Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม …
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงหรือแทรกซ้อนทางนริเวชกรรมและศัลยกรรม
ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis)
สาเหตุ
ไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดทส่วนหนึ่งเกิดจากมีเศษอุจจาระแข็งๆ เรียกว่า "นิ่วอุจจาระ" (fecalith) ชิ้นเล็กๆ ตกลงไปอุดกั้นอยู่ภายในรูของไส้ติ่ง แล้วทำให้เชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ในรูไส้ติ่งเกิดการเจริญรุกล้ำเข้าไปในผนังไส้ติ่ง จนเกิดการอักเสบตามมา
เกิดจากเนื้อเยื่อต่อมน้ำเหลือง (Lymphoid tissue) ที่ผนังไส้ติ่งที่หนาตัวขึ้นตามการอักเสบต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในร่างกาย อาจเกิดจากสิ่งแปลกปลอม, หนอนพยาธิ หรือก้อนเนื้องอก
พยาธิสภาพ
ให้การคลำหาตำแหน่งที่อักเสบได้ยากขึ้นเนื่องจากมดลูกที่โตขึ้นจะดันเบียดลำไส้เล็กส่วนซีคัม (cecum) ให้เลื่อนสูงขึ้นไปทางด้านหลัง ด้านขวา พบระดับเม็ดเลือดขาวที่สูงขึ้น
อาการและอาการแสดง
เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อาการปวด ปวดตื้อๆ ตลอดเวลา อาจมีท้องผูกท้องเสีย มีอาการกดเจ็บ และท้องแข็ง (guarding) มีไข้ อาจสูงถึง 38.3 oC
อาการทางระบบทางเดินอาหาร ด้ เนื่องจากมักมีความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกไม่ได้รับการรักษา ไส้ติ่งอาจแตกทะลุทำให้เกิดภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (peritonitis) และอาจเกิดเป็นก้อนถุงหนองได้
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
แนวทางการรักษา
ควรวินิจฉัยแยกโรคไส้ติ่งอักเสบอักเสบขณะตั้งครรภ์ออกจากอาการของโรคอื่น
หากอาการไม่รุนแรงอาจพิจารณาทำการผ่าตัด laparotomy เพื่อทำ laparoscopic
พิจารณาการผ่าตัดทางหน้าท้อง เพื่อทำ appendectomy สำหรับสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่3
ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อรักษา
5.ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drug) เพื่อป้องกันการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute Cholecystitis)
สาเหตุ
เป็นการอักเสบของถุงน้ำดีเฉียบพลัน ขณะตั้งครรภ์มีการเพิ่มขนาดของมดลูก ซึ่งทำให้เกิดแรงดันและกดเบียดทำให้การไหลเวียนและระบายของถุงน้ำดี
พยาธิสภาพ
มีการเพิ่มขนาดของมดลูก เกิดแรงดันและกดเบียดทำให้การไหลเวียนและระบายของถุงน้ำดีไม่ทำให้ muscle tone ความยืดหยุ่นในถุงน้ำดีลดลง มีการหนาตัวของท่อน้ำดีมีการกดทับเป็นเวลานาน จะทำให้มีการเพิ่มระดับโปรเจสเตอโรน
อาการและอาการแสดง
อาการปวดท้องที่เป็นพักๆ สลับหนักและเบา (colicky pain) คลื่นไส้อาเจียน ภายหลังการรับประทานอาหารที่มีไขมัน มีไข้ และตัวเหลืองขณะตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด และคลอดก่อนกำหนด
แนวทางการรักษา
ให้งดอาหารและน้ำ
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
การทำ Laparoscopic for cholecystectomy/ cholecystectomy ปลอดภัยที่สุด
เนื่องจากทารกมีการแบ่งตัวที่สมบูรณ์และมดลูกมีขนาดไม่ใหญ่มากและไม่เสี่ยงต่อการแท้ง
