
การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การซักประวัติ
การพยาบาลขณะผ่าตัด
จัดท่าในการผ่าตัด หากเป็นไปได้ควรจัดท่านอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย กึ่งตะแคงซ้าย โดยระมัดระวังไม่ให้กดทับเส้นเลือด vena cavaทําให้ทารกขาดเลือดและออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเตรียมให้ออกซิเจนทันทีระหว่างการผ่าตัดที่พบภาวะ fetal distress
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยการติดเครื่องEFM ระหว่างการผ่าตัดเพื่อประเมินเสียงหัวใจของทารกที่อาจเกิดภาวะ fetal distress
การดูแลหลังการผ่าตัด
เฝ้าระวังภาวะpreterm labor
ประเมินและบันทึกFHS โดยการติดเครื่องEFM อย่างต่อเนื่องเพื่อเฝ้าระวังภาวะfetal distress
ให้การพยาบาลเหมือนผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป
ดูแลให้ได้รับยา tocolysis เช่นmagnesium sulfate
การพยาบาลเมื่อจําหน่ายกลับบ้าน
ให้คําแนะนําเกี่ยวกับการนับลูกดิ้นอาการและอาการแสดงของการคลอดก่อนกําหนด
ต้องได้รับการให้ความรู้ การฝึกปฏิบัติอย่างใกล้ชิดและถูกต้องก่อนกลับบ้าน โดยให้ครอบคลุมเกี่ยวกับการดูแลแผลผ่าตัดการรับประทานอาหารและการเผาผลาญที่อาจได้รับผลกระทบจากการผ่าตัดการประเมินภาวะไข้ และการติดเชื้ออาการและอาการแสดงถึงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดติดเชื้อ
ถุงน้ํารังไข่ (Ovarian tumor)
การวินิจฉัย
การซักประวัติเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง โดยเฉพาะประวัติโรคทางนรีเวช
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจMRI
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
สี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด และคลอดยาก
อาการและอาการแสดง
ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นมีภาวะท้องมานน้ําและในระยะคลอดพบว่ามีการคลอดยาก
การรักษา
ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก ในกรณีที่ก้อนเนื้อนั้นมีขนาดน้อยกว่า 8 เซนติเมตร หรือทําการผ่าตัดทางหน้าท้องเพื่อนําก้อนเนื้องอกและปีกมดลูกและรังไข่
วินิจฉัยล่าช้า และการตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนด อาจพิจารณาการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องร่วมกับนําก้อนเนื้องอกออกC/S with hysterectomyor a bilateral salphigo-oophorectomyภายหลังได้
หากผลการชันสูตรพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ และมารดาต้องได้รับยาเคมีบําบัด ให้งด breast feeding
สาเหตุและพยาธิสรีรภาพ
มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์ นอกจากนี้ยังจะพบภาวะของovarian cyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้อของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ซึ่งมักพบว่ามีขนาดโตขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์
ถุงน้ําดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis)
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องที่เป็นพักๆ สลับหนักและเบา คลื่นไส้อาเจียนโดยเฉพาะภายหลังการรับประทานอาหารที่มีไขมันมีไข้ และตัวเหลืองขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด และคลอดก่อนกําหนด
สาเหตุ
ขณะตั้งครรภ์มีการเพิ่มขนาดของมดลูก ซึ่งทําให้เกิดแรงดันและกดเบียดการไหลเวียนและระบายของถุงน้ําดีไม่ทําให้ muscle tone และความยืดหยุ่นในถุงน้ําดีลดลง มีการหนาตัวของท่อน้ําดี เมื่อมีการกดทับเป็นเวลานาน จะทําให้มีการเพิ่มระดับโปรเจสเตอโรน ที่มีผลต่อภาวะhypercholesterolemia การอักเสบของถุงน้ําดีเฉียบพลันพบได้บ่อยในมารดาที่มีอายุมาก และมารดาที่มีประวัติการอักเสบของถุงน้ําดีอยู่แล้ว
