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Gastro 4: pancreatite aguda e crônica + CA de pâncreas - Coggle Diagram
Gastro 4: pancreatite aguda e crônica + CA de pâncreas
anatomia pancreática
pâncreas = órgão retroperitoneal = dor epi/mesogástrica que irradia para dorso
a cabeça do pâncreas repousa no duodeno e compartilha vascularização
tronco celíaco e A. mesentérica superior
principal causa de pancreatite agua é LITÍASE BILIAR
tumores periampolares da cabeça do pâncreas tem
vesícula palpável e indolor (cruvoisier terrier)
icterícea verdínica
fisiologia pancreática
função endócrina
células das ilhotas de langerhans
beta (hardworker) --> insulina
alfa --> glucagon
delta --> somatostatina (inibe a secreção pancreática)
problemas
fístula pancreática
tto: dieta zero + NPT + OCTREOTIDE (análogo da somatostatina)
insulinoma
tumor endócrino funcionante + comum // único e pequeno
benigno em 90% dos casos
tto>: cirurgia de enucleação
clínica
tríade de wipple
neuro glicopenai
hipoglicemia
melhora com glicose IV
somatostinoma
único, grande
maligno
tétrade clinica
esteatorreia
diabetes
hipocloridria
colelitíase
glicagonoma
único, grande, cauda
maligno
clínica
perda de peso
DM
TVP/TEP
neuropsiquiátricos
fraqueza proximal
ataxia, demência
atrofia do óptico
função exócrina
liberação do suco pancreático
acidez + alimentos no duodeno provocam a liberação de
secretina + colecistocinina que provocam a liberaçaõ de
bicarbonato + pró enzimas
pâncreas PROTEGE O DUODENO DA ACIDEZ (protetor)
bicarbonato tb otimiza a ação das pró enzimas
pró enzimas só devem ser ativadas no duodeno - caso contrário temos pancreatite aguda
pancreatite aguda
etiologia
litíase biliar +++
álcool
clínica
dor CONÍNUA em barra/ faixão/ cinturão
náuseas, vômitos
icterícia leve
sinais semiológicos
sinal de Cullen (C de centro): manchas periumbilicias
grey turner: equimose nos flancos
fox: equimose na base do pênis
NÃO SÃO PATOGNOMÔNICOS ! CAUSA: HEMORRAGIA RETROPERITONEAL - RAROS INDICAM MAIOR GRAVIDADE
Retinopatia Purstcher like: manchas algodonosas na retina// amaurose
diagnóstico
2 ou 3 dos seguintes
dor abd fortemente sugestiva
aumento de amilase/ lipase maior ou igual a 3x o normal
amilase: volta ao normal + rápido
LIPASE É A MAIS ESPECÍFICA (boa de balada e nerdzinha)
mas não são específicas de pancreatite e NÃO indicam gravidade !!!
exames de imagem característicos
1º exame a ser solicitado: USG - não vê pâncreas mas vê colelitíase
2º principal exame: TC COM CONTRASTE
peço depois de 48-72h para classificar
edematosa
necrosante: demora mais q 24h para acontecer
peço imediata quando
quadro grave
tá piorando
3º USG endoscópico
se suspeita de microlitíase (lama biliar)
classificação 1
leve
sem falência orgânica
sem complicações locais ou sistêmicas
80% dos casos
moderada
falência orgânica TRANSITÓRIA (<48h) e/ou
complicações locais ou sistêmicas
grave
falência orgânica PERSISTENTE
classificação 2: pela TC (minhoquinha em frente aos rins)
edematosa
captação homogênea de contraste
comum (80%)
necrosante
captação heterogênea (quem tá morto n capta)
se tiver INFECÇÃO da necrose é + grave ainda: gás de mesma cor da alça intestinal
prognóstico
preditores clínicos de mau prognóstico
idade avançada
etiologia alcóolica
internação em <24h
obesidade
peritonite
escores de mau prognóstico
Ranson
critérios da admissão
Idade (> 55/70)
Leucometria > (16 ou 18k)
TGO/ AST > 250
Glicemia > 200/220
LDH > 350/250
em 48h
PO2 <60
Excesso de bases (BUN > 2 ou 5)
sequestro de líquidos (déficit de fluido estimado > 6L)
hematócrito queda > 10%
ureia
cálcio < 8
IMPORTANTE LEMBRAR TOTALMENTE DA GRANDE LISTA (adm) // PARA EVITAR SEQUESTRO DE HOMENS NA URCA (48h)
maior ou igual a 3 pts:pior prognóstico
dica: não fazem parte do RANSON
TGP
amilase e lipase
bilirrubinas
balthazar (pela TC) MAIOR OU IGUAL A 6
apache II maior ou igual a 8
PCR aumentado
ATLANTA, BISAP...
tto: NÃO ATRAPALHE
medidas iniciais
internação
dieta zero por curto período de tempo
hidratação e controle eletrolítico: MAIS IMPORTANTE !