ดูแลให้ใส่สาย Nasogastric suctioning
Analgesia; morphine
ให้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม broad-spectrum
ในสตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่หนึ่งห้ามให้ chloramphenicol และ tetracycline สตรีตั้งครรภ์ไตรมาสที่สามห้ามให้ยากลุ่ม sulfa
7.ยาระงับการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ(antispasmodics)
ให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก tocolytic therapy
ภาวะลำไส้อุดกั้น
(Bowel obstruction)
อาการและอาการแสดง
ท้องผูก (constipation) ถ่ายยาก ถ่ายลำบาก ถ่ายไม่ออก
ปวดเกร็งแน่นท้อง อาเจียน ปวดเสียด ปวดบิดเป็นพัก ๆ
พยาธิสภาพ
เกิดจากการอุดตันของลำไส้จากพังผืด (adhesions) การบิดของลำไส้ (volvulus) การตีบ ก้อนเนื้องอก หรือไส้เลื่อน มีประวัติการผ่าตัดในช่องท้อง อุ้งเชิงกรานและ การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องหรือมีประวัติการอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน
การอุดกั้นจะมีผลต่อการทำงานและการดูดซึมสารอาหารของลำไส้ที่ลดลง การไหลเวียนเลือดในร่างกายจะเพิ่มขึ้น ในขณะที่สารอาหารในหลอดเลือดลดลง ลำไส้ที่มีการอุดกั้นจะบวมและมีการแข็งของเศษอาหารและอุจจาระ ในส่วนที่ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ตามการบีบตัวของลำไส้ ทำให้มีการตีบของลำไส้
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
การอักเสบและติดเชื้อ มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโตร
ลัยท์ ปัญหาเกี่ยวกับไต ภาวะปริมาตรเลือดต่ำจากการเสียเลือด ช็อก และเสียชีวิต
ผลกระทบต่อทารกในครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง คลอดก่อนกำหนด คลอดน้ำหนักตัวน้อย ทารกในครรภ์อยู่ในภาวะคับขัน ทารกเสียชีวิตในครรภ์
การรักษา
ให้งดอาหารและน้ำ
2.ใส่สาย Nasogastric tube เพื่อการระบาย gastric content
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ และให้ยาปฏิชีวนะ
ติดตามอัตราการเต้นของหัวใจทางรกในครรภ์ โดยใส่เครื่อง EFM
ให้ออกซิเจน 4 lit/min
พิจารณาการผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศ เกิดภาวะพังผืดในช่องท้อง (adhesion) ซึ่งนำไปสู่การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ในภายหลัง
7.ดูแลภาวะท้องผูก(constipation) ภายหลังการผ่าตัด
. ติดตามการเกิดซ้ำของภาวะลำไส้อุดกั้นได้อีก (recurrent obstruction ในไตรมาสที่สาม
ติดตามและป้องกันภาวะลำไส้ตาย (bowel necrosis) ภายหลังการผ่าตัด
ถุงน้ำรังไข่
(Ovarian tumor)
พยาธิสรีรภาพ
มีการโตของ cystic corpus luteum ขณะตั้งครรภ์ พบภาวะของ ovarian
cyst /tumor ที่โตขึ้น ร่วมกับการติดเชื้ออื่นๆของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้
อาการและอาการแสดง
ปวดบริเวณปีกมดลูกและรังไข่โดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น
มีภาวะท้องมานน้ำ และในระยะคลอดพบว่ามีการคลอดยาก
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์
เสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด และคลอดยาก (dystocia)
การรักษา