การวินิจฉัย
การตรวทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจความเข้มข้นของเลือด CBC พบมีการเพิ่มของ leukocyte
ตรวจU/Aอาจพบการเพิ่มขึ้นของ WBC
การตรวจพิเศษ
Radiographic diagnostic
การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงอาจพบมีการขยายของท่อน้ําดีมีการอุดกั้น
การตรวจร่างกายพบcolicky sign และปวดมากบริเวณ right-upper quadrant or epigastrium
การรักษา
ให้งดอาหารและน้ํา
ดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา
การทําLaparoscopic for cholecystectomy/ cholecystectomyควรทําในการตั้งครรภ์ไตรมาสที่2 เนื่องจากทารกมีการแบ่งตัวที่สมบูรณ์และมดลูกมีขนาดไม่ใหญ่มากและไม่เสี่ยงต่อการแท้ง
ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning
Analgesia; morphine
ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม broad-spectrum ที่ครอบคลุมกลุ่ม ß-lactam ทั้งนี้ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่หนึ่งห้ามให้ chloramphenicol และtetracycline
ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ(antispasmodics)
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก tocolytic therapy
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uteri tumor)
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ระยะคลอด
คลอดยากและมีโอกาสผ่าตัดคลอดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกภายหลังคลอดไม่ดีตกเลือดหลังคลอดและอาจได้รับการตัดมดลูกได้
ระยะตั้งครรภ์
แท้งคลอดก่อนกําหนดรกลอกตัวก่อนกําหนด และอาการปวดท้องรุนแรงมากขึ้นนขณะตั้งครรภ์
การรักษา
ถ้าก้อนยังใหญ่ไม่ไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์และการตั้งครรภ์สามารถดําเนินต่อไปจนครบกําหนด
ชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดให้นําส่งตรวจพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัย
การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ควรทําเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
การวินิจฉัย
การซักประวัติ โดยเฉพาะประวัติทางนรีเวชมีเลือดออกทางช่องคลอด มีอาการปวดท้องที่ไม่สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก
การตรวจพิเศษ เช่น การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง การตรวจ MRI
การตรวจร่างกายคลําพบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์ คลําท่าทารก
อาการและอาการแสดง
อาจพบภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ได้ตรวจครรภ์พบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์คลําท่าทารกได้ยาก
ภาวะลําไส้อุดกั้น(Bowel obstruction)
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย มีอาการปวดเมื่อคลําทางหน้าท้อง
การซักประวัติเกี่ยวกับอาการและอาการแสดง เช่น อาการปวดบิดท้องเป็นพัก ๆ ประวัติท้องผูก
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น WBC, electrolyte, X-Ray, MRI
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
การอักเสบและติดเชื้อ มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด ภาวะไม่สมดุลของสารน้ําและอิเล็กโตรลัยท์ ปัญหาเกี่ยวกับไต ภาวะปริมาตรเลือดต่ําจากการเสียเลือด ช็อก และเสียชีวิต
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกําหนด คลอดน้ําหนักตัวน้อย ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน ทารกเสียชีวิตในครรภ์
อาการและอาการแสดง
อาเจียน