analgesia - pode usar opioide sim
reiniciando a dieta
VO: dentro de 24 a 72h
cateter NG/NJ: se não tolerou VO
NPT: se não tolerou VO/ cateter
pancreatite biliar leve
se risco cirúrgico:
BOM - colecistectomia por vídeo antes da alta
ruim: CPRE + papilotomia antes da alta
pancreatite biliar + COLANGITE ou OBSTRUÇÃO TOTAL DISTAL ou GRAVE
CPRE + papilotomia + colecistectomia após 4 a 6 sem
complicações locais
acontece numa:
edematosa ou
necrosante
pode ser
precoce (<4 sem)
tardia (> 4sem)
Coleção fluida aguda peripancreática
< 4 sem na edematosa
vai embora sozinho deixa quieto
pseudocisto
maior q 4 sem na edematosa
deixa quieto
coleção necrótica aguda intra e/ou extrapancreática
< 4 sem na necrosante
vai embora sozinha
coleção necrótica organzada
4 sem na necrosante
conduta: deixa quieto, observa, só trata se complicar
tto das complicações
1) antibiótico quando
uso carbapenêmico
quando existe necrose infectada: gás na TC da cobrinha
quando o paciente piora (suspeito de infecção na necrose) mas n vejo na TC: faço o diagnóstico invasivo com punção + cultura
2) indicações de necrosectomia
necrose sintomática: febre baixa, anorexia, SIRS
necrose infectada
como faço ?
drenagem endoscópica: melhor para encapsulada
percutânea via TC: ponte para cirurgia ou terapêutica única
cirúrgica: PADRÃO OURO ou as anteriores não resolveram
esperar 3 a 4 sem pós início do quadro ( um lêlê na inflamação aguda ali hehehheh)
3) pseudocisto
intervir se e somente se
compressão de estruturas
rotura (ascite)
hemorragia por pseudoaneurisma
por terapia endoscópica
pancreatite crônica
anatomopatologia
calcificação do parênquima pancreático
etiologia
ÁLCOOL +++
clínica
tríade clássica
calcificação pancreática
esteatorreia
diabetes - significa pâncreas em final de carreira
outros achados
dor abd
emagrecimento - medo de comer e diminuição da absorção
diagnóstico
lab com elastase fecal < 200
imagem
1º US por EDA - melhor para fase inicial
2º TC
3º CPRE: quando há contraindicação a tc ou rnm
se tenho indicação de cirurgia é OBRIGATÓRIO realizar antes - determina o tipo de cirurgia
tto clínico
cessar tabagismo e etilismo
refeições pequenas, pobres em gordura
analgesia escalonada
dose fixa máxima de analgésico e vai acrescentando
AINE --> amitriptilina ---> OPIOIDE
enzimas pancreáticas + "prazol" (aumenta absorção)
insulina
tto cirúrgico
quando ?
DOR CLINICAMENTE INTRATÁVEL
fazer CPRE antes !!!
quais cirurgias ?
doença de grande ducto
CPRE mostrando dilatação do ducto principal > 7mm
PANCREATOJEJUNOSTOMIA LÁTERO-LATERAL EM Y DE ROUX (Puestow - partington - rochelle)
doença de pequenos ductos
depende da localização da calcificação
se cabeça
whipple modificada
retira duodeno, vias biliares e cabeça do pâncreas
anastomosa ducto hepático comum + coto intestinal + pâncreas
se corpo/cauda
pancreatectomia subtotal distal - CHILD
complicações
trombose de veia esplênica
provoca hipertensão portal SEGMENTAR
clínica
câncer de pâncreas
anatomopatologia
ADENOCARCINOMA DE CABEÇA DE PâNCREAS +++ ductal
Epidemiologia
Idoso ++
negro +++
fatores de risco
tabagismo +++
obesidade
clínica
icterícea colestática verdínica
sinal de courvoisier terrie - veícula palpável e indolor no pacte ictérico
perda ponderal
dor abd
linfonodo supraclavicular a esquerda (virchow)
marcador tumoral CA 19-9
imagem
USG endoscópico - maravilhoso para diagnóstico (permite biópsia com margem de segurança)
TC de abd - maravilhosa para estadiamento
biópsia
percutânea - para pessoas com tumores irressecáveis (deixa implante ao longo do trajeto de retirada da agulha)
transduodenal
USG endoscópico mto bom pra ajudar a fazer a biópsia
estadiamento
tumores irresecáveis
metástase
contato > 180º com a artéria mesentérica superior ou artérias celiácas
ascite fala a favor de metástase peritoneal
tto
curativo
20% dos casos
indicado para T3 < // N // M0
tumor em cabeça
duodenopancreatectomia (Whipple)
tumor em carpo/ cauda
pancreatectomia subtotal distal (Child)
linfadenectomia
estendida não parece melhorar a sobrevida
qt NEOADJUVANTE
não faço só em tumores < 2cm e imagem sem acometimento linfonodal e sem metástase
QT adjuvante
sempre faço
paliativo
80% dos casos
faço em T4 / N / M1
Aliviar as duas complicações
obstrução duodenal por compressão do duodeno
icterícea por compressão do colédoco
SEM condição cirúrgica
STENTS em colédoco e/ou duodeno
COM condição cirúrgica
para aliviar icterícea: COLEDOCOJEJUNOSTOMIA