การผ่าตัดโดยการส่องกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopic) เพื่อตัดก้อนเนื้องอกออก (cystectomy) มีขนาดน้อยกว่า 8 เซนติเมตร
ส่งชิ้นเนื้อที่ผ่าตัดออกมาเพื่อตรวจสอบทางพยาธิวิทยา
เจาะเลือดส่งตรวจค่ามะเร็ง CA-125
หากวินิจฉัยล่าช้าและก้อนยังใหญ่ไม่มาก การตั้งครรภ์สามารถดำเนินต่อไปจนครบกำหนด
หากผลการชันสูตรพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ และมารดาต้องได้รับยาเคมีบำบัด ให้งด breast feeding
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uteri tumor)
เนื้องอกที่กล้ามเนื้อมดลูก มี 2 ลักษณะ
เนื้องอกที่หนาตัวเป็นก้อน เรียกว่า ไมโอมา (Myoma)
ก้อนของกล้ามเนื้อที่จับตัวเป็นก้อนกลมๆ ซึ่งเป็นการเปลี่ยนแปลงตามอาย
การดำเนินของโรคจะเป็นได้ 3 รูปแบบ
1)ขนาดเท่าเดิม 2)โตขึ้น 1 ใน 3 และ 3) เล็กลง
เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด เรียกว่า อะดิโนไมโอสิส (adenomyosis)
เนื้องอกที่หนาตัวโดยรวมทั้งหมด เป็นภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก แทรกอยู่ตามกล้ามเนื้อ ทำให้หนาแต่ไม่ได้เป็นก้อนชัดเจน
อาการและอาการแสดง
ปวดท้องโดยอาการปวดจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น พบภาวะเลือดออกขณะตั้งครรภ์ได้ ตรวจครรภ์พบขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์คลำท่าทารกได้ยาก
ผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์
ระยะตั้งครรภ์
แท้ง คลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด และอาการปวดท้องรุนแรงมากขึ้นนขณะตั้งครรภ์
ระยะคลอด
คลอดยาก และมีโอกาสผ่าตัดคลอดคลอดทางหน้าท้อง
ระยะหลังคลอด
การหดรัดตัวกล้ามเนื้อมดลูกภายหลังคลอดไม่ดีตกเลือดหลังคลอด และอาจได้รับการตัดมดลูกได้
การรักษา
การผ่าตัดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (Laparoscopic myomectomy)
ทำเมื่ออายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 18 สัปดาห์
ชิ้นเนื้อที่ได้จากการผ่าตัดให้นำส่งตรวจพยาธิวิทยาเพื่อการวินิจฉัยต่อไป
หากก้อนยังใหญ่ไม่มาก ไม่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ และการตั้งครรภ์สามารถดำเนินต่อไปจนครบกำหนด
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการผ่าตัด
การประเมินทางการพยาบาล
1.การซักประวัติ 2.การตรวจร่างกาย
3.การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ
4.การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ การฟังเสียง FHR การบันทึกการดิ้นของทารก การตรวจ NST
5.การประเมินการหดรัดตัวของมดลูก
การพยาบาลขณะอยู่โรงพยาบาล
พยาบาลผดุงครรภ์ควรให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการและวิธีการผ่าตัด เพื่อลดความกลัวเกี่ยวกับการสูญเสียบุตร
การพยาบาลก่อนผ่าตัด
ดูแลให้งดอาหารและน้ำทางปาก
ฟัง FHS ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ทุก 1-2 ชั่วโมง
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM (electro fetal monitor)
เตรียมผิวหนังบริเวณที่จะผ่าตัด
ดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้ได้รับการใส่สายสวนปัสสาวะ
การพยาบาลขณะผ่าตัด