ปวดเสียด ปวดบิดเป็นพัก ๆ
ปวดเกร็งแน่นท้อง
ท้องผูก (constipation) ถ่ายยาก ถ่ายลําบาก ถ่ายไม่ออก
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะ
ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ โดยใส่เครื่อง EFM
ให้สารน้ําทางหลอดเลือดดํา
ให้ออกซิเจน 4 lit/min
ใส่สาย Nasogastric tubeเพื่อการระบาย gastric content
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศ หลังการทําอาจพบว่าเกิดภาวะพังผืดในช่องท้อง (adhesion)ซึ่งนําไปสู่การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
ให้งดอาหารและน้ํา
ดูแลภาวะท้องผูก (constipation)ภายหลังการผ่าตัด
ติดตามการเกิดซ้ําของภาวะลําไส้อุดกั้นได้อีก(recurrent obstruction ในไตรมาสที่สาม
ติดตามและป้องกันภาวะลําไส้ตาย (bowel necrosis)ภายหลังการผ่าตัด
พยาธิสภาพ
เกิดจากการอุดตันของลําไส้จากพังผืด การบิดของลําไส้ การตีบ ก้อนเนื้องอก หรือไส้เลื่อน โดยร้อยละ 77 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะลําไส้อุดกั้นมีประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง อุ้งเชิงกรานและ การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องหรือมีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน โดยภาวะลําไส้อุดกั้นจะเริ่มขึ้นเมื่ออายุครรภ์ 20-25 สัปดาห์และมักแสดงอาการเมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สามเนื่องจากการขยายของมดลูกจะมีผลต่อลําไส้เล็กและลําไส้ใหญ่โดยตรง การอุดกั้นจะมีผลต่อการทํางานและการดูดซึมสารอาหารของลําไส้ที่ลดลง การไหลเวียนเลือดในร่างกายจะเพิ่มขึ้น
การช่วยฟื้นคืนชีพในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
การตอบสนองขั้นต่อมา (Subsequent responders)
การปฏิบัติการพยาบาลทางสูติศาสตร์
นวดหัวใจด้วยมือ โดยจัดให้มดลูกเลื่อนขึ้นไปด้านบนซ้ายของลําตัว เพื่อลดการกดทับหลอดเลือด aortocaval
ถอด internal และ externalfetal monitors ออก
การเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีฉุกเฉิน
การช่วยฟื้นคืนชีพไปแล้วเป็นเวลา 4 นาที และไม่พบสัญญาณชีพปรากฏ ให้ทําการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที
ตั้งเป้าหมายให้คลอดภายใน 5 นาที นับจากเวลาที่เริ่มช่วยฟื้นคืนชีพ
การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา
ประเมินภาวะ Hypovolemia และดูแลให้ได้รับสารน้ําทางหลอดเลือดดํา
ดูแลและจัดการให้ท่อทางเดินหายใจโล่ง
ให้ IV fluid เหนือ diaphargm
สตรีตั้งครรภ์ได้รับ MgSo4 ทางหลอดเลือดดํา ให้ทําการหยุดทันที และให้ Calcium chloride 10 ml ใน 10% solution
ดูแลและประเมินให้กระบวนการ CPR มีคุณภาพ
ระหว่างและหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง ช่วยฟื้นคืนชีพต่อจนกว่าสัญญาณชีพจะปกติ
ดูแลให้ได้รับการติด Monitor waveform capnography
ดูแลให้ได้รับ 100% oxygen ทางท่อทางเดินหายใจ
ดูแลให้ได้รับชนิดยา ขนาด ปริมาณและวิถีทางที่ให้ยาให้ถูกต้อง
ดูแลและช่วยเหลือในการช็อคไฟฟ้า
ค้นหาและดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น(BEAU-CHOPS)
Uterine atony
Cardiac disease (MI/ischemia/aortic dissection/cardiomyopathy)
Anesthetic complications
Hypertension/preeclampsia/eclampsia
Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
Other: differential diagnosis of standard guidelines, accident, abuse
Placenta abruptio/previa
Sepsis
Bleeding/DIC/accident
การตอบสนองขั้นแรก (First responder)
จัดท่านอน supine
ทําการ chest compressions วางมือไว้เหนือกระดูก sternum หากไม่มีการตอบสนองให้ทําตามกระบวนการต่อไปทันที
บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
แจ้ง maternal cardiac arrest team
การบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์(Trauma during pregnancy)
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการบาดเจ็บ
Minor trauma
FHR เปลี่ยนแปลง
Fetal activity หายหรือลดลง
Hypovolemia
Leakage of amnioticfluid
Abdominal tenderness, abdominal pain or cramps
พบ fetal cell ใน maternalcirculation
Bleeding/vg., uterine irritability
Major trauma
การช่วยฟื้นคืนชีพแบบ ABCs ควรประเมินแบบ systematic evaluation ก่อนให้การดูแล
การช่วยฟื้นคืนชีพสําเร็จ ควรมีการประเมินสภาพร่างกายว่าอยู่ในสภาพปกติ
สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับบาดเจ็บหรืออุบัติเหตุ พยาบาลผดุงครรภ์และพยาบาลเด็กควรประสานงานและทํางานแบบสหวิชาชีพ
การดูแลตามกระบวนการเศร้าโศกและสูญเสีย
การจําหน่ายสตรีตั้งครรภ์เพื่อกลับบ้าน
การดิ้นของทารกในครรภ์
Signs and symptom of preterm labor
การสังเกตอาการเลือดออกหรือมีสารคัดหลั่งออกจากแผล
Signs and symptom PROM
Signs and symptom placenta abrubtion
แนะนําการคาดเข็มขัดนิรภัยที่ถูกต้องสําหรับสตรีตั้งครรภ์คือสายคาดต้องคาดผ่านกระดูกซี่โครงด้านข้างและอยู่เหนือสะโพกหรือต้นขา
หากเกิดจากการถูกกระทําความรุนแรงควรแนะนําเกี่ยวกับวงจรการเกิดความรุนแรง แนะนําแหล่งช่วยเหลือเมื่อฉุกเฉิน
Immediate care
การช่วยฟื้นคืนชีพต้องช่วยชีวิตมารดาเป็นอย่างแรก เนื่องจากหากสามารถช่วยชีวิตแม่ได้แล้ว จึงให้การดูแลทารกในครรภ์
พยาบาลต้องทําการประเมินอย่างรวดเร็ว ปลอดภัย ครบถ้วนสมบูรณ์ และมีประสิทธิภาพต้องสามารถประเมินระดับและความเสี่ยงของการตั้งครรภ์
การพยาบาลควรคํานึงถึงการตั้งครรภ์ร่วมกับการรักษา
พยาธิวิทยา
การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะของมารดา จะทําให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดดํา ซึ่งเป็นสาเหตุสําคัญของการตายของมารดาทําให้มีการเสียชีวิตของทารกในครรภ์
การตกเลือดในช่องท้องและอวัยวะสืบพันธุ์จากการกระทบกระเทือนของช่องท้องและระบบอวัยวะสืบพันธุ์ อาจพบการฉีกขาดของตับ ม้าม และไต
Pelvic fracture อาจพบภาวะของ bladder trauma, retroperitoneal bleeding, ข้อต่อบริเวณกระดูกเชิงกราน กระดูกsymphysis pubis อาจพบว่าแตกหรือเคลื่อน
Uterine rupture เกิดการฉีกขาด ภาวะมดลูกแตกนี้ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อายุครรภ์ ความแรกของการกระแทก
Abruptio placenta ภายในเวลา 48 ชม. หลังการบาดเจ็บ มักพบการลอกตัวของรก โดยการลอกตัวของรกเกิดจากสาเหตุของการเสียรูปร่างของ elastic myometrium รอบๆ บริเวณที่รกเกาะตัวอยู่
ชนิดของการบาดเจ็บที่พบระหว่างการตั้งครรภ์
อุบัติการณ์ของปัญหาความรุนแรงกับสตรีที่สูงขึ้น ทําให้พบการบาดเจ็บจากความรุนแรง
อุบัติเหตุเกี่ยวกับยานยนต์ เช่น การเกิดรถชน มอเตอร์ไซด์ล้ม สาเหตุการตายส่วนใหญ่มาจากการบาดเจ็บของศีรษะ และภาวะช็อกจากการตกเลือด
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
มีความเสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกําหนด คลอดก่อนกําหนด รกลอกตัวก่อนกําหนด มดลูกแตก ทารกในครรภ์ได้รับบาดเจ็บ ทารกตายในครรภ์ ทารกตายคลอด
อุบัติการณ์
พบภาวะแทรกซ้อนคือการบาดเจ็บทางร่างกาย โดยเฉพาะเมื่ออายุครรภ์มากขึ้นก็ยิ่งพบว่ามีความเสี่ยงในการบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นโดยเฉพาะไตรมาสที่3พบการเกิดการบาดเจ็บมากกว่าไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์