จัดท่าในการผ่าตัด ควรจัดท่านอนหงายศีรษะสูงเล็กน้อย กึ่งตะแคงซ้าย ระมัดระวังไม่ให้กดทับเส้นเลือด vena cava ทำให้ทารกขาดเลือดและออกซิเจน
ดูแลให้ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา และเตรียมให้ออกซิเจนทันทีระหว่างการผ่าตัดที่พบภาวะ fetal distress
ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์โดยการติดเครื่อง EFM ระหว่างการผ่าตัด เพื่อประเมินเสียงหัวใจของทารก
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกำหนด
การดูแลหลังการผ่าตัด
ให้การพยาบาลเหมือนผู้ป่วยหลังผ่าตัดทั่วไป
เฝ้าระวังภาวะ preterm labor
ประเมินและบันทึก FHS โดยการติดเครื่อง EFM อย่างต่อเนื่อง
ดูแลให้ได้รับยา tocolysis
การพยาบาลเมื่อจำหน่ายกลับบ้าน
ประเมินผู้ให้การดูแล (care giver) ตัวของสตรีตั้งครรภ์ เพื่อให้รู้ในสิ่งที่จำเป็นเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวภายหลังการผ่าตัดเมื่อกลับไปอยู่บ้าน
การประเมินภาวะไข้ และการติดเชื้อ อาการและอาการแสดงถึงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดติดเชื้อ
การมาตรวจตามนัด ยาและการรักษาที่ได้รับ
การบาดเจ็บระหว่างการตั้งครรภ์
(Trauma during pregnancy)
ชนิดของการบาดเจ็บ
อุบัติการณ์ของปัญหาความรุนแรงกับสตรีที่สูงขึ้น ได้รับบาดเจ็บทางร่างกายและทางเพศขณะตั้งครรภ์
อุบัติเหตุเกี่ยวกับยานยนต์ เช่น การเกิดรถชน มอเตอร์ไซด์ล้ม ตก การหกล้มและกระแทก การตายส่วนใหญ่มาจากการบาดเจ็บของศีรษะ (head injury) และภาวะช็อกจากการตกเลือด
ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์
มักพบว่ามีความเสี่ยงต่อการแท้ง มดลูกหดรัดตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก ทารกในครรภ์ได้รับบาดเจ็บ ทารกตายในครรภ์ ทารกตายคลอด
พยาธิวิทยา
การได้รับการบาดเจ็บที่ศีรษะของมารดา (head injury) ทำให้มีการฉีกขาดของหลอดเลือดดำ พบว่าทารกมักเสียชีวิตจากการแตกของกะโหลกศีรษะ (skull fracture with subsequent intracranial hemorrhage)
การตกเลือดในช่องท้องและอวัยวะสืบพันธุ์ (retroperitoneal hemorrhage) กระทบกระเทือนของช่องท้องส่วนล่างและระบบอวัยวะสืบพันธุ์พบการแตกหรือฉีกขาดของตับ ม้าม และไต
2.1 Abruptio placenta ภายในเวลา 48 ชม. หลังการบาดเจ็บ ักพบการลอกตัวของรก
2.2 Pelvic fracture อาจพบภาวะของ bladder trauma, retroperitoneal bleeding ข้อต่อบริเวณกระดูกเชิงกราน กระดูก symphysis pubis พบว่าแตกหรือเคลื่อนได้
2.3 Uterine rupture เกิดการฉีกขาด หรือแตก ขณะได้รับบาดเจ็บ เช่น อายุครรภ์ ความแรกของการกระแทกหรือกระทบกระเทือน ร่วมกับภาวะแทรกซ้อนเดิม
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการบาดเจ็บ
Immediate care
1.การประเมินและวินิจฉัย การให้ยา และการช่วยฟื้นคืนชีพ
การช่วยฟื้นคืนชีพควรช่วยชีวิตมารดาเป็นอันดับแรก
ทีมให้การพยาบาลต้องทำการประเมินอย่างรวดเร็ว ปลอดภัย ครบถ้วนสมบูรณ์
Minor trauma
Bleeding/vg., uterine irritability
2.Abdominal tenderness, abdominal pain or cramps
3.Hypovolemia
FHR เปลี่ยนแปลง
Fetal activity หายหรือลดลง
Leakage of amnioticfluid
พบ fetal cell ใน maternalcirculation
3.Major trauma
1.การช่วยฟื้นคืนชีพแบบ ABCs ประเมินแบบ systematic evaluation ก่อนให้การดูแล
2.ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพสำเร็จ ควรมีการประเมินสภาพร่างกายทั่วไป
3.พยาบาลผดุงครรภ์และพยาบาลเด็กควรประสานงานและทำงานแบบสหวิชาชีพ ร่วมกับแพทย์หลายสาขา และทำหน้าที่ในการดูแล
4.ให้การดูแลตามกระบวนการเศร้าโศกและสูญเสีย (Grief and loss support)
5.การจำหน่ายสตรีตั้งครรภ์เพื่อกลับบ้าน
การสังเกตอาการเลือดออกหรือมีสารคัดหลั่งออกจากแผล
การดิ้นของทารกในครรภ์
Signs and symptom of preterm labor Signs and symptom PROM
Signs and symptom placenta abrubtion
ควรแนะนำการคาดเข็มขัดนิรภัยที่ถูกต้อง
เกิดจากการถูกกระทำความรุนแรงควรแนะนำเกี่ยวกับวงจรการเกิดความรุนแรง
T= Triage*
R= Resuscitation
A= assessment
U=Ultrasound /uterine evaluation
M=management/ monitor
A=Activate transport/ transfer
การช่วยฟื้นคืนชีพในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
การตอบสนองขั้นแรก (First responder)
แจ้ง maternal cardiac arrest team
บันทึกเวลาที่เริ่มเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น
จัดท่านอน supine
เริ่มทำการ chest compressions วางมือไว้เหนือกระดูก sternum
การตอบสนองขั้นต่อมา (Subsequent responders)
2.1 การปฏิบัติเพื่อช่วยเหลือมารดา (maternal interventions)
1.ดูแลและช่วยเหลือในการช็อคไฟฟ้า (defibrillation) ทันที
2.ดูแลให้ได้รับชนิดยา ขนาด ปริมาณและวิถีทางที่ให้ยาให้ถูกต้อง
3.ดูแลให้ได้รับ 100% oxygen ทางท่อทางเดินหายใจ
4.ดูแลให้ได้รับการติด Monitor waveform capnography
5.ดูแลและประเมินให้กระบวนการ CPR มีคุณภาพ
6.ให้ IV fluid เหนือ diaphargm
7.ประเมินภาวะ Hypovolemia และดูแลให้ได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำ
8.ดูแลและจัดการให้ท่อทางเดินหายใจโล่ง ไม่อุดกั้นตลอดกระบวนการช่วยคืนชีพ
กรณีที่สตรีตั้งครรภ์ได้รับ MgSo4 ทางหลอดเลือดดำ ให้ทำการหยุดทันที
ให้ Calcium chloride 10 ml ใน 10% solution,
2.2การปฏิบัติการพยาบาลทางสูติศาสตร์ (Obstetric interventions)
นวดหัวใจด้วยมือ โดยจัดให้มดลูกเลื่อนขึ้นไปด้านบนซ้ายของลำตัว (left uterine displacement (LUD) เพื่อลดการกดทับหลอดเลือด aortocaval
2.ถอด internal และexternal fetal monitors ออกก่อน (หากมี)
2.3 การเตรียมพร้อมเพื่อผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องกรณีฉุกเฉิน
ภายหลังการช่วยฟื้นคืนชีพไปแล้วเป็นเวลา 4 นาที และไม่พบสัญญาณชีพปรากฏ ให้ทำการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทันที
2.ตั้งเป้าหมายให้คลอดภายใน 5 นาที นับจากเวลาที่เริ่มช่วยฟื้นคืนชีพ
3.ดูแลรักษาปัจจัยที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้น (BEAU-CHOPS)
Bleeding/DIC/accident
Embolism: coronary/pulmonary/amniotic fluid embolism
3 Anesthetic complications
4.Uterine atony
5.Cardiac disease (MI/ischemia/aortic dissection/cardiomyopathy)
6.Hypertension/preeclampsia/eclampsia
7 Other: differentialdiagnosis of standard guidelines, accident, abuse
8.Placenta abruptio/previa
9.Sepsis